基于改进FRAM模型的煤矿重大事故致因分析

为提高煤矿重大事故致因分析的准确性,通过利用STEP模型对现有的FRAM系统理论模型进行改进来对煤矿重大事故进行致因分析。结果表明,改进后FRAM模型共发现6处导致案例事故发生的关键失效链接,包括下达生产任务和安全生产之间失效连接,维修设备和通风、瓦斯监测之间失效连接等。最后,根据失效连接制定相对应屏障措施来保证对重大事故的控制。

基于改进ISM-FRAM-AHP的有限空间作业过程风险防控

为解决有限空间作业过程多层次、多环节、多功能交互关系模糊和不良耦合影响的问题,引入功能共振分析模型(FRAM),结合解释结构模型(ISM)和层次分析法(AHP)优化改进层次结构和判断方式,通过划分风险层次结构,将系统功能耦合变异性的影响进行定量化,并计算功能单元和层级结构的重要度,通过功能可变性和耦合损失度结果,确定上下游功能变化输入输出表型,理清系统功能要素间耦合作用影响机制。结果表明:应用基于改进ISM-FRAM-AHP的有限空间作业过程风险防控模型,能够得到23个功能单元和10层风险层级功能网络;功能可变性数值和耦合损失度最大值为4.36(外部环境F_(23))和0.8084(制定作业方案F_(2)),作业安全风险程度较高,功能变化主要表现为顺序、目标和控制,针对8条失效链路设置物理、象征、功能、隐形4种有效屏障措施。

考虑人因失误和状态检修的事故链式模型研究

为预防和减少煤矿生产事故的发生,以功能共振事故模型(FRAM)为基础,考虑人因失误对事故的诱导作用,构建与FRAM兼容的状态检修(CBM)优化模型(即事故链式模型)。以CBM功能模块和煤矿生产过程划分出的功能模块作为链式模型中的功能模块及维度。用该事故链式模型,分析阜新某矿的生产过程。结果表明:该优化模型包括数据收集、诊断、预测、决策制定、维护工作和生产工作6个功能模块,各模块的维度数量及其含义不同,覆盖了从功能角度考虑的煤矿生产过程涉及的主要部分,能有效处理煤矿生产过程的安全问题。

基于FRAM-AHP法的公务航空飞行事故分析

为了有效分析公务航空飞行事故的主要原因,利用改进后的功能共振事故模型(FRAM)对公务航空飞行事故进行系统和量化分析。建立了功能共振事故模型,通过层次分析法(AHP)对功能模块上游功能输出和下游功能输入端的表型进行量化分析,根据权重来识别上下游主要的表型,从而找到功能模块间的失效连接,确定事故主要原因。利用该模型对某公务航空飞行事故进行分析,确定了导致事故的主要原因为公务机场保障能力不足、机组疏忽大意、飞行部教学训练大纲缺失、飞行部QAR译码能力不足、机务航前检查不足、机组起飞决策不当等。研究表明,FRAM-AHP法可以为公务航空飞行事故进一步分析提供技术支持。

基于FRAM的进近管制安全分析

进近管制系统是一个功能高度耦合、风险高度集成的社会技术复杂系统。为了阻断进近管制系统性能变化的传播,降低系统运行风险水平,运用功能共振事故模型(FRAM)对进近管制系统进行了安全分析。运用层次任务分析识别了进近管制系统各功能,并在描述各功能基础上构建了进近管制系统FRAM功能网络图。采用蒙特卡洛方法对FRAM进行量化改进,借助@RISK模拟出各功能的性能变化及潜在耦合,识别了进近管制系统中容易出现功能共振的关键功能和路径,并制定了性能变化防控屏障。结果表明,FRAM可以解释进近管制系统的非线性耦合,进近管制系统中飞行员/进近管制员建立通信等7个功能容易出现功能共振,并确定出了进近管制系统可能失效的关键路径。

基于半定量的FRAM道路危险品运输事故分析方法研究

为弥补事故分析法在道路危险品运输事故致因研究方面的缺失,解决传统事故分析方法分析结果不全面、防控措施不具体且针对性较差的问题,引入半定量功能共振事故模型(FRAM),通过定量化功能上下游耦合变异性,阐述事故发生机理同时,找到系统关键功能和关键链路,制定防控措施重点监控。结果表明:基于半定量的FRAM道路危险品运输事故分析方法能够更快、更准确地找出事故发生的关键功能和关键链路,制定针对性防控措施,有效提高道路危险品运输系统安全性。研究结果可为道路事故分析提供参考。

“FPSO+CTV+普通油轮”外输作业模式风险分析

“浮式生产系统(FPSO)+原油转驳船(CTV)+普通油轮”外输作业新模式存在双重的碰撞和泄漏风险,为克服现有研究仅将事故视为单个事件的有序发生或潜在因素的层级叠加等问题,提出一种基于功能共振事故模型(FRAM)的CTV卸油模式风险分析方法。首先,基于FRAM的一般性能条件,识别导致CTV卸油事故发生的人员、技术和组织因素;其次,评价功能性能变化,用以确定关键作业环节和事故演化过程;然后,制定性能波动的防控屏障来预防事故发生。研究结果表明:CTV卸油作业存在25类风险因素和2个关键作业环节,且操作人员的综合素质、CTV的靠泊技术、CTV与FPSO间的沟通效果等是诱导事故发生的关键因素。

基于功能共振的煤矿透水事故分析

国家煤矿安全监察体系建立以来,我国煤矿安全生产水平稳步提升,但水害事故仍时有发生,特别是近3年甚至出现抬头的趋势,深入研究透水事故发生的共性原因,对有效遏制煤矿水害事故,全面提升煤矿安全水平具有重要的现实意义。以湖南省源江山煤矿重大透水事故为例,运用功能共振分析理论及方法(FRAM),对事故调查报告进行深入分析;从技术和管理2个角度建立FRAM模型、建立屏障措施进行事故的系统分析和研究。结果表明,煤矿水害事故发生的原因通常是多种情况耦合共振发生。FRAM模型与煤矿透水事故分析契合度较高,分析失效链接可以很好地解释上下游功能之间的耦合关系,通过分析影响系统正常运行的失效链接,有针对性地制定屏障措施,可以有效避免生产系统功能失效共振导致事故发生。

源于工业生产事故溯因的复杂人机系统可靠性分析流程研究

目的探索和研究复杂人机系统可靠性的分析流程。方法首先从特征的角度建立简单人机系统结构模型。在此基础上结合社会技术系统理论建立复杂人机系统结构模型,接着结合轨迹交叉理论和功能共振思想进一步构建S-F网络图。在具体分析一起实际发生过的生产安全事故的过程中,融合S-F网络图、功能共振分析方法和贝叶斯网络理论进行改进,最后分析事故系统的可靠性和敏感性。结果可靠性分析的结果表明事故系统的可靠度为0.7834。经敏感性分析得出对事故系统可靠度影响程度较大的三个关键节点失效率。结论分析系统预期优化效果提出了针对事故系统的优化方案。总结出一种具体到人和机器的复杂人机系统可靠性分析模型。