HFACS与24Model不安全动作因素对应关系研究

不安全动作是导致事故发生的直接原因,为明确和统一不安全动作的定义及判定标准,采用对比分析的方法梳理人因分析与分类系统(HFACS)和24Model中不安全动作的定义和判定标准,建立HFACS与24Model不安全动作因素的对应关系,并以实际事故为例论述对应关系的应用过程。结果表明,HFACS定义的不安全动作可以通过对应关系与24Model定义的不安全动作相对应;所建立的对应关系统一了不安全动作的判定标准。

HFACS的细节层级元素在24Model中的对应研究

为全面理解人因分析与分类系统(HFACS),通过剖析HFACS和24Model各层的具体含义,将HFACS的细节层级元素对应到24Model中予以研究。作者发现,HFACS中各层级的142个元素都能对应到24Model中,24Model能完整地包含HFACS的全部内容且涵盖更广。其中,HFACS细节层级的元素对应到24Model不安全动作的元素有47.5个,HFACS中不安全动作包含一些导致不安全动作产生的元素,不甚合理;对应到不安全物态的元素有7个,但HFACS未将不安全物态作单独考虑;对应到习惯性不安全行为的元素有52.5个;对应到组织层面的元素有31个,HFACS仅列举影响安全的组织因素,24Model中分析了为控制这些因素提供系统化管理方法和管理框架的安全管理体系的缺欠;对应到外部原因的元素有4个,24Model组织外部原因的内容涵盖更全面。

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。

基于HFACS和SD的建筑工人不安全行为影响因素

为了对施工现场工人的不安全行为进行有效干预,考虑不安全行为传播的影响,建立了一种基于人为因素分析系统(HFACS)和系统动力学(SD)的影响因素分析模型。结合文献和事故报告构建适用于施工现场的不安全行为影响因素体系(HFACS-C),对HFACS-C进行量化并构建系统动力学模型,建立系统动力学方程,并选取具体项目进行仿真模拟。实验结果表明,所建立的模型能够反映不同情况下不安全行为的积累变化,为管理人员进行控制干预提供帮助。

煤矿安全事故的综合致因模型

为了系统研究导致煤矿安全事故的人机环因素,结合煤矿实际,将设备因素、环境因素与人因分析和分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)相结合,构建了煤矿安全事故的“弓弦箭”致因模型。其中,弓弦由设备因素11项、人因因素17项和环境因素11项的致因因素构成,箭表示发生不同人员伤亡数量、不同经济损失的安全事故,利用该模型可以综合描述煤矿安全事故发生的原因以及事故的后果。以“弓弦箭”致因模型为基础,借助蚁群聚类及Ucinet-netdraw方法,分别对100起典型煤矿安全事故进行分析研究。结果显示:(1)在统计的100起事故中,致因因素总频数为803,其中人因因素最高为644,占比80.2%,设备因素次之为92,占比11.5%,环境因素最少为67,占比8.3%;(2)以聚类数为4,最大迭代次数为1000,蚂蚁个数为100,阈值为0.9,蒸发率为0.1进行蚁群聚类分析,得到4类煤矿安全事故致因因素,表明煤矿安全事故是由设备因素、环境因素和人因因素交织作用产生,其中人因因素是最重要的致因因素,且操作者的不安全行为技能差错、决策差错、知觉差错和违反规章制度表现出一定的独立性;(3)Ucinet-netdraw分析显示煤矿安全事故的关键致因路径为:“管理过程漏洞”→“监督不充分”→“个人准备状态”→“违反规章制度”。

面向人因的船舶极地航行过程安全性分析

为探究船舶极地航行过程中的人机环系统性影响,从人为因素视角出发,构建极地航行人因分析与分类系统(HFACS-PN),辨识出人-组织因素在浮冰水域船舶航行安全的影响因子;建立适用于极地航行环境的系统理论事故模型与过程(STAMP-PN),并采用系统理论过程分析方法(STPA)分析极地航行过程中不安全控制行为及其反馈信息的突出危险。研究结果表明:冰困事故是由复杂的动态系统过程中不安全的控制反馈行为所导致,船舶资源保障和船员极地航行专业素质安全约束力是事故防控的关键。研究结果揭示人为因素对船舶冰困事故发生及后果严重性的影响机理,对全行业提升船员岗位适任能力和应急响应效能具有重要参考意义。

船舶修造企业火灾事故特征挖掘与致因分析

为探究船舶修造企业(SRBE)火灾事故的特征和致因,运用数理统计方法研究118起火灾事故,从事故的时空属性、火灾三要素和伤害严重程度进行事故特征挖掘;并基于改进的人因分析与分类系统(HFACS-SRBE)事故致因模型,采用卡方检验、让步比(OR)、克莱姆V系数(Cramer's V)方法,分析致因因素之间的相关性及其强弱。结果表明:14:00—16:00最易发生火灾事故和人员伤亡;火灾事故主要发生地点在船舶区域,占比为33.90%;59.19%的点火源是动火作业;无人员伤害、轻伤和轻微伤、重伤和死亡数量比值为61:54:3。通过相关性及其强弱检验后确定15组相邻层级致因因素存在相关性,并得到26条完整事故致因链。其中,沟通与协调→运行计划不适当→不良心理状态→决策差错是导致船舶修造火灾事故发生关联性强度最大的事故致因链。

