两种手术方式治疗下段食管癌的临床研究

目的对治疗下段食管癌的两种不同手术方式进行比较和评价,为下段食管癌临床手术方式的选择提供依据。方法回顾分析235例下段食管癌手术病例,按手术方式将其分为左胸后外侧单切口组(单切口组)和右胸联合上腹正中双切口组(双切口组)。比较两组病例的手术时间、住院时间、胸腔引流管留置时间、淋巴结清扫数目、术后主要并发症的发生率及食管上切缘阳性率。结果两组在手术时间、淋巴结清扫数目、住院时间等方面比较差异有统计学意义(P<0.05),单切口组和双切口组相比在术后并发症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论两种手术方法比较有各自的优点和弊端,在临床上应该根据患者病情,合理选择手术方式。

肺癌手术淋巴结清扫范围的探讨

目的 通过总结肺癌的淋巴结转移规律，探讨肺癌手术胸腔淋巴结清扫的范围。方法 对1987年1月～2002年12月740例肺癌根治性肺叶或一侧肺切除术患者进行回顾性分析。本组手术按Naruke肺淋巴结分布图对纵隔和肺门淋巴结进行了广泛清扫，共清除胸腔淋巴结3492组。切除的病肺和淋巴结行病理切片检查，其中鳞癌416例，腺癌255例，大细胞肺癌22例，小细胞肺癌30例，其他类型17例。根据病理结果，对肿瘤部位、分型、大小、细胞分化程度等因素与淋巴结转移的关系进行分析。结果 740例中362例（48．9％）存在N1或（和）N2淋巴结转移，其中N2淋巴结转移共276例（37．3％）。本组手术清除纵隔淋巴结2401组，其中转移淋巴结（N2）524组，纵隔淋巴结转移度21.8％。相关分析结果表明，肺癌淋巴结转移与肿瘤部位、细胞类型、肿瘤T分级和细胞分化程度密切相关。结论 肺癌易发生淋巴结转移，且与多种因素有关，为达到根治目的，应提倡纵隔和肺门淋巴结系统清扫。

胸腹腔镜联合三野清扫食管癌根治术36例

目的：评价胸腹腔镜联合三野清扫食管癌根治术的手术方法、安全性、技术要点和疗效。方法收集采用胸腹腔镜联合三野清扫术治疗食管癌36例的临床资料，分析其手术时间、术后住院时间、淋巴结清扫总数、术后病理情况及手术并发症。结果本组无中转开胸病例，无手术死亡病例，平均手术时间263．3 min ，平均出血量＜50mL，平均淋巴结清扫36．5个，平均住院时间13．5d。术后并发肺部重症感染1例，声音嘶哑3例，无吻合口瘘发生，全组均顺利出院。随访2～15月，无瘤生存率100％。结论胸腹腔镜联合三野清扫食管癌根治手术可以达到与常规三切口手术相同的肿瘤切除和淋巴结清扫效果，技术上安全可行，具有创伤小、术后住院时间短、术后短期生活质量较好等方面的优点。

肺癌手术淋巴结根治性清扫范围的探讨

目的探讨肺癌手术根治性淋巴结清扫的范围。方法 370例肺癌根治性肺叶或一侧全肺切除术患者的手术结果进行回顾性分析。手术按标准肺癌淋巴结分布规律对纵隔和肺门淋巴结进行了根治清扫,共清除纵隔和肺门淋巴结1746枚。手术切除的肺叶和淋巴结行病理切片检查,其中鳞癌211例,腺癌123例,大细胞肺癌11例,小细胞肺癌16例,其他类型9例。根据病理标本结果,对肿瘤部位、分型、大小、细胞分化程度等因素与淋巴结转移的关系进行分析研究。结果 370例中181例(48.9%)存在N1或N2以及N1和N2共同淋巴结转移,其中N2淋巴结转移共138例(37.3%)。手术清除纵隔淋巴结1200枚,其中转移淋巴结(N2)262枚,纵隔淋巴结转移度21.8%。结论肺癌发生淋巴结转移机会很大,且与多种因素有关,如肺癌淋巴结转移与肺癌部位、细胞类型、肿瘤T分级和细胞分化程度都有密切关系。手术要达到根治目的 ,应进行纵隔和肺门淋巴结根治性清扫。

