HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白在急诊胸痛患者中的危险分层价值

目的探讨HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)在急诊胸痛患者中的危险分层价值。方法回顾性收集2019年1月至12月就诊于复旦大学附属中山医院急诊科的胸痛患者11583例,排除年龄<18岁、未完成高敏心肌肌钙蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)检测或心电图检查、诊断ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)及失访患者,最终纳入7057例患者。通过电话及查阅病史随访患者最终胸痛诊断以及是否发生6月主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events within 6 months,6 m MACEs)。由两位主治医生分别计算每位患者的HEART评分,根据最终得分将患者分为低危组(0~3分)、中危组(4~6分)和高危组(7~10分),观察分析HEART评分的危险分层性能及安全性。将1884例完成≥2次hs-cTnT检测的患者分别采用HEART评分(0~3分为低危组)、HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白路径(HEART评分≤3且2次hs-cTnT<0.03 ng/mL为低危组)进行分组,通过绘制诊断四格表分别计算两种诊断方法预测患者发生非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)、6 m MACEs、6月内心梗及心源性死亡事件的灵敏度(sensitivity,SE)、特异度(specifi city,SP)、阳性预测值(positive predictive value,PPV)和阴性预测值(negative predictive value,NPV),比较两者诊断性能的优劣。结果HEART评分将患者分为3组,2765(39.2%)例为低危组,3438(48.7%)例为中危组,854(12.1%)例为高危组,各组患者6 m MACEs的发生率依次为1.2%、18%、55.3%。当低危阈值为2时,23.1%的患者进入低危组,6 m MACEs的发生率为0.9%。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估HEART评分对患者发生6 m MACEs的预测性能,最终ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.831(P=0.006,95%CI:0.819~0.843)。对于患者本次就诊时是否发生NSTEMI,单独使用HEART评分有4(0.8%)例患者漏诊,联合系列心肌肌钙蛋白检测后,诊断SE及NPV均为100%;同时,HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白后,预测患者发生6 m MACEs的SE、NPV分别从98.1%(95%CI:96.9~99.1)、97.9%(95%CI:96.2~99)提高至99.1%(95%CI:97.9~99.7)、98.9%(95%CI:97.4~99.6),预测患者发生6月内心梗及心源性死亡的SE、NPV分别从98%(95%CI:96~99.2)、98.6%(95%CI:97~99.4)提高至99.2%(95%CI:97.6~99.8)、99.3%(95%CI:98.1~99.9)。结论HEART评分可用于急诊胸痛患者的危险评估,推荐低危组阈值为2。HEART评分联合系列心肌肌钙蛋白路径的诊断预测性能优于单独使用HEART评分。