HFACS-MI改进模型在危险化学品仓储事故人因分析中的应用

为了研究危险化学品仓储事故的关键人因,通过人因分析与分类系统-煤矿(Human Factors Analysis and Classification System-Mine,HFACS-MI)改进模型从员工的不安全行为、影响不安全行为的前提条件、监督行为、组织影响和企业外部因素5个层次系统地分析65起危险化学品仓储事故,并运用卡方检验和让步比分析了产生不安全行为的原因和各层次间的内在关系。结果表明,外部管理、组织过程、监督不充分、个人因素、技能差错和违规是导致危险化学品仓储事故发生的重要因素。HFACS-MI改进模型上下层级的人为因素间存在显著的因果关系,且主要的危险化学品仓储事故致因路径共有5条,其中“外部管理因素—组织过程漏洞—监督不充分—个人因素—违规”是最关键的致因路径。改进的HFACS-MI模型可以有效分析危险化学品仓储事故人因因素。

煤矿安全事故的综合致因模型

为了系统研究导致煤矿安全事故的人机环因素,结合煤矿实际,将设备因素、环境因素与人因分析和分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)相结合,构建了煤矿安全事故的“弓弦箭”致因模型。其中,弓弦由设备因素11项、人因因素17项和环境因素11项的致因因素构成,箭表示发生不同人员伤亡数量、不同经济损失的安全事故,利用该模型可以综合描述煤矿安全事故发生的原因以及事故的后果。以“弓弦箭”致因模型为基础,借助蚁群聚类及Ucinet-netdraw方法,分别对100起典型煤矿安全事故进行分析研究。结果显示:(1)在统计的100起事故中,致因因素总频数为803,其中人因因素最高为644,占比80.2%,设备因素次之为92,占比11.5%,环境因素最少为67,占比8.3%;(2)以聚类数为4,最大迭代次数为1000,蚂蚁个数为100,阈值为0.9,蒸发率为0.1进行蚁群聚类分析,得到4类煤矿安全事故致因因素,表明煤矿安全事故是由设备因素、环境因素和人因因素交织作用产生,其中人因因素是最重要的致因因素,且操作者的不安全行为技能差错、决策差错、知觉差错和违反规章制度表现出一定的独立性;(3)Ucinet-netdraw分析显示煤矿安全事故的关键致因路径为:“管理过程漏洞”→“监督不充分”→“个人准备状态”→“违反规章制度”。

油气管道事故原因分类模型及其社会网络分析

为提高油气管道事故预防策略的有效性,首先,基于系统理论事故建模与过程(STAMP)模型及人为因素分析与分类系统(HFACS)模型,建立油气管道事故预防控制结构,分析国内外35起油气管道事故原因,并依据扎根理论对分析结果进行统计编码,得出油气管道事故原因分类模型;其次,应用社会网络分析法构建油气管道事故原因关系网络,通过核心—边缘分析、中心性分析和关联方向指数分析,识别油气管道事故原因中核心及具有高关联性和强影响力因素。研究结果表明:油气管道事故原因分类模型包含6个层次:政府及监管部门因素、第三方因素、运营商组织因素、运营商不安全监督、现场人员不安全行为的前提条件、现场人员的不安全行为,并可将其细分为22个最底层原因因素。其中,政府及监管部门因素、运营商组织因素、运营商不安全监督和第三方因素均为核心因素;制度缺陷、监督不充分、运行计划不当、第三方破坏行为、管材与焊缝缺陷、施工/维修/配件问题、技能失误均为具有高关联性和强影响力因素。

基于HFACS模型的军事演训活动风险评估指标体系构建

基于人因分析与分类系统(HFACS)分析军事演训活动的全面风险,考虑联合军事演训和新域新质作战力量的特点,并突出演训活动的战斗力标准。在改进HFACS模型分析框架的基础上,逐层次细化拆解,建立初步的风险评估指标库,并结合专家知识运用风险矩阵对指标库进行优化。构建人为因素视角下涵盖战斗力的风险、组织管理的风险、不安全行为的前提条件的风险和不安全行为的风险等4个方面以及包含战斗精神、新型主战武器、智能装备等在内的15项极高风险指标、20项高风险指标和8项中风险指标的风险评估指标体系。