机器人辅助下食管肿瘤全系膜切除与胸导管旁淋巴结转移规律

目的总结上海交通大学附属胸科医院近期开展的机器人辅助食管肿瘤全系膜切除术的手术经验,分析胸导管旁淋巴结分布规律、转移概率和影响因素,为该项术式的临床应用提供数据支持。方法回顾上海交通大学附属胸科医院2020年1—3月于机器人辅助下行食管肿瘤全系膜切除手术治疗的鳞状细胞癌患者的临床资料。总结和分析患者的一般情况、术前治疗方案、手术过程,以及术后病理学检查结果,分析术后并发症发生情况和胸导管旁淋巴结转移规律。结果共纳入26例患者,其中男24例、女2例,年龄为(65.9±6.8)岁,肿瘤位置以食管中下段为主(21/26,80.8%);肿瘤临床T分期以T 3为主(15/26,57.7%);临床淋巴结N分期阳性患者占88.5%(23/26);TNM分期以Ⅲ期病变为主(16/26,61.5%)。术前13例(50%)患者接受了新辅助治疗[诱导化学治疗(简称化疗)2例、诱导放射治疗(简称放疗)+化疗5例、诱导化疗+免疫治疗6例]。患者术后3 d内引流的胸腔积液为(209±196)mL/d,术后胸腔引流管拔除时间为4(3,5)d,术后住院时间为8(7,10)d,所有患者住院期间无死亡病例。术后并发症总体发生率为38.5%(10/26),Clavien-Dindo分级Ⅲ级以上患者为3.8%(1/26),喉返神经麻痹发生率为19.2%(5/26),乳糜胸发生率为11.5%(3/26),无吻合口瘘。术后病理学检查结果显示57.7%(15/26)的患者在胸导管旁发现淋巴结,中位直径为0.4(0.2,0.8)cm,19.2%(5/26)患者胸导管旁淋巴结转移(TDLN)呈阳性。肿瘤退缩分级1级患者占69.2%(9/13),病理完全缓解率为53.8%(7/13)。分析TDLN阳性和TDLN阴性两组患者,TDLN阳性多发生于食管下段病变(P=0.071);两组患者临床和病理学T分期的差异无统计学意义(P=0.628、0.330)。比较两组患者临床和病理学N分期,TDLN阴性组临床N 0~1分期患者人数占总人数的比例为71.4%,N 2~3分期比例为28.6%,病理学N 0~1分期比例为85.7%,N 2~3分期比例为14.3%;而TDLN阳性组临床和病理学N 2~3分期患者的比例均为100.0%;两组患者分期的差异均有统计学意义(P=0.007、0.001)。两组患者在淋巴结清扫总数、胸部淋巴结数量和淋巴结尺寸方面比较的差异无统计学意义(P值均>0.05);TDLN阳性组患者转移淋巴结个数显著多于TDLN阴性组(P=0.003)。结论机器人辅助下行食管肿瘤全系膜切除术治疗食管肿瘤安全可行。对于中下段进展期食管肿瘤患者推荐行包含胸导管在内的全系膜切除术,但其远期生存率是否可以因此获益需进一步研究证实。

