基于人工智能的病历质控闭环系统应用与思考

目的为实现对电子病历全流程的全面质量控制,大型综合医院推出了基于人工智能的病历质控闭环系统。方法通过建立病历质控规则数据库,结合人工智能技术和闭环管理模式,形成智能化病历质控闭环系统。该系统包括事前提醒、事中实时监控与预警、事后反馈与改进以及多维度统计分析等。结果实现了病历质量控制全样本覆盖,与病历相关的质量指标稳步提升。结论人工智能病历质控闭环系统的应用显著提升了电子病历的质量和病案室的工作效率,提高了医院的精细化管理水平。

某三甲综合医院3316份住院病案首页主要诊断编码质量分析

目的分析厦门市某三甲综合医院2023年1—12月住院病案首页主要诊断编码质量,分析编码错误原因,提出有效的改进建议,以期提高医院住院病案首页主要诊断编码质量。方法采用分层抽样选取厦门市某三甲综合医院2023年1—12月住院病案3316份,由科室9名编码员对抽取的病案首页进行交叉互查,登记编码错误类型,分析编码错误原因。结果主要诊断编码错误353份,主诊编码错误率为10.65%。对错误类型归类:未认真分析病历资料占比48.44%,未掌握主要诊断编码原则占比27.48%,临床知识不足占比14.16%,系统获取错误占比9.92%。结论注重病案编码专业人才队伍的建设,培养编码员的工作能力,推进病案管理系统改进和优化,有利于持续优化病案首页主要诊断编码质量。

以病案质控管理为目标的住院病历无纸化归档体系建设实践

目的:借助信息化手段提升病案质量和管理效率,实现住院病历归档的全生命周期智慧化管理。方法:以问题为导向,对某院病历归档管理流程进行深入调研与需求分析,通过建立无纸化归档闭环管理机制、文书完整性卡控机制、病案修改审核管理机制、可靠电子签名架构,构建以临床业务系统、归档系统、电子签名系统为一体的住院病历无纸化归档全流程闭环管理体系。结果:已实现24项医技报告、12种医护文书的无纸化归档,覆盖住院归档病历范围的90.00%以上,病历无纸化自动归档率96.13%,病历归档完整率达100.00%,杜绝了纸质病历缺张少页的安全隐患。结论:住院病历无纸化归档体系的建设,有效提升现代医院病案质控管理水平,进一步助力公立医院高质量发展。

过程管理方法和根本原因分析法对规范病历书写及加强医疗质量管理的影响研究

目的探究过程管理方法和根本原因分析法在规范病历书写及加强医疗质量管理中的应用效果。方法选取2022年10月—2023年10月平度市人民医院188名医务人员为研究对象,按照不同的病历书写管理方法将其分为对照组和研究组,每组94名,分别对应实施常规书写法管理、过程管理方法和根本原因分析法,于每组抽取94份病历。比较两组的病历书写合格率及总缺陷率、病历书写及医疗质量管理评分、管理满意度。结果研究组病历的合格率(97.87%)优于对照组,总缺陷率(4.26%)低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=4.799、6.505,P均<0.05)。研究组医务人员的病历书写评分、医疗质量管理评分、管理满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论过程管理方法和根本原因分析法的实施,可以优化病历书写情况,提高医务人员的病历书写和医疗质量管理水平,提高医务人员对管理模式的满意度。

