多原发恶性肿瘤ICD-10编码探讨

目的通过分析某三甲医院多原发恶性肿瘤的编码质量,找出存在的问题,提高多原发恶性肿瘤的编码准确率。方法收集某三甲医院2021年6月1日—2023年6月30日出院诊断含有ICD-10编码C97的病案393份,通过详细阅读病案,分析多原发恶性肿瘤C97编码容易出错的原因。结果393份病案中,34份存在C97编码错误,其中将交搭跨越恶性肿瘤错误编码至多原发恶性肿瘤11份,将同一器官系统中不相邻部位病理类型相同的恶性肿瘤错误编码至多原发恶性肿瘤9份,将远处转移或局部侵犯错误编码至多原发恶性肿瘤7份,将良性肿瘤当成恶性肿瘤导致编码错误4份,恶性肿瘤疑诊当成确诊编码3份。结论要提高C97编码的质量与效率,编码员需明确多原发恶性肿瘤的定义,认真完整地阅读病案资料,明确肿瘤的部位和病理类型,加强与临床医师的沟通。

儿童恶性肿瘤病案首页主要诊断选择及ICD-10编码分类的案例分析

目的为恶性肿瘤患儿病案首页主要诊断选择提供参考。方法结合主要诊断的选择总则以及恶性肿瘤主要诊断的选择原则,对恶性肿瘤患儿的主要住院目的和治疗方式进行分类,探讨不同住院目的及不同治疗方式下的病案首页主要诊断选择及ICD-10编码分类。结果患儿首次就医,主要对原发恶性肿瘤或继发恶性肿瘤进行治疗,分别选择原发或继发恶性肿瘤作为主要诊断。患儿非首次就医:主要来院化疗,选择不同治疗阶段对应的化疗诊断作为主要诊断;主要来院行造血干细胞移植,选择原发恶性肿瘤作为主要诊断;主要来院行骨穿或腰穿评估,选择相应化疗后或免疫治疗后的随诊检查作为主要诊断;主要来院输血小板、红细胞或升白细胞,选择化疗后骨髓抑制作为主要诊断;主要来院输注单抗,选择恶性肿瘤免疫治疗作为主要诊断;主要来院输注NK细胞或间充质干细胞,选择细胞治疗作为主要诊断;主要对并发症治疗,选择相应治疗的并发症作为主要诊断;患儿治疗期间死亡,选择原发恶性肿瘤作为主要诊断。结论在选择主要诊断时,应兼顾住院目的和与主要治疗方式的一致性,以实现更精准的DRG分组。

医院病案疾病诊断ICD编码准确性的影响因素及处理措施研究

目的分析使用国际疾病分类编码(International Classification of Diseases,ICD)对疾病进行标准分类准确性的影响因素并研究适当的处理对策。方法回顾性选取2021年1月—2023年12月河池市第三人民医院收治的1440例患者的临床资料,进行正规的编码流程并加以核对,分析导致编码错误的具体原因以及解决办法。结果73份病案编码错误中主要诊断选择错误12份,疑难诊断编码错误14份,未按病理报告编码18份,未按照合并编码原则10份,合并症未编码19份。73名病案编码错误科室分布中骨科15份,心血管内科18份,神经内科20份,泌尿外科10份,儿科8份,产科2份。73份病案编码错误原因中病历书写不规范25份(34.25%),主导词错误22份(30.14%),编码员业务水平不佳11份(15.07%),特殊疾病特殊编码6份(8.22%),其他9份(12.33%)。结论医院病案疾病诊断ICD编码准确性受到病历书写不规范、主导词错误、编码员业务水平不佳的影响,需提升编码员专业技术水平,减少工作中的差错,不断改进编码质量。

基于ICD-10编码应用的疾病数据质量管理体系建立

目的基于国际疾病分类编码应用,建立综合考虑疾病命名和疾病分类的数据质量管理体系,以规范疾病诊断书写,保证疾病数据质量,客观反映临床现状。方法运用版本差异分析和对照补缺的方法,临床医生在编码员的协助下对本专业类目下的疾病诊断和编码按照一定原则加以扩充。结果院内诊断库和手术操作库健全完善并信息化运用,构建了一种既满足编码规范又便于临床使用的可持续改进的编码模式和疾病质量数据管理体系。结论管理体系可有效推进氤床医学语言的统一,引导病案管理部门的转型,实现临床医生编码的有效培训,夯实医院基础质量,促进医院内涵建设。