电视胸腔镜下行食管癌手术胸部淋巴结清扫

目的探讨电视胸腔镜下行食管癌手术胸部淋巴结清扫的临床应用效果。方法对25例食管癌患者行电视胸腔镜下病灶切除、胸部淋巴结清扫(胸腔镜组),以同期22例行常规开胸手术者为对照(常规开胸组),对两组间胸部淋巴结清扫及围手术期情况进行比较。患者平均年龄55岁(34～73岁),肿瘤分期为T1～T3期,经右胸颈腹切口途径切除胸段食管,行食管胃左颈部吻合术。结果胸腔镜组和常规开胸组的胸部淋巴结平均切除数分别为(7.8±1.7)和(7.5±1.3)个/例,其中食管旁为(3.16±1.86)和(3.61±0.26)个/例,气管旁为(1.08±0.25)和(1.84±1.43)个/例,支气管旁为(1.21±0.87)和(1.03±0.89)个/例,隆突下为(2.04±1.02)和(1.39±0.76)个/例,下肺静脉旁为(2.47±1.65)和(1.97±1.47)个/例,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),而胸部失血量分别为(130±83)和(350±135)ml,术后1d引流量分别为(280±132)和(350±149)ml,术后住院(10.9±2.5)和(14.6±1.7)d,平均费用(12386±1353)和(12526±1432)元/例,两组术中胸部失血量和术后住院时间比较,差异有统计学意义(t=6.83,5.87,P均<0.05)。结论电视胸腔镜下行食管癌切除、胸部淋巴结清扫可达到常规三切口开胸手术相同的效果,且有创伤小、出血少、疼痛轻、住院时间短、并发症少等优点。

侧俯卧位胸腔镜食管癌根治术与开胸食管癌根治术的围手术期结果及淋巴结清扫的比较

目的 比较侧俯卧位胸腔镜食管癌根治术与开胸食管癌根治术的围手术期结果及淋巴结清扫情况.方法 选取2011年11月至2012年12月行侧俯卧位胸腔镜食管癌根治术（胸腔镜组）患者62例,2009年行上腹、右胸和左颈三切口开胸手术（开胸手术组）患者62例,观察两组患者住院时间、手术时间、手术出血量、术后并发症和淋巴结清扫情况.结果 胸腔镜组和开胸手术组患者住院时间分别为（12.4±7.4）d和（13.6±6.7）d,差异无统计学意义（P=0.713）.胸腔镜组患者中位手术总时间和中位胸部手术时间分别为270 min和130 min,中位手术总出血量和中位胸部手术出血量分别为300 ml和180 ml;开胸手术组患者中位手术总时间和中位胸部手术时间分别为290 min和150 min,中位手术总出血量和中位胸部手术出血量分别为300 ml和180ml.两组的中位手术总时间、胸部手术时间差异有统计学意义（P＜0.01）,而中位手术总出血量和中位胸部手术出血量差异无统计学意义（P＞0.05）.胸腔镜组和开胸手术组的中位淋巴结清扫数目分别为20.5枚和16.9枚,差异有统计学意义（P＜0.01）.胸腔镜组和开胸手术组的中位纵隔淋巴结清扫数分别为12.4枚和8.8枚,中位左喉返神经旁淋巴结清扫数分别为1.8枚和1.0枚,中位右喉返神经旁淋巴结清扫数分别为2.9枚和1.2枚,差异均有统计学意义（均P＜0.01）.胸腔镜组喉返神经旁淋巴结阳性8例（12.9％）,开胸手术组喉返神经旁淋巴结阳性5例（8.1％）,差异无统计学意义（P＞0.05）.胸腔镜组和开胸手术组均无围手术期死亡患者,术后无大出血再次手术止血患者,无胸胃瘘.结论 侧俯卧位胸腔镜食管癌根治术可以达到良好的手术野暴露,为食管切除、淋巴结的彻底清扫和消化道重建提供可能.随着技术的成熟,与开胸食管癌根治术比较,侧俯卧位胸腔镜食管癌根治术在降低术后并发症和纵隔淋巴结清扫上可能更具有优势。

