福建省尤溪县医保支付方式改革及效果研究

目的:分析福建省尤溪县医保支付方式改革的措施、效果及存在问题,并提出建议。方法:通过文献研究和现场调研进行资料收集,采用统计描述和主题框架法进行分析。结果:尤溪县通过试行医联体总额预付制、持续探索完善住院费用按病种付费制度、实行差异化支付政策以及强化医保监督管理职能等,实现了医保基金运行基本平稳、医疗费用过快增长得以控制、县域内就诊率显著提升、基层服务利用逐步增加、医院收入结构得以优化、患者就医经济负担有所减轻。结论与建议:尤溪县医保支付方式改革有利于激发医疗服务提供者内生控费和质量提升动力、引导患者合理就医、保障基金安全可持续运行,但支付标准的科学性和合理性有待提升、信息化支撑作用尚未发挥到位、病案首页质量仍难以满足需求,需进行针对性完善,并同步推进其他相关领域改革。

医疗保险总额预付试点三级医院患者就医感受调查

目的调查上海市实行医疗保险总额预付的三级医院中患者的就医感受。方法应用结构式调查问卷对上海市10家实行医疗保险总额预付的三级医院的699名患者进行面对面访谈,数据分析主要采用描述性统计。结果城保患者对门诊医生明显减少处方金额(或处方天数)的感受强于非城保患者,城保和非城保患者的住院就医感受差异无显著统计学意义。结论医疗保险总额预付对上海市三级医院患者就医感受总体效应似偏弱,而且有限的影响主要集中于门诊而非住院环节。

医保费用后付制与医保总量预付制的比较研究

目的:研究医保费用预付制改革对控制医院医保总费用过度增长的有效性,从而推动预付制的全面施行,保证医保资金收支平衡。方法:采取效果对比方法,分别将仁济医院2009年和2008年的医保完成情况进行比较,并将全市三级医院的医保费用增长比率与仁济医院的医保费用增长比率进行比较分析。结果:2009年与2008年相比,仁济医院费用增长比指标增长降低2.16个百分点;2009年实际完成比指标节余0.4%,累计节余医保总量250万元。仁济医院的医保费用增长比率远低于全市三级医院的医保费用增长比率。结论:通过预付制度改革,引入医院风险分担机制来抑制供方诱导需求,是解决医保总费用过度增长的一种较好的办法,可进一步深化和推广。

总额预付制下医院医疗保险管理现况

随着医改制度的不断推进,医疗保险支付制度也在不断变革,对医院医疗保险管理的要求也越来越高,要求医院有较高的应对能力。某院纳入总额预付试点以来,通过采取规范医疗行为、提高医疗质量、加强内部管理、探索医疗保险新的管理模式等一系列管理举措,顺利完成总额预付各项指标,提高医院效益,扩大社会影响力,促进医院医疗保险良性发展。

我国卫生服务体系整合改革中多机构协作模型的建构与效果评价:一项农村社区干预实验

多机构协作是新医改政策执行中的一个瓶颈,且未从理论层面获得足够关注。本研究在借鉴D’Amour组织协作模型基础上,重新修订出适合我国多层级卫生服务体系的多机构协作模型,并研制了完整干预方案和措施。通过两年半的农村社区干预,研究对机构协作水平进行了前后和分组对照,并就医生身份对协作效果的影响进行了检验。结果显示,采取多机构协作模型干预的实验组协作水平有显著性提高,其中有共同激励干预的实验组为"积极型协作",显著性高于未采取共同激励干预的实验组—"发展型协作"和未采取干预的对照组—"潜在型协作";县级临床医生对协作的认同显著性低于乡镇卫生院临床医生和慢病管理人员。建议今后协作改革应以提升县级医院临床医生的内在认同作为政策靶点,同时,激励方式应在利益共享的基础上进一步多样化,以促进多机构协作从目前的结构性整合向功能性整合和文化性整合方向转变。

