Analysis of Drug Medical Insurance Access Pricing Based on the Perspective of Binary Equilibrium

Objective To study the influencing factors in the process of national medical insurance negotiation and drug pricing from the dualistic equilibrium perspective,and to provide reference for the harmonious management of drug pricing in China.Methods Through the literature analysis and policy review,the pricing subject,pricing basis and price control system in the pricing process of medical-accessed medicines were analyzed from the perspective of binary equilibrium and harmonious management.Results and Conclusion It is found that four balances in the drug pricing process,two balances in pricing basis and three balances in price control system need to be considered,respectively.Drug pricing is the key content of national medical insurance access,which is also the hotspot of the policy in the pharmaceutical fields in recent years.Drug pricing not only reflects the value of drugs,but also reflects a lot of top-level designs of binary equilibriums in medical insurance policy.While the rational design of drug pricing requires the joint efforts of the government,pharmaceutical companies and relevant experts to comprehensively consider many equilibriums,so as to improve the relevant systems.

Inspiration of Foreign Innovative Drug Pricing Methods and Medical Insurance Payment Standards to China

Objective To study the innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards in foreign countries and to provide reference for China’s government.Methods The official websites were searched for information and related literature,and literature review was used.Results and Conclusion In foreign countries,the clinical value of innovative drugs and their impact on medical insurance funds were comprehensively evaluated based on factors such as quality-adjusted life years,clinical benefit,and improvement of clinical benefit.Then,the evaluation results were taken as an important basis for whether innovative drugs were admitted to the medical insurance catalog and establishing medical insurance payment standards.By using international experience for reference,innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards for China’s national conditions can be improved by establishing a basic database of clinical value and drug economic evaluation of innovative drugs,as well as innovative drug payment models based on decision thresholds.

Research on Reimbursement Management of Innovative Drugs Abroad and Its Enlightenment to China

Objective To analyze the reimbursement policies of innovative drugs in some developed countries,and to provide reference for future reimbursement management in China.Methods Literature research method was used to study the policies related to the reimbursement management of innovative drugs in Germany,France and Japan,and their successful experience was summarized.Results and Conclusion China should establish an open and transparent value evaluation standard to improve the medical insurance reimbursement management of innovative drugs.Besides,the value of innovative drugs should be taken as an important basis for reimbursement decisions,and an independent third-party value evaluation agency must be established.

Should Medical Insurance Cover Stop-Smoking Drugs?

At a seminar discussing ways to prevent chronic disease held in Shanghai on March 31, 2012, Chen Zhu, Minister of Health, revealed that the ministry was planning to include expenditures on counseling to stop smoking into the basic medical insurance system provided by the govern- ment, and would pay for drugs that help reduce dependence on tobacco.

Foreign Experience and Enlightenment of Reimbursement Management of Multi-indication Drugs

Objective To provide reference for China’s medical insurance reimbursement plan of multi-indication drugs.Methods By referring to relevant foreign literature,the implementation process and conditions of different reimbursement management modes of multi-indication drugs were analyzed to provide suggestions for reimbursement of multi-indication drugs in China.Results and Conclusion It is suggested to further explore the suitable conditions and select the corresponding mode in China.Payment standards should be set according to value pricing and budget impact analysis.Besides,data collection and analysis mechanism must be improved.Lastly,reward and punishment mechanism can be adopted to improve management efficiency.

国家医保谈判药品在我院遴选评价的转化应用探索

目的:积极推进国家医保谈判药品的常态化落地,提升国家医保谈判药品的供应保障水平及透明化程度,促进药品回归临床价值。方法:依据2022年5月河北省卫生健康委员会组织制定下发的《河北省三级公立医疗机构用药(化学药品)目录遴选评价表(试行)》中的评价体系,针对拟遴选入院的61个国家医保谈判药品,从有效性、药学特性、安全性、经济性、其他属性5个维度进行综合评价。结果:47个国家医保谈判西药中,29个药品前3项评分≥50分;34个药品前4项评分≥60分;39个药品总分≥60分;24个药品前3项评分≥50分、前4项评分≥60分、总分≥70分;7个药品前3项评分<50分、前4项评分<60分、总分<70分。14个国家医保谈判中药中,同时满足前3项评分≥50分、前4项评分≥60分、总分≥70分的药品数量与同时满足前3项评分<50分、前4项评分<60分、总分<70分的药品数量均为6个。结论:本研究运用量化评价体系对国家医保谈判药品的有效性、药学特性、安全性、经济性等指标进行全方位评价,赋予量化分值,构建满足医疗机构需求的国家医保谈判药品综合评价数据库,通过综合分数来提取出“优”的国家医保谈判药品,过程快速、科学、公正、透明。