组织视角下的核电厂班组决策失误致因分析

为了系统研究班组决策失误规律,识别核电厂班组决策失误的关键路径,从组织视角出发,结合核电厂所处环境与班组决策失误特征对人因分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System,HFACS)模型进行改进,建立了核电厂班组决策失误致因模型。利用改进后的模型对137份核电厂事件报告进行统计分析,并运用卡方检验与让步比分析班组决策失误的原因及各层次之间的内在关系。结果表明,组织文化缺失、规程不明晰、知识与能力不足、制定备选方案失误是导致班组决策失误的重要因素。改进HFACS模型中上下层级的因素之间存在显著的因果关系,且容易引发班组决策失误的路径有32条,其中发生概率最大的路径为组织设计不当→任务不明晰→压力过大→确定目标失误。由此可见,核电事故的发生是各致因因素相互作用的结果,降低班组决策失误概率需要阻断关键致因路径,加强对关键因素的管控。

船舶修造企业火灾事故特征挖掘与致因分析

为探究船舶修造企业(SRBE)火灾事故的特征和致因,运用数理统计方法研究118起火灾事故,从事故的时空属性、火灾三要素和伤害严重程度进行事故特征挖掘;并基于改进的人因分析与分类系统(HFACS-SRBE)事故致因模型,采用卡方检验、让步比(OR)、克莱姆V系数(Cramer's V)方法,分析致因因素之间的相关性及其强弱。结果表明:14:00—16:00最易发生火灾事故和人员伤亡;火灾事故主要发生地点在船舶区域,占比为33.90%;59.19%的点火源是动火作业;无人员伤害、轻伤和轻微伤、重伤和死亡数量比值为61:54:3。通过相关性及其强弱检验后确定15组相邻层级致因因素存在相关性,并得到26条完整事故致因链。其中,沟通与协调→运行计划不适当→不良心理状态→决策差错是导致船舶修造火灾事故发生关联性强度最大的事故致因链。

面向人因的船舶极地航行过程安全性分析

为探究船舶极地航行过程中的人机环系统性影响,从人为因素视角出发,构建极地航行人因分析与分类系统(HFACS-PN),辨识出人-组织因素在浮冰水域船舶航行安全的影响因子;建立适用于极地航行环境的系统理论事故模型与过程(STAMP-PN),并采用系统理论过程分析方法(STPA)分析极地航行过程中不安全控制行为及其反馈信息的突出危险。研究结果表明:冰困事故是由复杂的动态系统过程中不安全的控制反馈行为所导致,船舶资源保障和船员极地航行专业素质安全约束力是事故防控的关键。研究结果揭示人为因素对船舶冰困事故发生及后果严重性的影响机理,对全行业提升船员岗位适任能力和应急响应效能具有重要参考意义。

HFACS在实验室安全隐患分类治理的应用

针对高校实验室安全隐患重复出现,深入分析安全隐患产生的前提条件、不安全监督和组织原因,探索从源头上解决安全隐患的重复发生的方法。运用HFACS人因分析模型分析高校实验室安全隐患,追溯安全隐患产生的原因,提出了客观型、认知型、故意型安全隐患的分类方法,构建了高校实验室安全隐患分类治理模型;根据该模型,结合日常实验室安全隐患检查的数据,对不同类型隐患采取不同治理措施,推动实验人员、实验室PI、二级单位和学校相关职能部门协同配合落实安全隐患的治理,能有效减少隐患的重复发生,为高校实验室安全隐患分类治理提供参考。

煤矿瓦斯爆炸事故统计分析及应急管理研究

为研究近几年我国煤矿瓦斯爆炸事故特征,统计分析了2015—2021年发生的63起瓦斯爆炸事故,运用数理统计法、改进人因分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System,HFACS)模型、卡方检验和让步比分析法对瓦斯爆炸事故的发生规律和致因因素进行了研究。结果表明:山西、陕西、黑龙江3个省瓦斯爆炸事故起数和死亡人数分别占全国的28.57%和37.9%,是重点防控省份;每年的12月发生的瓦斯爆炸事故最多,造成的伤害最大,且在交接班时段及每班接班后的第1~2 h事故频发率最高;管理因素、组织氛围缺失、监督不到位、操作者不良状态、操作失误是影响瓦斯爆炸的5大高频致因因素和导致瓦斯爆炸发生的高频因果链,是瓦斯爆炸事故应急管理的防控重点。