我国医共体医保制度改革进展及其影响分析

医保制度改革是医共体整合的核心,包括总额测算方式、医保资金分配、医保支付方式和支付标准、资金结余分配及超支分担、配套考核等,都会对医共体利益相关者(政府部门、医疗机构、医务人员和患者等)产生影响。当前医共体医保制度改革的难点和重点在于进一步完善总额测算方法、探索疾病全程管理的捆绑支付、建立多层面的配套考核机制等。

医疗保险总额控制的实践与思考

总额控制是实施医保支付制度改革的基础。本文讨论了实施总额控制的重要意义,总结分析了实施总额控制的地方实践,并由此提出进一步推进以总额控制为基础的支付制度改革的基本思路和政策建议。

医疗支付制度改革及其路径探寻

医疗支付制度改革要从系统角度关注支付方式的选择、组合与衔接,关注支付方式与其支持性条件及系统环境的适应性。总额控制应关注其技术环节的激励机制设计。以健康与风险保障以及可及性、效率、质量与成本为绩效导向的医疗支付制度改革要以信息、激励导向与监管为切入点。

总额预付制对某口腔专科医院运行的影响分析

本文以某口腔医院为研究对象,对总额预付实施前后的医疗服务量、医药总费用、次均费用、自费比等指标进行对比分析,并针对总额预付后医师诊疗行为的变化进行调查研究,以及探讨可能引发的潜在问题。结果表明总额预付对口腔医药总费用增长的管控作用有所显现,尤其对门急诊医药费用增长管控作用发挥显著,但住院费用管控效果并不明显。对医保服务量的增长速度控制有所显现,趋于合理持续增长态势。但对次均费用、自费比等指标的管控效果尚未显现,口腔服务的利用率提高,口腔服务的不公平性加剧,需要进一步完善支付方式配套措施以达到总额预付改革目的。

医院医保费用关键考核指标构建

目的探讨总额预付制下某三级甲等综合医院内部医保费用关键考核指标的构建方法,评价其实施后的医保费用控制效果。方法通过德尔菲法专家咨询构建关键考核指标,通过对该院实施费用指标管理前后医保费用核心指标的变化进行统计学分析,评价医保费用管理成效。结果形成了3个一级指标、10个二级指标、27个三级指标的关键指标体系。该院实施费用指标管理后医疗服务效率明显提升,医保门急诊均次费用及药品均次费用显著下降,医保住院药占比较前降幅显著,医保门急诊及住院诊疗人次显著增加。结论总额预付制下医院实施医保费用关键指标管理,对于合理控制医保费用有着重要意义。

德国医疗保险支付方式改革及对我国的启示

研究德国医疗保险(以下简称"医保")支付方式由总额预付制过渡到按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费制度的改革历程,深入探讨其驱动因素,为我国医保支付方式改革提供借鉴。德国医保支付方式改革过程较为缓和,各利益相关方参与度较高,这使得医保费用得到控制。我国的医保支付方式改革应借鉴德国经验,把握改革的总体趋向,从后付制向预付制转变,继续以总额预付为基础,逐步推行按DRG付费制度,同时针对医疗卫生机构建立规范合理的激励与约束机制,最终实现全国医保支付方式改革。

对我国医疗保险费用支付方式改革的思考

我国医疗保险制度改革的效果不佳,医疗费用不断攀升,不仅造成百姓医疗费用支付困难,而且不断加重医疗保险基金的负担。医疗费用增长有多种原因,其中重要原因之一是现行的医疗保险费用支付方式具有刺激医方提供过度服务的作用。改变目前实行的按服务项目费用后付制为总额预算预付制,可以有效地约束医方的过度服务行为,控制医疗费用增长,保障广大人民群众的健康需求,促使医疗保障制度的建设得到可持续性地发展。