胸段食管癌左右胸入路清扫淋巴结的结果比较

目的比较同期左右胸人路胸段食管癌胸腹二野淋巴结清扫的结果，以明确左、右胸入路清扫淋巴结的差别。方法随机选取中国医学科学院肿瘤医院2005年5月至2011年1月，行外科手术治疗的胸段食管癌患者559例，其中左胸入路282例，右胸人路277例；鳞癌548例，其他类型11例；肿瘤位于胸上段109例，胸中段364例，胸下段86例。采片，检验比较各期别、各部位、各淋巴结组左、右胸入路淋巴结转移阳性率的差异。对术后5年以上的患者进行随诊，计算左、右胸入路手术治疗食管癌患者的5年生存率。结果左胸入路和右胸人路患者平均清扫淋岂结数分别为23．4和24．6枚。左胸人路和右胸入路患者胸部淋巴结的转移率分别为34．8％（98／282）和50．5％（140／277，P〈0．001），腹部淋巴结的转移率分别为29．1％（82／282）和17．7％（49／277，P=0．001）。胸上、中、下段食管癌患者胸部淋巴结的转移率分别为45．9％、44．0％和34．9％，差异均无统计学意义（均P〉0．05）。T1期患者中，左胸入路和右胸入路患者的淋巴结转移率分别为14．7％（5／34）和42．9％（12／28，P〈0．001）。r12期患者中，左胸人路和右胸人路患者的淋巴结转移率分别为35．4％（17／48）和52．8％（28／53，P=0．007）。右胸人路患者在左、右侧气管食管沟和左、右上纵隔及隆突下组清除淋巴结的转移率均明显高于左胸人路（均P〈0．05）。左胸入路和右胸人路患者的5年生仔率分别为38．2％和42．1％，差异无统计学意义（P=0．620）。结论右侧开胸较左侧开胸清除胸部淋巴结更彻底、更完全，尤其是对于清扫双侧气管食管沟和喉返神经旁的淋巴结，最终自町能改善患者生存。选择右胸入路二切口或三切口行完全的胸腹二野或三野淋巴结清扫可能成为胸段食管癌外科治疗的未来趋向。

胸段食管癌经胸腔镜手术与常规开胸手术淋巴结清扫程度的比较

目的探讨胸段食管癌经胸腔镜手术切除在淋巴结清扫程度和手术并发症发生率等方面与常规开胸手术的差异。方法收集2009年5月至2013年7月间经胸腔镜手术治疗的129例患者（胸腔镜组）的临床资料，选择同期经右侧常规开胸手术、具有相同术前临床分期的129例胸段食管癌患者（常规开胸组）进行配对比较。回顾性分析两组患者的近期疗效，研究两种方式在胸腔镜手术探索发展的初期淋巴结清扫和并发症方面是否存在差异。结果胸腔镜组和常规开胸组患者的年龄、性别、病变位置和术前临床分期差异均无统计学意义（均P〉0．05）。胸腔镜组和常规开胸组患者的总淋巴结阳性率分别为35．7％和37．2％，差异无统计学意义（P=0．897）。胸腔镜组和常规开胸组患者的平均清扫淋巴结总枚数分别为12．1和16．2枚，差异有统计学意义（P=0．001）。胸腔镜组和常规开胸组患者的平均清扫淋巴结总组数分别为3．2和3．6组，差异有统计学意义（P=0．038）。胸腔镜组和常规开胸组患者的左侧喉返神经旁平均淋巴结清扫枚数分别为2．0和3．7枚，差异有统计学意义（P=0．012）；右侧喉返神经旁平均淋巴结清扫枚数分别为2．9和3．4枚，差异无统计学意义（P=0．231）。胸腔镜组和常规开胸组患者的总并发症发生率分别为41．1％和42．6％，差异无统计学意义（P=0．801）；心肺并发症发生率分别为25．6％和27．1％，差异无统计学意义（P=0．777）；手术相关并发症发生率均为18．6％；死亡率均为0．8％。胸腔镜组和常规开胸组患者的平均输血率分别为23．2％和41．8％，差异有统计学意义（P=0．001）。胸腔镜组和常规开胸组患者的平均住院天数分别为15．9和19．2d，差异有统计学意义（P=0．049）。胸腔镜组和常规开胸组患者的平均手术时间分别为161．3和127．8min，差异有统计学意义（P〈0．01）。结论在探索应用胸腔镜手术治疗胸段食管癌初期，清扫淋巴结总组数、总枚数和左侧喉返神经链淋巴结清扫程度均差于常规开胸手术组。在胸腔镜食管癌手术初期，宜选择无明显外侵和淋巴结转移的早期食管癌患者进行探索治疗。

