HFACS-MI改进模型在危险化学品仓储事故人因分析中的应用

为了研究危险化学品仓储事故的关键人因,通过人因分析与分类系统-煤矿(Human Factors Analysis and Classification System-Mine,HFACS-MI)改进模型从员工的不安全行为、影响不安全行为的前提条件、监督行为、组织影响和企业外部因素5个层次系统地分析65起危险化学品仓储事故,并运用卡方检验和让步比分析了产生不安全行为的原因和各层次间的内在关系。结果表明,外部管理、组织过程、监督不充分、个人因素、技能差错和违规是导致危险化学品仓储事故发生的重要因素。HFACS-MI改进模型上下层级的人为因素间存在显著的因果关系,且主要的危险化学品仓储事故致因路径共有5条,其中“外部管理因素—组织过程漏洞—监督不充分—个人因素—违规”是最关键的致因路径。改进的HFACS-MI模型可以有效分析危险化学品仓储事故人因因素。

基于改进HFACS模型的钢结构施工安全事故人因分析

为探究导致钢结构工程施工安全事故发生的主要人为原因,以收集整理我国2019年以来的105份钢结构施工安全事故调查报告为样本,构建改进的适用于钢结构施工安全事故的HFACS模型。对改进的HFACS模型中的致因因素进行频率分析,使用SPSS软件对各致因因素进行相关性分析。并利用网络层次分析法(ANP)确定各致因因素的权重。结果表明:“管理缺陷、监管不足、工人状况不佳、工人违规操作”是各层级中导致事故发生的高频因素,“管理缺陷-违规监督-工人状况不佳-工人技能失误”是导致事故发生的主要致因路径,组织影响层是导致事故发生的关键层级。针对高频因素、关键致因路径及关键致因层级分别提出预控建议。

基于HFACS模型的军事演训活动风险评估指标体系构建

基于人因分析与分类系统(HFACS)分析军事演训活动的全面风险,考虑联合军事演训和新域新质作战力量的特点,并突出演训活动的战斗力标准。在改进HFACS模型分析框架的基础上,逐层次细化拆解,建立初步的风险评估指标库,并结合专家知识运用风险矩阵对指标库进行优化。构建人为因素视角下涵盖战斗力的风险、组织管理的风险、不安全行为的前提条件的风险和不安全行为的风险等4个方面以及包含战斗精神、新型主战武器、智能装备等在内的15项极高风险指标、20项高风险指标和8项中风险指标的风险评估指标体系。

基于HFACS的核电厂调试人因事件分析

核电厂调试是电厂运行的前一阶段,旨在验证全厂设备符合运行要求。人因失效会严重影响调试的安全可靠性,对调试人因事件进行分析可帮助识别诱发人因失效的潜在因素,从而为调试安全质量管理提供指导。基于领域专家判断,修改并建立针对调试的人因分析与分类系统(HFACS),并由5位领域专家应用该系统对127起人因事件进行分析编码。研究所获频率统计结果与核电厂运行事件分析结果的对比表明,调试和运行作为两种不同的电厂阶段,在监督管理、失误类型上存在共性,在组织影响、不安全行为的前提条件及人员违规上存在差异。通过相关性分析,研究识别出与人因失效具有显著关联的若干因素,调试作业的管理可通过控制这些因素来减少人因失效的发生。

HFACS在实验室安全隐患分类治理的应用

针对高校实验室安全隐患重复出现,深入分析安全隐患产生的前提条件、不安全监督和组织原因,探索从源头上解决安全隐患的重复发生的方法。运用HFACS人因分析模型分析高校实验室安全隐患,追溯安全隐患产生的原因,提出了客观型、认知型、故意型安全隐患的分类方法,构建了高校实验室安全隐患分类治理模型;根据该模型,结合日常实验室安全隐患检查的数据,对不同类型隐患采取不同治理措施,推动实验人员、实验室PI、二级单位和学校相关职能部门协同配合落实安全隐患的治理,能有效减少隐患的重复发生,为高校实验室安全隐患分类治理提供参考。

基于HFACS-FCMs模型的船舶搁浅事故人因分析

为分析船舶搁浅事故致因因素中人为失误的干扰,建立人为因素分析及分类系统(human factors analysis and classification system,HFACS)-模糊认知地图(fuzzy congitive maps,FCMs)量化分析模型,从4个层面、20个分类项目角度分析在船舶搁浅事故中人为因素的影响,采用航运业专家对船舶搁浅事故致因因子的评估打分方法,构建船舶搁浅事故致因因子关系矩阵,以模拟与计算的总体中心值和标准中心值分析船舶搁浅事故致因因子。结果表明:船舶安全管理组织不当对船舶搁浅事故影响最大,组织影响和不安全行为前提条件对船舶搁浅事故影响较大,不安全行为与不安全监督对船舶搁浅事故影响次之,缺乏团队合作对船舶搁浅事故影响最小。结合分析结果,提出船舶搁浅事故的预防措施,为有效预防和减少人为失误导致的船舶搁浅事故提供参考。