强降雨导致的建设工程安全事故人因分析 HC-GC模型

为降低强降雨导致建设工程安全事故发生率,有效解决该类安全事故人因分析复杂问题,提出新的安全事故人因分析模型方法。基于人为因素分析与分类系统(HFACS),建立包括6层24个因素的建设工程强降雨事故(CPHRA)框架模型(HC);联用遗传算法(GA)优化连续关联规则挖掘算法(CARMA)(GC)分析人为致因关联,绘制事故人为致因链;选取150起强降雨导致建设工程事故典型案例进行模型验证与应用分析。结果表明:优化后的人因分析HC-GC模型具有更优的性能与效率;在事故人因链中,政府安全主管部门监督不足与企业安全文化缺失是深层次因素,现场违规监管与现场安全管理漏洞是主要连接因素,技能水平低与失误违章会进一步强化事故负反馈,事故上报与响应不及时是强降雨导致建设工程事故扩大蔓延最直接原因。

基于HFACS模型的城轨列车延误风险致因研究

为探究城轨列车(UR)延误风险致因因素,找出关键因素,揭示城轨延误致因机制,首先在人因分析与分类系统(HFACS)方法的基础上构建适合分析UR延误的HFACS-UR模型;然后从不安全行为、不安全行为前提、不安全监督、组织影响4个层面展开UR延误致因分析,并采用Pearson相关系数法分析因素间的相关关系;最后提出预防UR延误的对策。结果表明:不安全行为集中于技能差错、决策差错;不安全行为前提主要表现在个人技能不熟和汇报沟通不恰当;不安全监督主要体现在监督不充分以及运行计划不恰当;组织影响涉及组织过程和资源管理,具体表现在标准规章、应急流程以及人员培训不完善。

基于HFACS模型的制造企业机械伤害事故致因分析

为探究我国制造企业机械伤害事故发生的部分原因,首先以206份机械伤害事故报告为样本,基于人因分析与分类系统(HFACS)模型,运用SPSS软件分析样本数据频率及相关性,其中,较常见的致因因素是组织氛围、监督不到位、不良的心理状态和偶然性违规;各致因因素间的关联强度值为1.994~5.407,组织氛围-监督不到位-不良的心理状态-偶然性违规是关联强度之和最大的关键事故致因路径;然后利用Super Decisions软件计算致因因素权重,其中,不安全行为的前提条件权重值为0.3301,是所占权重最高的关键层级,不安全的监督层级中的计划任务不恰当权重值为0.1501,是权重最高的关键因素;最后通过分析提出预防机械伤害事故发生的策略。研究结果表明:机械伤害事故的发生是各致因因素间相互作用的结果,减少制造企业机械伤害事故需要阻断事故致因路径、加强对关键层级和关键因素的管控。

临床护士针刺伤风险评估指标体系的构建

目的:构建临床护士针刺伤风险评估指标体系,为我国临床护士针刺伤风险评估提供依据。方法:以人因分析与分类系统理论框架为指导,通过文献研究、德尔菲专家函询法及层次分析法,确定临床护士针刺伤风险评估指标体系及各级指标权重。结果:共进行了2轮专家函询,问卷有效回收率分别为100.0%和94.7%,专家权威系数分别为0.937和0.936,肯德尔协调系数分别为0.216和0.256。最终形成的临床护士针刺伤风险评估指标体系包含4个一级指标、12个二级指标和54个三级指标。结论:构建的临床护士针刺伤风险评估指标体系具有较好的科学性和可靠性,可用于临床护士针刺伤风险的评估,为医院职业防护管理实践的持续优化和改进提供理论和实践依据。

基于HFACS和SD的建筑工人不安全行为影响因素

为了对施工现场工人的不安全行为进行有效干预,考虑不安全行为传播的影响,建立了一种基于人为因素分析系统(HFACS)和系统动力学(SD)的影响因素分析模型。结合文献和事故报告构建适用于施工现场的不安全行为影响因素体系(HFACS-C),对HFACS-C进行量化并构建系统动力学模型,建立系统动力学方程,并选取具体项目进行仿真模拟。实验结果表明,所建立的模型能够反映不同情况下不安全行为的积累变化,为管理人员进行控制干预提供帮助。