运用HFACS模型对一起通风管道爆燃事故的起因分析

爆燃事故是高校实验室较为频发的安全事故,为实验室事故防治的重中之重。针对某高校生化实验室发生的通风系统爆燃事故,运用人为因素分析与分类系统(HFACS)模型从组织影响、不安全的监督、不安全行为的前提条件和不安全行为四个方面对该起事故的起因进行深入分析,查找具体安全隐患。分析表明,该起事故是由于实验室通风设备设计不合理及设备老化,管理混乱、操作人员安全意识淡薄等多种因素导致的石油醚爆燃事故。针对以上问题,本文从设备配置、制度完善和人员管理三个方面提出了预防实验室爆燃事故的具体措施。

基于HFACS-ISM的空管不安全事件人因分析

为研究空管不安全事件发生过程中人为因素的系统结构,提升空管不安全事件预防水平,为空管不安全事件提供事后调查参考依据,通过人因分析与分类系统(HFACS)模型的分析思路总结了17项空管不安全事件人为因素,利用解释结构模型(ISM)建立了空管不安全事件人为因素5级递阶层次结构,最后从组织层面和个人层面分别提出了空管不安全事件的预防对策。结果表明,技能差错、决策差错、知觉差错、习惯性违规、偶然性违规是空管不安全事件的直接影响因素;资源管理、组织氛围和组织过程是重要的组织因素;运行准备、运行计划、风险防范、监督检查及管制环境等是诱导发生不安全事件的核心因素。

煤矿瓦斯爆炸事故统计分析及应急管理研究

为研究近几年我国煤矿瓦斯爆炸事故特征,统计分析了2015—2021年发生的63起瓦斯爆炸事故,运用数理统计法、改进人因分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System,HFACS)模型、卡方检验和让步比分析法对瓦斯爆炸事故的发生规律和致因因素进行了研究。结果表明:山西、陕西、黑龙江3个省瓦斯爆炸事故起数和死亡人数分别占全国的28.57%和37.9%,是重点防控省份;每年的12月发生的瓦斯爆炸事故最多,造成的伤害最大,且在交接班时段及每班接班后的第1~2 h事故频发率最高;管理因素、组织氛围缺失、监督不到位、操作者不良状态、操作失误是影响瓦斯爆炸的5大高频致因因素和导致瓦斯爆炸发生的高频因果链,是瓦斯爆炸事故应急管理的防控重点。

高处坠落事故的人因失误与干预策略研究

为系统分析导致高处坠落人因事故的产生机理,通过统计152起建筑工程高处坠落事故的调查与分析报告,从组织影响、安全监管、不安全行为前提条件和不安全行为等4个层次,辨识影响高处坠落事故的人为失误因素,修订人为因素分析与分类系统框架(HFACS)。设计高处坠落人因失误调查问卷,开展一线高处作业人员问卷调查,建立高处坠落人因失误结构方程模型,对导致高处坠落事故的人为失误因素进行路径分析。结果表明:各潜在因素间均呈正相关,且高处坠落人因失误事故的关键路径为资源管理不到位→安全监督培训不充分→班组管理不良→操作违规。综合各因素间相关性,提出了针对性的预防高处坠落事故的人因干预策略。

基于FBN的高校实验室不安全行为风险评估

为有效减少高校实验室不安全行为,首先,利用人因分析和分类系统(HFACS)模型、贝叶斯网络法、专家评估法以及三角模糊数估算概率法,构建高校实验室不安全行为的模糊贝叶斯网络(FBN)模型;然后,应用模型推理分析,确定高校实验室不安全行为主要影响因素。结果表明:高校实验室不安全行为包括外部影响、组织影响、不安全监管、不安全行为的前提条件和不安全行为5个层级,共24个风险因素,由此导致不安全行为的不可接受概率高达86%;在24个风险因素中,组织氛围不佳的灵敏度值为24.1%,对不安全行为的影响最大;导致不安全行为发生的最根本因素是立法不完善,进而传递到不可接受的外部因素和不安全监督,形成最可能致因链。

人因视角下连续管作业失误影响因素辨识

连续管作业常发生卡钻、工具失效、连续管失效、设备故障等事故,为预防连续管作业人因失误事故的发生,应用人因分析与分类系统(HFACS)识别出30个影响因素,采用决策试验与评价试验法(DEMATEL)和解释结构模型法(ISM)研究影响连续管作业人因失误的关键因素、复杂关联关系及影响程度,建立了连续管作业人因失误影响因素的递阶解释结构模型。结果表明:工艺设备变化、人力资源、安全管理制度、设计的合理性、生理状况、心理状态、资源环境和技术环境等因素是造成连续管作业人因失误的根源性因素和深层因素,资金资源、运营操作、设备的管理、经济环境及监督岗位设置等是直接影响因素;连续管作业人因失误风险的发生甚至恶化的关键原因是因素之间相互影响;对关键因素的识别和预警可减少连续管作业人因失误风险的发生。研究结论可为提高连续管作业安全管理水平提供决策参考。