基于HFACS⁃AHP 的钢结构工程施工安全事故人因分析

为探究导致钢结构工程施工安全事故发生的关键人为致因因素,文章收集了我国85起钢结构施工安全事故调查报告,基于此,构建适用于钢结构施工安全事故的人因分析与分类系统(HFACS)模型。此外,采用层次分析法(AHP)对所构建模型中的风险致因因素进行权重计算,确定导致钢结构施工安全事故发生的关键人为致因因素。结果表明:S41工人违规操作、S31工人状况不佳、S42工人技能失误、S22违规监督、S43决策感知错误是导致钢结构施工安全事故发生的关键人为致因因素,最后从人因视角出发提出相应建议,以期降低钢结构施工的安全风险。

基于HFACS模型的水利工程施工事故致因分析

为探寻水利工程施工事故的预防方法,厘清导致水利工程施工事故发生的主要原因,以我国发生于2017—2023年的40起水利工程施工事故为样本,依据水利工程施工特点扩充致因类别,利用扩充后的人因分析和分类系统(HFACS)分析样本事故,并根据致因统计结果提出后续的事故预防对策。结果表明:水利工程施工事故致因中,组织因素主要集中于不良的组织氛围,监管因素主要体现为监管不足,不安全行为的前提条件因素主要集中于不良的任务安排与环境因素,不安全行为主要表现为操作者的习惯性违规;同时,研究结果也证明,基于水利工程施工场景特点扩展包含65项表现形式的HFACS框架可作为后续水利工程事故的致因分析工具。

基于HFACS的煤矿安全事故人因分析

为了分析煤矿安全事故发生的原因,以国家安全网上获取的瓦斯安全事故报告和山西汾西煤矿集团的煤矿安全事故报告2组调查报告为样本,利用人因分析和分类系统(HFACS),开展煤矿安全事故的人因分析和调查。研究表明:管理过程漏洞和管理文化缺失是重大煤矿安全事故发生的主要原因;管理文化缺失是一般煤矿安全事故发生的主要原因;重大煤矿安全事故的调查主要集中在管理组织缺失和不安全的领导行为2方面,一般煤矿安全事故的调查主要集中在不安全行为的前提和不安全的行为2方面。

基于HFACS的空中相撞事故分析及建议

空中相撞事故往往是由诸多人为差错相互叠加、耦合和作用而导致的,要找出事故的真正诱因,防止类似事故再次发生,难度非常大。为了有效地分析和定位人为差错,以更好地服务于防相撞的管理与决策,提出一种基于人为因素分析分类系统(HFACS)的空中相撞事故分析方法,它按照从显性差错到隐性差错的思路来分析事故的诱因,最终找出组织因素对事故的影响。并利用HFACS对巴西卡欣布上空发生的一起空中相撞事故进行了系统分析。案例分析结果表明,该方法不仅能够找出导致空中相撞事故的人为差错,解释事故发生的原因和过程,而且能够据此提供防止相撞事故发生的安全建议。

HFACS与24Model不安全动作因素对应关系研究

不安全动作是导致事故发生的直接原因,为明确和统一不安全动作的定义及判定标准,采用对比分析的方法梳理人因分析与分类系统(HFACS)和24Model中不安全动作的定义和判定标准,建立HFACS与24Model不安全动作因素的对应关系,并以实际事故为例论述对应关系的应用过程。结果表明,HFACS定义的不安全动作可以通过对应关系与24Model定义的不安全动作相对应;所建立的对应关系统一了不安全动作的判定标准。

HFACS的细节层级元素在24Model中的对应研究

为全面理解人因分析与分类系统(HFACS),通过剖析HFACS和24Model各层的具体含义,将HFACS的细节层级元素对应到24Model中予以研究。作者发现,HFACS中各层级的142个元素都能对应到24Model中,24Model能完整地包含HFACS的全部内容且涵盖更广。其中,HFACS细节层级的元素对应到24Model不安全动作的元素有47.5个,HFACS中不安全动作包含一些导致不安全动作产生的元素,不甚合理;对应到不安全物态的元素有7个,但HFACS未将不安全物态作单独考虑;对应到习惯性不安全行为的元素有52.5个;对应到组织层面的元素有31个,HFACS仅列举影响安全的组织因素,24Model中分析了为控制这些因素提供系统化管理方法和管理框架的安全管理体系的缺欠;对应到外部原因的元素有4个,24Model组织外部原因的内容涵盖更全面。

基于HFACS和AHP的油气管道泄漏爆炸事故人因分析

为实现油气管道的安全运行,系统了解油气管道泄漏爆炸事故中的人因影响因素,解决油气管道在人为因素方面存在的缺失,以油气管道泄漏爆炸事故为背景,运用改进的人因分析与分类系统(HFACS)模型从五个方面共找出21个油气管道泄漏爆炸的人因影响因素,并采用层次分析法(AHP)确定各影响因素的权重,以实现定性与定量分析的结合。最后以青岛油气管道泄漏爆炸事故为例,基于HFACS和AHP对该油气管道泄漏爆炸事故中的人因影响因素进行了分析,结果表明不安全行为是引起该油气管道泄漏爆炸事故的决定性要素,不安全行为的前提条件和不良的组织管理则是引起该油气管道泄漏爆炸事故的深层次要素。