基于HFACS的盐穴压气储能安全分析及风险管控对策研究

在“碳达峰、碳中和”目标下,新能源将呈现超常规、跨越式发展。盐穴压气储能可以长期存储大量的电能,具有效率高、布置灵活、投资和运行费用相对较少等优点,发展前景广阔。同时盐穴压气储能在缓解用电问题的同时也存在着安全风险,本文通过人因分析和分类系统(HFACS)模型进行事故建模,在此基础上运用模糊层次分析法对盐穴压气储能过程进行安全风险分析评估,最终得到盐穴压气储能项目的安全风险等级,并提出风险管控对策。

基于HFACS的建筑施工起重伤害事故致因分析

为提高建筑施工安全管理水平,预防建筑施工起重伤害事故,运用人因分析与分类系统(HFACS)分析2017-2021年50起建筑施工起重伤害事故的致因因素,对所得数据进行SPSS卡方检验和让步比分析,得出HFACS模型中相邻2个层级之间原因因素的相关性,据此得出事故预防的重点。研究结果表明:起重设备管理不当会导致特种作业人员无证上岗;未制止人员无证上岗、对现场检查结果未及时交流等行为会导致人员对现场认知不清晰,进一步导致人员在事故发生时采取错误的补救措施;起重机械安全管理相关的规章制度不完善会导致现场管理混乱,造成工人的作息时间安排不当、物理环境差等情况,无法保证现场人员做出正确决策,最终导致吊物超载、作业人员乘坐吊斗等情况发生。

化工行业临时用电安全HFACS模型及安全管理框架构建

为提高化工行业临时用电安全管理水平,本文考虑HFACS中各致因类别在化工行业临时用电作业中的具体表现形式,构建了适用于该领域的HFACS模型,并通过某典型案例分析验证了模型的适用性。最后,基于行业作业特点分析及HFACS事故致因机理,构建了化工行业临时用电安全管理框架,提出了针对该领域的安全管理措施。

基于HFACS-ISM的危化品生产人因风险识别研究

为了有效减少危化品事故的发生,构建了危化品生产人因风险分析(HFACS)模型,从组织管理、不安全监督、不安全行为前提、不安全行为四个维度对危化品生产人因致险因素进行梳理,同时在HFACS模型基础上构建了危化品生产风险解释结构模型(ISM),通过解释结构模型对危化品生产人因风险因素的复杂系统层级结构进行分析,采取宏观和微观措施来降低危化品生产人因风险。分析结果表明危化品生产过程仍存在安全隐患,需要加强安全管理。

基于HFACS的煤矿安全事故人因分析

为了分析煤矿安全事故发生的原因,以国家安全网上获取的瓦斯安全事故报告和山西汾西煤矿集团的煤矿安全事故报告2组调查报告为样本,利用人因分析和分类系统(HFACS),开展煤矿安全事故的人因分析和调查。研究表明:管理过程漏洞和管理文化缺失是重大煤矿安全事故发生的主要原因;管理文化缺失是一般煤矿安全事故发生的主要原因;重大煤矿安全事故的调查主要集中在管理组织缺失和不安全的领导行为2方面,一般煤矿安全事故的调查主要集中在不安全行为的前提和不安全的行为2方面。

建筑安全事故人为因素分类研究

为系统研究导致建筑安全事故的人为因素及对策,首先,在文献分析和专家访谈的基础上结合建筑行业特征提出人为因素分类分析系统(HFACS)框架中应增加社会环境层,在修正框架层次和人为因素的基础上构建建筑安全事故人为因素分类分析系统(C-HFACS)框架;其次,对150起建筑安全事故进行案例分析,探讨C-HFACS框架中对事故影响显著的人为因素及其内在关联性,验证了构建C-HFACS框架的合理性;最后,得出政府监管等九个人为因素对事故和下层人为因素影响显著,并从政府、企业、现场和个体四个维度提出独立第三方"飞行式"巡检等有针对性的对策,以期为建筑安全事故分析和管理提供新的方法和工具。