我国ICD-10疾病分类编码质量的系统评价

目的基于文献,系统评价我国出院疾病诊断分类的编码质量。方法计算机检索SINOMED(CBMdisc)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库,并辅以文献追溯方法,收集2000—2014年在国内公开发表的所有住院病历出院疾病编码错误率的文章。按纳入和排除标准筛选文献并评价其质量,采用描述性分析方法对编码质量进行定性评价。结果纳入30篇文献中,19篇报道了总体编码错误率,研究对象为全部或大部分疾病10篇,仅针对特定种类或某专科疾病的文献9篇,编码错误率中位数分别是12.99%和20.41%,两者间差异无统计学意义,P=0.121。编码错误率与时间无关但与研究样本量存在负相关关系(r_s=-0.702,P=0.001)。16篇报道主要诊断编码错误率的文献中,8篇报道了主要诊断总错误率,11篇文献报道了主要诊断选择错误率,错误率中位数分别为24.77%和5.17%。结论我国编码质量水平总体上与现有标准仍存较大差距,政策制定者、医院管理者及病案编码人员应采取更有效措施来缩小差距,提高编码质量。

基于ICD-10出院诊断问题分析与改进建议

临床诊断与ICD分类脱节影响医院疾病编码及临床医师填写首页的准确性。医师在参考ICD-10填写病案首页出院诊断时存在的主要问题有疾病诊断名称不规范、主要诊断选择错误、出院诊断与病案内容不符、遗漏次要诊断等。提出应建立标准的临床字典录入库,构建培训制度及病案摘录研究制度,以提高编码准确性,助力于DRGs的推广实施。

ICD-10编码在临床运用中存在的问题与对策分析

自2010年以来,我院实施了在临床医师填写诊断等内容后直接显示ICD码的病案统计系统,针对病案统计人员在核对编码过程中发现的问题,提出相应的解决措施,以保证电子病案信息的客观、完整与准确。

PBL教学法在病案信息管理ICD编码带教中的应用初探

目的探讨PBL教学法在ICD编码带教的应用价值。方法：将学生随机分为对照组和观察组各9人，对照组学生采用传统教学法，观察组学生采用PBL教学法，比较教学效果。结果：对照组理论成绩平均为（80．1±9．2）分，操作成绩平均为（78．2±9．1）分，观察组理论成绩平均为（88．9±7．6）分，操作成绩平均为（88．5±7．9）分，观察组成绩明显高于对照组，P〈0．05。结论：将PBL理念融入病案信息管理的ICD编码教学中，对于提高学生自主学习能力，提升学生对专业相关知识理解和应用能力等方面有重要作用。

临床骨折类疾病ICD编码常见问题及对策

目的:通过深入分析骨折疾病的分类,探讨规范不同类型骨折疾病的病案编码方法。方法:通过文献调研,统筹概括各种情形的骨折类疾病的性质和编码方法。结果:提出系统性的骨折类疾病编码流程,方便编码和信息统计人员使用。结论:骨折类疾病病因复杂,多数病种未能概括,编码人员在临床实际编码过程中需认真阅读病案资料,对骨折真正类别进行准确编码。

PDCA循环管理模式对提高病案ICD-10编码准确率的影响探究

目的探究PDCA循环管理模式对提高病案ICD-10编码准确率的影响。方法随机抽取遵义市第一人民医院编码管理人员作为研究对象,在常规管理开展期间(2019年11月—2020年11月)抽取9名编码管理人员作为对照组,在PDCA循环管理开展后(2021年9月—2022年9月)抽取9名编码管理人员作为研究组,分别在实施PDCA循环管理前后随机抽取200份病案,由编码专家组对住院病案首页主要诊断编码情况进行评价,对比实施PDCA循环管理模式前后编码准确率差异,以及实施干预前后编码人员相关知识掌握程度差异。结果对照组病案编码正确率91.00%显著低于研究组的96.50%,差异有统计学意义(P<0.05);对照组200份病案中错误18份,其中诊断与编码不匹配错误率最高,占错误编码的55.56%,其次为疾病编码未按规则合并,占比33.33%,研究组200份病案中错误7份,其中诊断与编码不匹配占比最高位42.86%,疾病编码未按规则合并占比其次为28.57%;研究组编码人员在错情处理、错情筛查、系统维护方面得分显著高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论将PDCA循环管理模式应用于ICD-10编码管理中有助于提高编码准确率和编码人员相关知识掌握情况,对维持医院病案信息数据准确性具有重要意义,具有促进医院医疗质量持续提升的应用价值,建议临床推广使用。