中外创新药物医保支付的比较研究

按疾病诊断相关分组(DRG)付费是当前我国医保支付改革的重要研究方向,但在一定程度上限制了创新药物的临床推广使用。许多国家已对创新药物的额外支付进行了深入研究。该文以美国、法国、德国为例,分析总结DRG付费体系下创新药物额外支付的国际经验,并结合我国创新药物医保支付现状及DRG付费对创新药物发展的影响,提出了明确的纳入标准、选择合适支付模式、建立动态调整机制、完善支付方式等政策建议,以期在全面推进DRG付费改革中,为进一步建立和完善我国创新药物医保支付机制提供参考。

2019~2022版《医保药品目录》抗菌药物品种对比分析

目的对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《医保药品目录》)抗菌药物品规设置变化进行对比分析,以期更好地贯彻执行医保政策,促进临床合理应用。方法整理汇总2019~2022版《医保药品目录》中全身用抗菌药物,采用描述性分析方法,对比分析不同版本之间的差异。结果抗菌药物品规数及协议期谈判品种逐年增加;四版抗菌药物剂型以注射剂型、口服常释剂型为主(两者之和在79.14%~80.65%);限定支付条件药品2019版、2020版50种,在2021版增至54种,2022版锐减至44种;儿童抗菌药物专用药占比在3.76%~5.35%;《医保药品目录》涉及国家重点监控药物抗菌药物6个品种,9个品规。结论抗菌药物可及性和用药公平性得到进一步提升;需扩大《医保药品目录》抗菌药物限定支付条件,达到与说明书、临床诊疗指南一致;加大对儿童抗菌药物专用药的关注;加强涉及国家重点监控抗菌药物医保目录品种的管理。

我国医疗保险国谈药品单独支付政策省际比较研究

目的:对国家医疗保险谈判药品单独支付省级政策文本进行分析,总结关键措施及特点,为各省制定和优化单独支付政策提供借鉴。方法:检索各省、自治区、直辖市医疗保障局网站,收集有关单独支付的政策文件,对检索到的政策文本进行总结与分析。结果:各省份单独支付政策在目录发布、目录遴选方式、药品管理方式、政策待遇水平和政策衔接等方面存在差异。结论:单独支付政策是“三医”协同发展的重要推手。各省要平衡好单独支付目录各种政策要素,处理好医保基金控制和患者获得感以及理清单独支付政策与支持创新药发展的关系,减少“三医”协同障碍。

我国医保谈判药品“双通道”管理政策执行困境及推进策略

目的为我国医保谈判药品“双通道”管理政策的顺利实施落地提供参考。方法基于史密斯政策执行过程模型,从实施细则与监管体系、药品遴选、药品配备和质量控制、医保基金运行状况和信息化能力4个方面对医保谈判药品“双通道”政策的执行困境进行分析,并提出相应推进策略。结果与结论我国医保谈判药品“双通道”政策可能存在政策实施细则和全流程监管体系不够明确,部分医保谈判药品纳入“双通道”管理的适宜性和可操作性有待斟酌,药品配备和质量控制方面存在难点,各地医保基金管理和运行状况存在差异以及信息化能力不足等执行困境。对此,本研究认为可通过完善“双通道”政策实施细则、提高“双通道”药品目录合理性、建立“双通道”药店动态退出机制、推行专业化配送服务、完善电子处方流转平台等措施来推动“双通道”政策的实施落地。

2018—2022年天津市第二人民医院国家医保谈判药品使用情况分析

目的 了解天津市第二人民医院国家医保谈判药品(以下简称“谈判药品”)使用情况,为优化与调整医院药品目录提供参考。方法 回顾性分析该院2018年1月1日—2022年12月31日谈判药品的使用情况,比较谈判药品谈判前后药品单价、销售数量及销售金额、用药频度(DDDs)、日均费用(DDC)等变化情况。结果 2018—2022年医院使用的谈判药品品种从原来的5种增加至24种,分析比较的13个药品中有11个药品经谈判后单价降低,7个药品经谈判后纳入医保及医保门诊特定病支付目录。DDC平均降幅36.43%,DDDs平均增幅1 770.31%,该项政策施行提高了患者用药的可及性,销售数量显著增加。结论 通过降低药品单价、纳入医保支付范围等方式实现谈判药品销售数量显著增加。谈判药品经济性提高,有效减轻患者负担,促进医院用药合理化,提高药品可及性和效率。