不同术式治疗食管中下段癌的临床研究

目的比较不同术式治疗食管中下段在手术创伤、恢复和淋巴结清扫方面的差异。方法59例食管中下段癌病人接受食管癌切除手术。根据手术入路的不同，被分为3组：右胸、腹两切口手术组（两切组），右胸、腹、左颈三切口手术组（三切组）及左胸入路手术组（左胸组）。收集临床数据并进行统计学分析。结果手术切除率100％，无围手术期死亡。两切组、三切组和左胸组在术后住院时间、术后全身炎症反应综合征时间、体液丢失总量方面差异无统计学意义（P=0．287、0．641和0．355）。3组的淋巴结清扫中位总数分别为22．5（11～39）枚、26（14—56）枚和17（7～44）枚（P=0．005）；腹腔淋巴结清扫总数分别为10（5—26）枚、12（4～32）枚和8（3—19）枚（P=0．021）。胸腔淋巴结清扫数目3组之间差异无统计学意义（P=0．177）。食管中、下段癌淋巴结最常转移部位依次为贲门周、中段食管旁、胃左动脉旁等。经右胸食管癌手术的淋巴结清扫范围更广。结论在创伤和整体恢复方面，左胸手术和右胸手术之间没有显著差异，而右胸手术组淋巴结清扫总数更多。由于食管中下段癌的淋巴结转移范围广泛，应该进行更认真、彻底的淋巴结清扫工作，以期降低局部复发率并改善生活质量。

全腔镜下选择性食管癌颈胸腹三野淋巴结清扫与胸腹二野淋巴结清扫近期临床疗效的比对

目的探讨食管癌根治术淋巴结清扫的合适范围。方法2010年1月至2013年12月收治的160例食管癌患者按淋巴结清扫方式不同分为三野清扫组（86例，行颈、胸、腹三野淋巴结清扫）和二野清扫组（74例，行胸、腹二野淋巴结清扫），比较两组患者术后淋巴结转移和并发症情况以及近期生存率。结果三野清扫组患者淋巴结清扫个数与二野清扫组淋巴结清扫个数分别为28．60±3．30和14．54±5．59（P〈0．05）。术后并发症发生率分别为22．09％和14．86％，组间比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。三野清扫组及二野清扫组患者术后0．5年生存率分别为93．02％和83．78％，三野清扫组显著高于二野清扫组（P〈0．05）。结论三野淋巴结清扫术与二野淋巴结清扫术相比，能更彻底清扫颈部及上纵隔淋巴结，降低局部复发率，提高患者术后生存率，建议对排除远处转移的食管癌患者常规行三野淋巴结清扫术。

食管癌切除路径及淋巴结清扫范围的争议与共鸣

食管癌外科切除路径及方法多种多样．微创技术越来越广泛的应用于食管外科．使其能在保证患者疗效的同时．有效地减少创伤．加快康复．具有广阔的应用前景。食管癌区域淋巴结清扫范围未达共识．选择性的淋巴结清扫术能使患者生存获益的同时降低其相关并发症．有必要进一步研究。

从NEOCRTEC5010研究看新辅助治疗在局部进展期食管鳞状细胞癌多学科综合治疗中的地位

单一手术治疗局部进展期食管癌效果欠佳,需要多学科的积极参与。新辅助治疗尤其是新辅助同步放化疗可以明显降低肿瘤分期,提高肿瘤根治性切除率并改善患者预后。由我国多家中心共同完成的NEOCRTEC5010研究为局部进展期食管鳞状细胞癌的新辅助同步放化疗提供了充分证据,回答了新辅助同步放化疗后的围手术期并发症、系统性淋巴结清扫价值、肿瘤病理学完全缓解、术后复发转移模式和远期预后等关键问题。此外,当前肿瘤免疫治疗发展迅速,特别是免疫治疗在晚期或复发转移食管癌中的一线治疗地位已获确认。未来,由免疫治疗主导、联合传统放化疗或化疗的新辅助治疗模式有望成为一种崭新的治疗方法,进一步提升局部进展期食管鳞状细胞癌的疗效。梳理局部进展期食管鳞状细胞癌新辅助治疗经典研究结果和最新进展,以及新辅助免疫探索的成果,有助于提高对局部进展期食管鳞状细胞癌新辅助治疗的认识,更好地开展临床诊治和试验研究。