基于HFACS的电梯事故人因分析

为找出电梯事故的主要人为因素,并分析其间的关系,首先以53起电梯事故案例为样本,采用人因分析与分类系统(HFACS)模型,进行电梯事故分类统计与分析;然后利用卡方检验和比值比分析HFACS上下层人因间的相关性,最后从组织层面和个人层面分别提出预防电梯事故的对策。结果表明:安全文化缺失、违规、技能差错、监督不充分和监督违规是导致电梯事故的高频人因;精神状态差、个人准备状态、身体/智力缺陷和技术环境是不安全行为的主要原因,安全文化缺失和资源管理漏洞是不安全行为的根本原因。

HFACS-MM模型构建与应用

为解决我国煤矿安全事故缺乏系统性的人为因素调查、分析和分类方法的问题,基于航空领域的人为因素分析与分类系统(HFACS),提出改进的煤矿事故HFACS(HFACS-MM)。该系统包含6个事故致因层级,23个分类条目。采用专家评分、判断矩阵权重计算和一致性检验相结合的方法,确定事故致因及其权重。以辽宁省调兵山晓明矿为例,发现不安全行为是造成事故的最主要原因,其中违规操作表现最为突出。结果表明:调查和分析煤矿事故,必须综合考虑社会因素、组织的影响、不安全的监管、不安全行为的前提条件、不安全行为和事故处理等因素,充分分析造成事故发生的具体因素及其影响程度。

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。

基于改进HFACS模型的地铁盾构安全事故人因分析

为探究影响我国地铁盾构安全事故发生的人为因素,基于航空领域的人因分析与分类系统模型(HFACS),以2003~2019年发生的53起典型地铁盾构安全事故案例为样本,提出改进的适用于地铁盾构安全事故的HFACS模型。此外,利用灰色关联分析法对影响地铁盾构安全事故发生的人为因素进行了各层级和整体性分析,挖掘出子层级19个人为因素中的关键影响因子。结果表明:影响地铁盾构安全事故发生概率相对较大的人为因素主要是组织氛围不良、监管不到位、事故处理不及时、盾构工人状态、组织过程管理漏洞、技能失误、物理环境差、资源管理漏洞、设计工作不合理及未纠正问题等,并根据分析结果及各层级人因表现形式,从人因分析视角提出了针对性的地铁盾构安全事故预控措施建议。

基于HFACS-BN的地铁车站施工高处坠落可能性评价

为准确预测地铁车站施工高处坠落可能性,构建基于HFACS-BN的地铁车站施工高处坠落可能性评价模型。首先,基于人为因素分析和分类系统(HFACS)框架,识别地铁车站施工高处坠落致因因素,并将其映射为贝叶斯网络(BN);然后,将基于正态分布权重的群决策法、模糊最佳最差法(fuzzy-BWM)、全局相对值等方法相结合,并应用到BN中获取根节点的先验概率和中间节点的条件概率,依托BN的正向推理计算高处坠落节点处于各状态下的概率,敏感性分析辨识关键致因因素;最后,选取成都地铁11号线3个车站进行实例分析。研究结果表明:回龙路站、钓鱼嘴站和芦角村站的高处坠落最可能状态分别为严重故障、无故障、无故障状态,均与实际施工情况基本一致;安全教育培训不到位、移除防坠落x措施、踩空踩滑、安全意识薄弱、站在不安全位置、照明不足为高处坠落事故的关键致因因素,应重点管控。

基于HFACS的中国特别重大煤矿事故研究

特别重大煤矿事故一直被认为是中国最严重的社会问题之一。本论文的研究目标有两个。首先,分析中国特别重大煤矿事故的致因因素;其次,定量考察事故致因因素间的相互作用关系。基于HFACS模型,在层级层面上,94起特别重大煤矿事故的实证表明:"不安全行为"的发生频率最高;在类别层面上,"监管不力"的发生频率最高;在指标层面上,"对违法行为失察或制止不力"的发生频率最高。借助OR技术,计算得出上一层级对下一层级指标的影响关系,并得到了一系列致因因素间的影响路径,这为遏制和预防特别重大煤矿事故提供了"路线图"。

基于HFACS的化工企业火灾爆炸事故人因分析

为研究化工企业火灾爆炸事故的主要人为因素,以63起火灾爆炸事故案例为样本,构建人为因素分析与分类系统(HFACS)模型,进行火灾爆炸事故人为因素分类统计与分析,并利用卡方检验和比值比分析HFACS模型上下层级间的因果关系。结果表明:HFACS模型中上下层级人为因素间存在显著的因果关系,层级1中的“不良的组织氛围”及“组织过程漏洞”和层级2中“监督不充分”在HFACS模型中可以显著增大事故发生的可能性,且“资源管理漏洞”、“不良的组织氛围”、“组织过程漏洞”→“监督不充分”→“人员因素”→“违规”是引发事故的关键路径,并根据HFACS模型中引发事故的关键路径及其人为因素的主要表现形式,提出针对性的化工企业火灾爆炸事故预防措施。