我国医保谈判药品落地问题的多重制度逻辑分析与政策建议

目的厘清国家医保谈判药品(简称“国谈药”)落地难的制度逻辑,促进国谈药在医疗机构落地使用。方法基于医疗机构所处的复杂制度环境,以多重制度逻辑理论构建医疗机构行为选择的分析框架,阐明国谈药落地过程中多重逻辑的互动与冲突,揭示国谈药落地难的机制,并提出应对措施。结果与结论国谈药落地存在国家逻辑、市场逻辑、社会逻辑及专业逻辑四者间不同程度的矛盾与耦合。在多重逻辑博弈中,市场逻辑与专业逻辑倾向规避风险、国家逻辑的“压力型体制”失效、社会逻辑的作用不具有强制性,共同造成了当前医疗机构以完成绩效考核为目标而配备使用国谈药的行动力不足的局面。建议各级政府部门及医疗机构应以政策松绑解除国谈药落地的隐形限制、以激励约束形成医疗机构压力与动力、以绿色采购通道及时回应临床需求、以社会力量构建多方参与国谈药落地监督等,从而改善国谈药的落地效果。

2023年版WHO基本药物示范目录特点分析及启示

对2023年版世界卫生组织的基本药物示范目录(第23版)与儿童基本药物示范目录(第9版)进行分析,首先梳理目录调整的工作流程与递交申请所需的材料;接着归纳新版目录的调整依据和特点,目录内的药物数量创历史新高、广泛纳入创新药、审慎遴选儿童药、重视临床获益证据与公共卫生可负担性。建议参考WHO经验,结合国情尽快对我国基本药物目录进行更新,注意基药目录与医保目录的区别与联系,做好目录衔接,满足基本用药需求,确保药品可及性,优化卫生资源配置。

285例新型抗肿瘤药物不良反应分析

目的 研究新型抗肿瘤药物的药品不良反应(ADR)的发生规律及特点,为临床安全用药提供参考。方法 对某三甲综合医院2018年1月1日至2023年3月31日新型抗肿瘤药物致ADR共285例,对患者性别、年龄、超说明书用药、ADR累及系统-器官和临床表现、ADR分级与转归、关联性评价等进行回顾性统计分析。结果 285例ADR男性155例(54.39%),女性130例(45.61%),平均年龄(54.98±13.175)岁;临床表现426例次,累及系统-器官12个,最常见的为消化系统(44.13%)、血液及造血系统(19.01%);严重ADR 51例,新的ADR 6例。涉及新型抗肿瘤药物33种,其中国家医保谈判药物28种,共266例次,大分子单体克隆药物特别是免疫检查点抑制剂的ADR较多,ADR例数最多的是卡瑞利珠单抗(66例)。涉及超说明书用药118例,超说明书用药的ADR发生率为63.10%。结论 新型抗肿瘤药物相关的ADR可发生于各个年龄,累及多个器官-系统,严重ADR较多,新的ADR较少,超说明书用药相关ADR较多;建议通过多学科联合会诊(MDT)、超说明书备案等措施严格管理超说明书用药,加强用药教育和药学监护,提高用药的安全性和有效性。

创新药价格形成与医保准入的影响因素分析

在创新药新上市即将面临医保国谈的背景下,哪些因素可能影响创新药的价格形成和医保准入,成为决策者和社会各界广泛关注的问题。本研究从创新药价格形成的经济学原理、医保谈判的中国实践、医保准入的不同模式、现有研究的主要发现四个方面进行分析。研究发现,从微观上,价值和成本是创新药价格的上下限,临床价值是最重要的价值维度,需要持续评估。从宏观上,国家经济发展水平对支付方和供给侧都会带来复杂和深远的影响。医保基于“战略购买”思路,需要遴选“性价比”更高的药品,药物经济学评价是必要的工具之一,其有助于降低决策风险,促进“有效市场”和“有为政府”更好发挥作用。

基于CiteSpace的我国医疗保险药品目录研究现状及趋势分析

目的全面探究医疗保险(医保)药品目录的中文文献情况,梳理医保药品目录研究脉络,总结及探讨未来有关研究发展的趋势。方法在中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库检索2003-2023年我国医保药品目录相关的研究性文献数据,运用CiteSpace 6.2.R4绘制可视图谱,结合相关重要政策发布时间进行文本分析。结果纳入文献共413篇,发文作者群体之间相对独立,该领域暂未形成较大的学术共同体;医保药品目录调整、医保基金使用、医保药品专家谈判等话题是热点主题。结论目前该领域发文数量总体呈增长趋势,应加强该领域合作性研究、多元化研究及实证研究。关注热点、提升论文数量和质量是发展该领域文献的关键。

