复杂工业系统中人因失误根本原因分析

在现代大规模复杂人 -机 -环境系统中 ,人因失误诱发的故障或事件呈上升趋势。人因事件的根本原因分析 ,对于防范复杂系统中事故的发生是非常必要的。人因事件根本原因的分析包括 :需要分析的人因事件的确定 ;对事实进行调查 ,分析调查结果 ;确定根本原因 ;制定纠正措施 ;完成最终报告。人因事件的分析最终需要找出失效屏障并提出修补的方法 ,笔者采用事件与原因因子分析技术来进行分析。在分析过程中 ,需要绘出事件和原因因子图 (E&CF图 ) ,而E&CF图可以显示出从开始到结束全过程中事件发生的正确次序 ,通常包括失效屏障 ,预先存在的条件、次级事件、不恰当的动作和形成事件的原因因子。形成人因事件的原因因子在复杂工业系统中 ,可以分成 12个部分。笔者给出了核电厂蒸汽发生器 (SG)主给水阀门泄漏的人因事件的分析实例 ,确认了该实例中失效的屏障和事件的根本原因并提出了纠正措施。

复杂工业系统中人因失误根本原因分析

人因失误是复杂工业系统失效和事故的最重要的原因之一.本文阐述了复杂工业系统中人因事件根本原因分析的基本程序和分析技术以及如何使用E＆CF图来确定根本原因,介绍了如何在根本原因分析基础之上进行失效屏障分析,制定纠正措施.文章以核电厂SG主给水调节阀泄漏人因事件为例进行了说明.

关于产品加工缺陷分析方法

应用根本原因分析方法对冷加工过程中产生的缺陷进行分析,可以避免缺陷重复发生,提高核电产品加工质量。