医院病案疾病诊断ICD编码准确性影响因素分析与处理对策研究

目的分析影响医院病案疾病诊断ICD编码准确性的因素,并提出相应的处理对策,提高医院ICD-10编码准确性。方法对本院2010年1月至2016年12月出现编码错误的368例患者资料进行回顾性分析,通过正规编码流程核对编码错误情况,分析引起编码错误原因。结果医师病历书写不规范引起编码错误比例最大,达51.90%,其次是编码员主导词选择错误及其专业水平及特殊疾病编码错误,分别占24.18%、14.67%、10.33%。结论临床医师和编码员仍是影响编码准确性的主体人员,为提高临床ICD-10编码准确性,除加强编码员对编码分类规则掌握程度外,加强编码员工作责任心、提高其专业素养、强化医师病历的规范书写均是提高编码准确性的有效途径。

病案首页ICD编码质量控制及改进措施

目的研究开展病案首页国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)编码质量控制工作对提高医院编码质量的效果。方法选取2018年5月—2019年4月,根据笔者所在医院用于病案内涵质量评价的病历样本,由专人对病案首页中的出院诊断、手术、操作、编码质量等进行评价,在科内质量安全会议中公示总结的质控结果,根据问题进行培训。分析1年内,每2个月各类编码错误率的变化趋势,以评价改善效果。结果总体编码错误率在编码质控开展前与开展后差异不大,主要错误各指标变化比较,P>0.05;主要诊断编码错误的类型为肿瘤部位编码和病理结果不相符。结论本院编码质量向来保持较高水准,通过每月开展编码质控工作很难提高,需结合专题质控及其他编码提升编码质量。

病案首页ICD编码的准确率对DRGs付费影响

目的 探寻病案首页国际疾病分类(ICD)编码的准确率对按疾病诊断相关分组(DRGs)分值付费影响。方法 整体抽取2019年心血管内科和脊柱关节外科医保病例,分析DRGs分值付费存在的问题,对全院病案首页ICD编码采取相应的干预措施。结果 2019年病案首页ICD编码准确率为81.55%,DRGs分值付费亏损2 812 804.7元,经干预后,2020年病案首页ICD编码准确率为97.13%,DRGs分值付费结余14 089 039.36元。结论 准确、规范的填写病案首页ICD编码,提高病案首页ICD编码的准确率,避免医院在DRGs分值付费模式下出现亏损有重要意义。

影响医院ICD编码准确性的因素及针对性处理措施探讨

目的基于ICD-10编码原理,对已出院病案首页疾病的诊断分类编码进行了分析和统计,分析了目前疾病诊断编码存在的主要问题并采取有力措施提高疾病编码的准确性。方法对福建医科大学附属协和医院2019年5月—2020年5月的2000份出院病案进行随机抽查,对每一份出院病案的疾病编码进行复核,并记录错误下编码出错的主要类型。结果在随机抽样的2000份出院患者病案中,核实出病案编码错误档案205份,错误率为10.25%。205份编码错误病案的分布,包括主要诊断编码错误构成比为12.19%,损伤、中毒外因填写错误和遗漏的错误占20.97%,对其他诊断的误编漏编和多编错误占42.92%。结论院方应该制定相关制度,严格规范相关医疗人员病历书写行为。编码人员应不断掌握ICD-10的专业知识和临床医学知识,增强责任感,医院管理层在必要时应该采取奖惩等积极措施,进而来提高疾病编码编写的准确性。

构建模块化ICD和手术操作分类工作对病案信息管理的影响

目的:分析模块化ICD和手术操作分类工作对病案信息管理的影响。方法:随机选取我院2017年7月到2018年7月共1557份病历,分为干预组779例和对照组778例,对照组应用常规国际疾病分类(ICD)及手术操作分类编码工作,干预组应用模块化ICD和手术操作分类编码工作,比较两组病案信息的诊断编码错误率、首页质量合格率、归档标准率、医疗纠纷发生率等情况,同时比较两组病案信息所用的平均耗时时间及管理人员对模块化工作评价的满意度。结果:干预组病案信息诊断编码错误率、首页质量合格率、归档正确率及医疗纠纷发生率明显优于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05);干预组病案信息管理平均时间低于对照组(P<0.05);管理人员填写的满意度报告显示,干预组满意度(96.3±1.7)明显高于对照组(79.7±1.5)(P<0.05)。结论:构建模块化ICD和手术操作分类工作明显提高了病案信息诊断编码的正确率,改善了首页质量及归档正确率,信息管理时间明显缩短,提高了病案管理人员的质控情况及满意度,值得推广与应用。