鱼骨图与柏拉图及PDCA循环分析法在病案管理中的应用

目的探讨鱼骨图与柏拉图及PDCA循环分析法在病案管理中的应用。方法2019年1月至2023年12月,抽取济南市第二人民医院病历单4000例,其按照时间顺序分为对照组(2000例,常规管理)和研究组(2000例,鱼骨图与柏拉图及PDCA循环分析法管理)。比较两组病案分级、病案整理时间、病案质量缺陷、病案管理情况。结果与对照组的病案甲级率[89.45%(1789/2000)]比较,研究组的[97.70%(1954/2000)]更高,差异有统计学意义(P<0.05),与对照组的病案乙级率[9.70%(194/2000)])、丙级率[0.00%(0/2000)],研究组的[2.30%(46/2000)]、[0.00%(0/2000)]更低,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,研究组的护理文书、其他病案资料整理时间更短,差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组的医嘱不吻合率[1.45%(29/2000)]、用药指征不完整率[1.65%(33/2000)]、手术交接不清晰率[1.40%(28/2000)]、知情同意书存在缺漏率[1.15%(23/2000)]、检查单不完整率[1.55%(31/2000)]、特殊检查没有及时记录率[1.10%(22/2000)]、鉴别诊断不足率[1.05%(21/2000)]、病案总缺陷率[9.35%(187/2000)]比较,研究组的0.40%(8/2000)、0.45%(9/2000)、0.40%(8/2000)、0.25%(5/2000)、0.35%(7/2000)、0.15%(3/2000)、0.15%(3/2000)、2.15%(43/2000)更低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。与对照组的首页合格率[91.55%(1831/2000)]、归档正确率[92.60%(1852/2000)]、编码正确率[92.05%(1841/2000)]比较,研究组的97.75%(1955/2000)、98.05%(1961/2000)、98.15%(1963/2000)更高,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论鱼骨图与柏拉图及PDCA循环分析法应用在病案管理中,可提高病案质量,缩短病案整理时间,降低病案缺陷率。

北京市麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统建设现状分析

目的探究北京市麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统的建设现状。方法选取2021年1~12月北京市辖区内109家二级及以上医院上报的质控数据进行分析,对麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统相关的质控指标实行动态管理,探讨其在临床麻醉及质控管理中的应用现状。结果截至2021年12月,64家医院(58.7%)启用麻醉科电子记录系统,63家(57.8%)医院启用电子化麻醉记录单,45家(41.3%)医院启用电子化术前访视记录单,49家(45.0%)医院启用电子化术后随访记录单,32家(29.4%)医院启用电子化麻醉恢复室记录单,23家(21.1%)医院配备智能药柜,68家(62.4%)医院配备彩色药品标签。朝阳区、海淀区、东城区、西城区麻醉科电子病历信息化医院数量较多,顺义区、门头沟区、通州区、平谷区上报的医院中只有1~2家医院启用麻醉信息管理系统,麻醉科电子病历信息化程度较低,怀柔区、密云区上报的医院中尚未启用麻醉信息管理系统。结论北京市部分区域麻醉电子病历信息化及药品管理智能化仍偏低、麻醉信息化建设滞后,需进一步加强麻醉质控管理标准化和医疗服务同质化建设。

探讨按病种分值付费背景下全面质量管理在住院病案首页质量改进中的应用效果分析

目的探讨按病种分值付费(DIP)背景下全面质量管理在住院病案首页质量改进中的应用效果。方法选取2021—2022年福建省龙岩市第一医院在DIP背景下住院病案首页全面质量管理前后的住院病案各1346份作为研究对象,比较DIP背景下全面质量管理实施前后住院病案首页患者费用信息、诊疗信息、住院过程信息、基本信息缺陷的发生率及主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作填写及编码的合格率。结果DIP背景下全面质量管理后,病案首页费用信息、诊疗信息、住院过程信息及基本信息缺陷的发生率低于全面质量管理前,病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作填写及编码的合格率高于全面质量管理前,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在DIP背景下住院病案首页质量改进中应用全面质量管理,可有效降低患者病案首页信息缺陷的发生率,提高病案首页疾病诊断、手术操作填写及编码的合格率,值得临床推广应用。

电子病历在被借阅与复印病案管理中的运用及归档质控影响分析

目的探讨电子病历在妇幼保健院被借阅与复印病案管理中的运用及归档质控影响分析。方法选取2020年7月—2022年8月福州市妇幼保健院病案室病历680份作为研究对象,将2020年7月—2021年7月实施传统手写病历340份纳入对照组,将2021年8月—2022年8月(2021年10月执行新系统)实施电子病历340份纳入观察组。对比不同组别的病历质量评分、病历书写缺陷率、护理人员对病历使用的便捷率。结果观察组的病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、治疗、辅助检查、基本要求及医嘱单及总分分别为(2.70±0.46)分、(23.24±1.35)分、(32.45±2.88)分、(4.50±0.60)分、(5.20±0.50)分、(5.50±0.50)分、(8.85±1.21)分、(82.44±5.46)分;对照组分别为(2.00±0.01)分、(20.81±1.13)分、(29.54±1.84)分、(3.64±0.66)分、(3.90±0.30)分、(4.00±0.45)分、(7.76±1.25)分、(71.66±4.56)分,2组比较,观察组更高(P<0.05)。观察组的基础护理漏写、不能体现专科情况、护理记录不及时、病情评估与描述不准确、生命体征与体温单不符、与医师记录不一致等缺陷率分别为3.24%、4.12%、2.94%、2.35%、2.65%、2.06%,对照组分别为6.76%、9.41%、6.47%、5.59%、6.18%、5.00%;2组比较,观察组更低(P<0.05)。观察组的病历借阅时间(2.51±0.85)min、病案复印时间(5.24±1.89)min、首页录入时间(3.33±0.89)min,均短于对照组(6.41±1.54)min、(9.42±2.47)min、(6.66±1.63)min(P<0.05)。结论电子病历在妇幼保健院被借阅与复印病案管理中有利于提高病历质量和降低病历书写缺陷率,以及提高护理人员对病历使用的便捷。