基于文献计量分析的总额预付医保支付模式效果研究

目的对我国不同地区实行总额预付的效果进行总结,归纳总额预付医保支付模式在我国的适应性及改革方向,并提出相关政策建议。方法采用文献计量分析法,检索数据库为中国知网、万方数据,制定纳入排除标准对检索所得文献进行筛选,对文献内容及不同省市区案例进行分析总结。结果总结归纳总额预付在各地实践过程中的成效以及出现的问题。结论一是通过加强对医疗机构的监管,严格限制不良医疗行为发生;二是提高医院管理水平,利用精简机构、绩效考核等方式,降低成本并提高服务质量;三是加强分级诊疗制度的宣传和推行力度,以减轻三甲医院的预算压力。

医保总额预付制应用的思考

简述了医保总额预付制的概念及利弊,从医保经办机构、医疗机构两个层面提出医保总额预付制应用的思考,认为实行总额预付制下复合付费方式,调整好指标定额与实际需求关系,可保障医保基金安全运行。

总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践

2014年,宁夏要求各地级市逐步实施总额控制下的按病种分值付费方式。2015年,银川市先行试点,一年来按病种分值付费遏制了医疗机构推诿病人的现象,主要医疗费用控制指标增幅明显下降,基于《疾病和健康问题国际分类(ICD-10)》的医保信息系统改造有利于促进医疗质量的管控,但如何因地制宜,做好分级诊疗和异地就医结算政策衔接,进而在全自治区范围实施,还需要管理者不断思考和探索。

顺义区医保付费方式评估与思考

本文通过分析北京市顺义区2009-2014年定点医疗机构医疗费用情况和就医结构,探讨建立科学有效的付费机制和完善的监管体系,并在实现医保基金的收支平衡,实现可持续发展方面提出了建议。

按病种(病组)分值结算:现状、做法和评价

按病种(病组)分值结算是我国地方医保部门依据本地情况创造的中国版疾病诊断相关分组的雏形。这一方式在我国诸多地区得以应用,效果明显,是医保治理结构的重大创新,是重新建立医院、患者和医保之间关系的新运行机制,值得借鉴和参考。本文主要归纳总结我国各地按病种(病组)分值结算的基本情况,介绍基本做法,并进行简单评价。

安徽省县域医疗服务共同体新农合按人头总额预付制度初探

介绍了安徽省新型农村合作医疗2015年起试点实行的县域医疗服务共同体按人头总额预付制度，分析了其作用机制，包括形成共同的目标激励约束机制，促进患者合理流动；形成良性的自我控费机制，减轻患者负担；构建高效的资源配置机制，促进机构共同发展。改革实施后，试点县住院患者流向趋于合理，患者就医负担减轻，医疗机构服务能力有所提升，可为我国其他地区支付方式改革提供借鉴。

对台湾地区全民健保总额控制下相对值表制度介绍及思考

总额预算支付制度限制了健保费用的总支出,相对值表制度确定了医疗服务项目的支付标准,两种制度的配合使用为台湾建立了公平合理的健保支付框架,对健保的良好运行和持久经营功不可没。本文通过对台湾地区此两种制度在健保支付方面的具体应用情况的介绍,并结合大陆地区试点城市类似模式的实施情况,对此模式提出思考与评价。

支付方式与卫生服务体系整合:一个国内外实践与研究进展评述

目的:从整合体系构建的视角比较后付制、预付制和混合支付方式在理论和实践中的利弊。方法:结合理论分析和实地调研,对整合体系改革中配套支付方式改革案例进行评析。根据控费对象对现行支付方式进行分类;从服务协同、质量保障、费用控制和流向调节四个方面,对不同混合支付方式对整合的作用进行比较。结果:支付方式可分为按单机构、多机构、服务单元和诊疗过程控费四类;集团总额预付制促进整合作用最好,按病种和按人头付费次之,按项目付费和单机构总额控费对整合起负向作用。结论:基于绩效的集团总额预付制和基于多机构协作的临床路径两种混合支付方式,能较好兼顾费用控制和供方协作等多重目标,是未来整合型服务体系改革中支付方式改革的方向。