应重视新辅助治疗后的淋巴结清扫：《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识（2017版）》解读

目前，食管癌根治术中淋巴结的清扫方式仍未达成共识，尤其是新辅助治疗后的淋巴结清扫的数目与范围，且该类患者淋巴结清扫数目对肿瘤术后病理学N分期灵敏度较低，故对该类患者淋巴结清扫意义尚待进一步确认。不论以何种方式进行淋巴结清扫，胸部淋巴结的清扫是必需的。《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识（2017版）》参照美国癌症联合会／国际抗癌联盟（AJCC／UICC）标准和t3本食管协会（JES）标准提出了食管癌胸部淋巴结分组的中国标准，以期更符合我国患者的现实需要。

313例胸段食管鳞癌患者的淋巴结转移特点

目的探讨胸段食管癌淋巴结转移的规律和特点，为食管癌淋巴结清扫范围和手术方式提供参考。方法回顾性分析2010年1月至2014年5月间收治的行胸腹腔镜联合食管癌根治术的313例胸段食管鳞癌患者临床资料，记录各组患者的淋巴结清扫及转移情况，并分析淋巴结转移的影响因素。结果313例患者中，有122例患者发生淋巴结转移，转移率为39．0％（122／313）；122例患者共清扫4461枚淋巴结，（14．3±6．2）枚／例，其中转移淋巴结294枚，淋巴结转移度为6．6％。在各组淋巴结中，喉返神经旁淋巴结的转移率为25．2％，贲门胃左动脉旁淋巴结的转移率为18．2％。单因素分析显示，肿瘤分化程度和T分期与食管鳞癌患者的淋巴结转移有关（均P〈0．001），其中肿瘤位置和分化程度与喉返神经旁淋巴结转移有关（均P〈0．05），肿瘤位置、分化程度和T分期与贲门胃左动脉旁淋巴结转移有关（均P〈0．05）。Logistic回归分析显示，肿瘤分化程度和肿瘤位置是影响喉返神经旁淋巴结转移的独立因素（均P〈0．05），肿瘤位置、分化程度和T分期是影响贲门胃左动脉旁淋巴结转移的独立因素（均P〈0．05）。结论胸段食管癌易发生喉返神经旁及贲门胃左动脉旁淋巴结转移；对于肿瘤分化程度低、浸润程度深的胸段食管癌患者，应进行广泛的淋巴结清扫。

淋巴结清扫数目对无淋巴结转移SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者预后的影响

目的：探讨淋巴结清扫数目对无淋巴结转移（ pN0期） SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者预后的影响。方法回顾性分析1998年1月至2008年12月接受左进胸入路部分食管胃切除＋传统二野（中下纵隔＋腹腔）淋巴结清扫术、术后病理证实为无淋巴结转移的248例SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者的临床病理资料。结果全组患者的中位生存时间为64个月，1、3、5年生存率分别为80．4％、60．8％和51．0％。 Cox多因素分析结果显示，淋巴结清扫数目和肿瘤浸润深度为影响患者预后的独立因素（均P＜0．05）。相同T分期患者的生存率随淋巴结清扫数目的增加而提高，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。 T1期患者中，淋巴结清扫数目≥10枚患者的中位生存时间和5年生存率均高于清扫数目＜10枚的患者，差异有统计学意义（ P＜0．001）；T2期和T3期患者中，淋巴结清扫数目≥15枚患者的中位生存时间和5年生存率均高于清扫数目＜15枚的患者，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。结论淋巴结清扫数目和肿瘤浸润深度为影响pN0期SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者预后的独立危险因素，清扫一定数量的淋巴结可以改善患者的远期生存率。