基于PDCA循环理论的质控管理模式在病案质量管理中的应用

目的探讨计划-实施-检查-处理(plan-do-check-act,PDCA)循环理论的质控管理模式在病案质量管理中的应用效果。方法随机选取2023年1—4月广东省农垦中心医院收治的200例采用常规管理模式进行病案质量管理的患者为对照组,再随机选取2023年5—8月广东省农垦中心医院收治的200例采用PDCA循环理论的质控管理模式的患者为观察组。比较2组患者病案的首页质量、病案管理质量评分及病案管理出现的差错情况。结果观察组优秀病案高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组医师查房记录、恶性肿瘤放化疗治疗表、出院记录评分分别为(23.51±2.76)分、(24.21±2.74)分、(24.54±5.81)分,均高于对照组的(21.10±2.63)分、(19.48±2.63)分、(20.63±2.65)分,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组差错情况总发生率为8.50%,低于对照组的19.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在病案质量管理中应用PDCA循环理论的质控管理模式能够有效提升病案质量,同时降低管理中存在的失误情况,避免发生风险,让管理过程更加严谨。

AI病历内涵质控系统的建设与应用

目的 通过实时监测院内医疗行为,实现对病历内涵质量的全过程、系统化和智能化管理,提升病案质量管理工作的科学化、精细化水平。方法 通过整合医院内多个业务系统中的多源异构数据,运用自然语言处理、机器学习等人工智能技术对文本数据进行结构化处理,并建立完善的质控规则体系和病历质量评分体系,对医疗行为进行实时监测和评估,全面追踪病历内涵质量。结果 实现了病历内涵质控的闭环管理,健全了“事前提醒、事中监管、事后质控”的质控管理体系,有效提升了病历内涵质量。结论 AI病历内涵质控系统的建设,实现了从数据到管理再到临床的闭环,为医院临床业务的高质量发展提供了数据支撑和保障。

DRG支付背景下病案首页质量预审核管理的研究

目的通过探讨预审核管理在病案首页质量管理中的作用,研究提升病案首页质量、助力DRG支付的可行之策。方法分析苏州市某三甲医院在提高病案首页质量中的新举措,并分析其2023年出院的2644份病历质量。结果为了顺利开展DRG支付工作,苏州市某三甲医院创新性地建立了病案首页质量预审核管理机制,在一定程度上提升了病案首页质量,但仍存在病案首页填写不规范、病历数据不一致和病历文书完成不及时的问题。结论医院在贯彻落实病案首页质量预审核管理的同时,应采用凝聚共识,重视病案首页质量管理工作;规范填写,确保病案首页数据精确完整;沟通协作,提升医院DRG工作软硬实力;完善考核,优化病案首页管理激励机制的方式,提高病案首页质量,助力DRG支付。

人工智能在门诊病历质量管理中的应用探索

目的探索人工智能技术在门诊病历质量管理工作中的应用效果。方法应用人工智能领域的自然语言处理技术,建立门诊病历人工智能质量管理平台,采用人工智能系统质评与质评员抽检质评相结合的模式评价病历质量。结果实现了门诊病历系统质评全覆盖、单份病历质评员质评用时缩短,病历质管工作效率提升以及门诊病历质量改善。结论应用人工智能管理平台可以提高病历质量管理效率,改善管理效果。