某医院2021年住院病案首页ICD编码质量分析

目的对某医院2021年住院病案首页ICD编码错误情况进行分析,找出编码错误原因,提出持续改进举措,提高ICD编码质量。方法根据医疗保障基金结算清单填写规范中关于疾病诊断和手术/操作的填报要求,各科质控员对出科病案进行初步质控;病案归档后病案编码员进行二次质控;最后由高年资编码质控员进行审核汇总,利用Excel表格详细记录2021年1月1日至12月31日各科室ICD编码错误情况,统计编码错误类别分布。结果2021年各临床科室出院病案共计10860份,编码错误病案1710份,编码错误率15.75%。主要诊断编码错误(错编、与核心治疗不符、与主要手术/操作不符)构成比8.53%;其他诊断编码错误(错编、多填其他诊断、漏填其他诊断)构成比52.28%;主要手术/操作编码错误(名称填写错误、漏填、错编、未和主要诊断对应)构成比2.16%;其他手术/操作编码错误(错编、多填、漏填)构成比37.02%。结论医院管理层面、医生层面、编码员层面都对ICD编码质量有着重要影响,通过建立DRG运行机制、定期开展双向培训、完善电子病历编码校验功能等持续改进措施,能够减少ICD编码错误率。

2021年1-6月某院产科胎膜早破ICD-10编码案例分析

目的总结准确编码胎膜早破的方法和思路,从而提高胎膜早破编码准确率。方法检索某医院产科2021年1月1日至2021年6月30日出院主要诊断ICD-10编码为O42的病案,依据国际疾病分类编码(ICD-10)规则,结合相关临床医学知识,逐一审核分析每份病案首页胎膜早破疾病分类编码的准确性,分析统计其错误类型及导致错误的因素。结果113份病案中有38份存在编码错误,错误率达33.63%。错误原因有编码员未仔细阅读病案、粗心大意;编码员临床知识缺乏;编码员未熟练掌握编码规则;临床医生未熟练掌握产科主要诊断选择原则;临床医生书写病案不准确、不规范。结论应加强病案编码队伍建设、编码质控,加强编码员、临床医师培训,提高疾病分类编码准确性。

探讨PDCA循环管理模式对提高病案ICD-10编码准确率的影响

目的探讨PDCA循环管理模式对提高病案ICD-10编码准确率的影响。方法收集山东省公共卫生临床中心病案室2022年1—6月采取常规管理的530份病案资料作为对照组,2022年7—12月采用常规+PDCA循环管理模式的530份病案资料作为观察组。比较两组病案质量、ICD-10编码准确率及管理质量。结果观察组病案错误显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病案ICD-10编码准确率显著高于对照组,病历回收、病案核查所需时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病案质量评分、管理质量评分及工作人员实践评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PDCA循环管理模式可提高病案ICD-10编码准确率及病案质量,对病案管理工作意义重大。

PDCA循环法对提高ICD编码质量的效果分析

目的分析戴明环(plan do check action,PDCA)循环法对提高国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)编码质量的效果。方法回顾性分析本院于2018年1月-2019年12月随机抽取的病案首页950份出院病案,通过核对、检查、总结等描述性统计,在2019年开展PDCA循环法质量管理,对病案首页出院病案正确率的影响因素进行分析,同时制定目标(编码正确率需达到100.00%),讨论科学合理且有效的整改方案,最后评价管理方法实施前后的实际效果。结果在2019年开展PDCA循环法质量管理后,病案首页出院病案ICD编码正确率明显提高,且基本与目标值持平,正确率由2018年52.84%(251/475)提高到95.16%(452/475),差异有统计学意义(P<0.05)。结论在ICD编码质量管理中采用PDCA循环法效果尤为显著,能够有效提升病案首页病案编码正确率,有利于促进医疗质量持续性提高,具有较高的临床应用价值。

ICD-10中Z编码的正确使用

分析ICD-10中Z00-Z99编码的概念及使用特点,并将Z编码分为8种类型,分别是检查和调查类、具有潜在健康危害的人、针对传染病采取免疫治疗类、说明操作未执行原因类、预防性措施或手术类、生殖有关情况与保健机构接触的人、为特殊操作和卫生保健而与保健机构接触的人、因其他情况而与保健机构接触的人。同时根据编码原则以及《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《医疗保障基金结算清单填写规范》等文件要求,整理归纳出不应作为主要诊断的Z编码,并提供主要诊断选择的建议。在医疗机构中,Z28免疫治疗未进行、Z33附带妊娠状态、Z37-Z38分娩的结局、Z40.9未特指的预防性手术、Z53为特殊操作而作为保健机构接触的人,但操作未进行、Z80-Z99具有与家族和个人史以及影响健康状态的某些情况有关的潜在健康危害的人不应作为主要诊断。编码员应熟练掌握规则,将理论与实践相结合,不断更新最新知识,提高自身综合素质,以实现编码准确率的稳步提升。