国家医保谈判药品“双通道”管理实施现状与政策分析

目的:对最新版国家医保谈判药品“双通道”管理省级政策进行文本梳理和分析,对比各省份政策差异与创新举措,为完善“双通道”管理模式提供参考性建议。方法:检索2021年5月10日—2024年4月10日各省医疗保障局和卫生健康委等官方网站“双通道”管理相关政策文件,采用内容分析法对文本资料进行提取和统计分析。结果:各省“双通道”管理政策在药品准入、医药机构遴选、待遇保障、用药管理和限制性政策调整等方面共性与差异性共存。结论:“双通道”政策设计应因地制宜,建议细化药品目录准入标准,规范设置医药机构准入门槛,科学确定医保待遇水平,制定差异化的用药认定管理方式,进一步削弱政策限制性因素。

瑞士创新药医保准入及定价政策的分析与启示

目的:满足人民群众优医优药的需求,为我国创新药医保准入与定价程序优化提供参考。方法:从决策机构、决策流程、决策标准三个维度系统梳理瑞士的创新药准入与定价政策,对标我国当前的政策现状,分析存在的问题与不足。结果:瑞士通过以“WWZ”为核心的卫生技术评估程序严格审查申请准入的药品,在定价方面也综合了内部和外部参考价格保证价格的合理性,并且为鼓励创新,创新药还可获得高于对照药品的“创新溢价”。结论:完善药品卫生技术评估制度,结合评估结果给予不同创新程度的药品差异化的价格或者报销水平,同时更加注重与多方利益相关者的沟通,促进其参与到相关的决策之中,保证评审工作的公开透明。

2022版国家医保药品目录分类代码和限定支付条件分析

目的解析《2022版国家医保药品目录》代码分类原则及限定支付条件情况,利于从业人员及时了解医保药品代码分类规则、限定支付的新规及新旧医保目录的差异。方法分析医保药品分类代码、品种数、药品限定支付条件等方面的基本情况,对比《2021版国家医保药品目录》分析变化。结果《2022版国家医保药品目录》中医保编码有一定规则目录中药品限定支付条件共计670条,其中单条件限定支付药品有314种,多条件356条。与《2021版国家医保药品目录》对比,《2022版国家医保药品目录》中限定支付条件变化较多,取消限定支付条件124条,修改内容43条。结论国家医保药品编码前6位采用国家医保药品目录的药品分类码,方便管理与使用。《2022版国家医保药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,限定支付条件管理更为规范,逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围。限定支付条件在实际执行过程中存在一定的疑问,建议在统筹考虑基金的永续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,加快调整和完善限定支付相关政策,考虑将更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。加强药师在医保药品使用过程中合理用药主体作用。利用信息化与大数据手段增强医保监管效能。

多维度下的国家医保谈判药品配备分析

目的:从药品配备角度分析国家医保谈判药品落地情况,探究落地过程中存在的问题并提出对策建议。方法:收集国家医保服务平台公示的协议期内388种谈判药品在全国的配备数据,从不同地区、机构类型、疾病领域、药品剂型、谈判批次等角度分析国谈药品在定点医药机构的配备品种数、配备率以及可获得率等指标。结果:超50%的被研究药品覆盖了全国30个及以上省份和50%以上的地市级城市,江苏和浙江的国谈药品配备情况较好,西藏、新疆和青海的国谈药品配备情况较差。平均每个省和地市级城市分别配备了330种和209种国谈药品,药品配备率分别为85.0%和53.8%。三线及以下城市的药品平均配备率(49.4%)低于一线城市(87.3%),非省会城市(51.5%)低于省会城市(80.3%)。口服剂型药品、慢性病用药和罕见病用药平均覆盖的零售药店数量高于医疗机构的数量。国谈药品在全国三级医院的平均可获得率非常低,仅为10.2%,肿瘤用药、注射剂型药品以及2018年首谈药品在三级医院的可获得率高于其他类型国谈药。罕见病用药在三级医院和罕见病协作网医院的平均可获得率较低,分别为3.2%和12.8%。结论:国谈药品在全国的落地情况存在品种、病种和地区等维度差异,本文将从零售药店供应、医疗机构临床使用以及企业推广等角度进行具体讨论,并提出对策建议,以期不断优化国谈药品的供应保障。