医院病案管理中精细化质量控制对病案首页质量合格率的影响

目的探究医院病案管理中精细化质量控制对病案首页质量合格率的影响。方法从2022年1—9月到四平市中心人民医院就诊患者病案资料中选取198份纳入对照组(常规质量控制)、从2022年10月—2023年6月到院就诊患者病案资料中选取202份纳入观察组(精细化质量控制),所有病案资料均由同一组工作人员管理,观察并比较两组病案管理情况、病案管理人员满意度。结果对比两组病案管理情况,观察组病案首页质量合格率更高,病案缺页缺项率更低,差异有统计学意义(P均<0.05);对比病案管理人员各项满意度,观察组更高,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论精细化质量控制在医院病案管理中,可提升病案首页质量合格率,降低病案缺页缺项发生率,病案管理人员满意度更高。

大数据环境下医院病案信息管理分析

目的:探讨采用大数据环境下的医院病案信息管理模式对提升病案信息管理质量和水平的作用。方法:对比采用大数据环境下医院病案信息管理模式前后患者出院病案缺陷情况、甲级率以及医患矛盾发生率、医疗纠纷发生率。结果:2021年出院病案缺陷率明显低于2020年,差异有统计学意义(χ^(2)=243.028,P<0.05);2020年及2021年出院病案甲级率比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.125,P>0.05);2021年医患矛盾发生率高于2020年,差异有统计学意义(χ^(2)=102.643,P<0.05);2020年及2021年医疗纠纷发生率比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.129,P>0.05)。结论:采用大数据环境下医院病案信息管理模式能够使病案信息管理质量和水平得到显著提高,可和谐医患关系,有利于推动医院可持续发展。

改进麻醉信息管理系统提高麻醉文书质量

为探讨改进麻醉信息管理系统(AIM S)对提高麻醉文书质量的作用,该文通过对AIM S的4大体系细节功能的改进,随机抽取改进前和改进后的麻醉文书各6000份,对麻醉文书的合格量、合格率、缺陷项、缺陷率进行数据的统计分析,并探讨AI M S细节功能的改进对麻醉文书的质量及麻醉医生文书工作时间的影响。结果证明,改进后的麻醉文书合格率较改进前升高34.9%,4大体系均有明显改善,9项缺陷率均显著下降(P<0.05);麻醉医生文书工作时间显著减少(P<0.05)。说明改进的AIMS明显提高麻醉文书的质量,显著降低了缺陷率;大大减少麻醉医生的工作时间,提高质控效率;麻醉信息系统细节功能的改进促进了麻醉质量管理更加的实时、完整且精确。

基于层次分析法的绩效考核配合无纸化电子病案管理系统对病案管理的影响

目的研究基于层次分析法的绩效考核配合无纸化电子病案管理系统应用于病案管理中对病案质量的影响。方法根据本院病案信息填写规范,于2023年1月—2024年1月抽取随机病案100例进行质量考核,观察基于层次分析法的绩效考核配合无纸化电子病案管理系统实施前后的病案管理情况,包括病案质量、病案缺陷情况、出院病案整理时间、各类人员满意度及病案管理情况。结果实施后病案质量评分均高于实施前(P<0.05);实施后鉴别诊断不足、特殊检查未及时记录、检查单不完整、知情同意书存在缺漏、特殊项目审批表存在缺漏、用药指征不完整、出院带药超量、医嘱及收费单不吻合及72小时不归档等病案缺陷情况发生率均低于实施前(P<0.05);实施后编码正确率、归档正确率、回收率及首页合格率均高于实施前(P<0.05);实施后护理文书及其他病案资料整理时间均低于实施前(P<0.05);实施后护士、医师、运送员以及患者满意度均高于实施前(P<0.05)。结论将基于层次分析法的绩效考核配合无纸化电子病案管理系统应用于病案管理中能够有效提高病案质量,降低病案缺陷情况,提高病案管理效能,缩短出院病案整理时间,并提升各类人员满意度,临床可考虑借鉴。

规范化病案管理对儿科病案质量的影响分析

目的分析应用规范化病案管理对儿科病案质量的影响。方法选取2021年1月—2023年1月东莞市康复医院病案室在职的10名工作人员为研究对象,并抽取儿科病案200份为观察主体。根据管理方式不同,2021年1月—2022年1月实施常规病案管理为常规组,2022年2月—2023年1月实施规范化病案管理为规范组,每组对应选取100份儿科病案,两组为同一批工作人员。比较两组病案管理质量评分(书写及时性、书写质量、病案规范、病案真实)、工作人员对于病案管理模式的满意度。结果规范组书写及时性为(94.87±3.44)分、书写质量为(94.68±3.58)分、病案规范为(94.38±3.85)分、病案真实为(95.82±3.55)分,均高于常规组的(86.49±3.48)分、(85.64±3.78)分、(85.44±3.79)分、(85.39±3.84)分,差异有统计学意义(P均<0.05)。规范组工作人员的总满意度高于常规组。结论医院管理工作中,针对儿科病案应用规范化病案管理,应用效果理想,可显著提升儿科病案质量,提高工作人员满意度。

网格化管理在住院病案首页数据质量控制中的应用

目的运用网格化管理单元模式,提升住院病案首页数据质量。方法组织10名编码员对实施网格化管理前后的住院病案首页的基本信息、诊疗信息、住院过程信息进行人工质控及结合系统校验规则。结果实施前728份住院病案首页中有808项缺陷,其中基本信息、诊疗信息、过程信息分别占40.84%、3.96%、55.20%。实施后796份住院病案首页中有282项缺陷,其中基本信息、诊疗信息、过程信息分别占39.00%、7.80%、53.19%。实施后总体缺陷率较实施前下降,差异具有统计学意义(χ^(2)=6.5535,P<0.05)。实施后住院病案首页缺陷内容中入院病情、身份证号填写不规范、切口愈合等级、编码错误或不符合编码较验规则项次均少于实施前,差异有统计学意义(P<0.05);身份证号的规范性实施后实现了清零,达到了明显的效果。结论网格化管理在提升住院病案首页数据质量方面缩短了传达及反馈时间,提高解决问题的效率,有利于住院病案首页数据质量的联动控制,从而使得住院病案首页的规范性、一致性、完整性、逻辑性四个方面得到提升。网格化管理也可以推广到医院的其他管理领域,为优化医院管理流程提供科学的管理模式。

基于微信平台的信息化病案管理在胃肠外科患者中的应用效果

目的:观察基于微信平台的信息化病案管理在胃肠外科患者中的应用效果。方法:选取2021年7月至2022年6月采用常规病案管理的270例胃肠外科患者的病案资料设为对照组,选取2022年7月至2023年6月采用基于微信平台的信息化病案管理的270例胃肠外科患者的病案资料设为观察组。比较两组病案归档错误率、病案调取时间、复印时间、管理人员病案管理掌握程度评分和管理满意度评分。结果:观察组病案错误率、病案丢失率、内容损坏率、内容缺失率、顺序错乱率等病案归档错误率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组病案调取时间和复印时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组病案信息学知识、病案管理学知识和信息化病案管理操作规范等管理人员病案管理掌握程度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组病案资料管理质量、病案资料调阅速度、病案资料复印时间等管理满意度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:基于微信平台的信息化病案管理应用于胃肠外科患者可降低病案归档错误率,缩短病案调取时间与复印时间,以及提高管理人员病案管理掌握程度评分和病案资料管理质量满意度评分的效果优于常规病案管理。

推进电子病历信息化提高病历内涵质量的研究

目的以2022年国家病案管理质量控制中心发布的《提升病历内涵质量专项行动计划》文件为指导,探索提高病历内涵质量的管理方式。方法:以三级甲等公立医院2022—2023年度病历为研究对象。随机抽取2022年度手术病历、肿瘤化疗/放疗病历和输血病历各500份,共2000份为实验组;2023年度手术病历、肿瘤化疗/放疗病历和输血病历各500份,共2000份为对照组。实验组通过优化医疗数据利用、创新与扩展结构化电子病历模板、深化病历内涵质量系统信息化以及强化院级病历质量反馈工具信息化等质量监管方法,对照组采用传统方法。结果与对照组相比,实验组手术病历组出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,不合理复制病历发生率明显降低;肿瘤化疗病历组入院记录24 h内完成率、出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高;肿瘤放疗病历组出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、恶性肿瘤放射治疗记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,不合理复制病历发生率明显降低;输血病历组CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论推进电子病历信息化可有效提升病历内涵质量。