患者就医意向与社区卫生服务

文章对门诊患者就医意向进行了调查 ,结果发现 :45 .2 %的患者一般选择大医院就医 ,2 1.7%的患者选择中小医院就医 ,45 .6 %的患者选择副教授以上的医生。在选择医院或医生时 ,首要考虑因素均是医疗技术水平。调查结果提示 ,开展社区卫生服务必须要有高素质的社区医务人员 ,才能更好地引导群众建立合理的就医行为 ,使社区卫生服务真正被社区居民所接受。

社区居民就医意向与卫生服务利用研究

目的:了解广州市海珠区社区居民就医意向与卫生服务利用状况。结果:患病后未就医的占36.73％;选择到诊所的占6.86％;选择到社区卫生服务机构的占5.38％;选择到街道、区级医院就医的占16.88％;选择到市、省、部级医院就医的占34.14％。不同年龄、婚姻状况、文化程度、职业、医疗费用支付方式的居民在就医意向上存在差别。居民不满意社区卫生服务的主要原因是服务项目少、费用高及技术欠佳。结论:只有完善医疗收费价格体系和社区卫生服务职能,才能更好地引导居民建立合理的就医行为,使社区卫生服务真正被社区居民所接受。

乌鲁木齐市城区社区居民就医意向及社区卫生服务认知调查

目的了解乌鲁木齐市城区社区居民的就医意向及对社区卫生服务的认知情况,为建立具有地方民族特色的社区卫生服务机构提供科学参考依据。方法采用偶遇方法,抽取乌鲁木齐市天山区、沙依巴克区、新市区、水磨沟区4个区年龄10岁及以上的本市居民作为调查对象。由本校新疆乌鲁木齐市居住学生组成4人调查小组,于2012年2—7月采用自行设计的调查问卷开展调查。调查内容包括居民的一般情况、居民的就医意向、对社区卫生服务的认知情况及对社区卫生服务机构的意见与建议。结果共发放调查问卷800份,回收有效问卷768份,有效回收率为96.0%,其中汉族477份,少数民族291份。有34.8%(265/762)的居民得小病选择去大医院就诊,17.7%(135/762)的居民选择去社区卫生服务机构就诊;91.8%(618/673)的居民认可"小病在社区、大病去医院"的医疗模式,8.2%(55/673)的居民不认可"小病在社区、大病去医院"的医疗模式;69.2%(459/663)的居民对社区卫生服务机构印象一般;40.6%(260/641)的居民只有生病时才去社区卫生服务机构;居民希望社区卫生服务机构提供医保定点报销服务〔60.4%(408/675)〕、体检〔50.7%(342/675)〕、对慢性病患者和老年人进行随访〔33.6%(227/675)〕等;居民认为社区卫生服务机构急需改进的方面有:常规设备不足〔63.8%(422/661)〕、医务人员业务素质较低〔53.3%(352/661)〕、管理落后作风懒散效率低〔45.5%(301/661)〕等。少数民族居民得小病后更愿意选择大医院就诊,与汉族居民比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论社区居民得小病后更愿意去大医院就诊;对社区卫生服务的了解程度低、利用率低。应提高重视程度,加大社区卫生服务财政投入,加强宣传,对社区卫生服务机构设备、人才、服务等进行大力改革,推动多民族地区社区卫生服务发展。

月坛社区高血压患者频繁就诊现状及其影响因素分析

背景频繁就诊不仅造成社区医疗资源不合理应用,而且增加全科医生的工作负担。目的了解北京市月坛社区高血压患者频繁就诊现状并对相关影响因素进行分析。方法回顾性选取2017年7月—2018年6月在首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心有完整门诊就诊记录的434例高血压患者为研究对象,对患者的基本情况(性别、年龄、婚姻状况、职业状态、文化程度、是否签约家庭医生服务协议)、疾病情况(体质指数、合并其他慢性病情况)、就诊情况(单纯咨询次数、口服高血压药物种类、测量血压次数)进行分析。结果434例高血压患者共就诊9910次,其中频繁就诊组(年就诊次数>24次)160例(36.9%),共就诊5694次(57.5%);常规就诊组(年就诊次数≤24次)274例(73.1%),共就诊4216次(42.5%)。频繁就诊组的年龄构成、签约家庭医生服务比例、体质指数及合并冠心病、脑卒中比例与常规就诊组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,签约家庭医生服务〔OR=2.467,95%CI(1.536,3.964)〕和合并脑卒中〔OR=2.702,95%CI(0.449,1.106)〕为频繁就诊的危险因素。结论频繁就诊高血压患者占用了大量社区医疗资源,签约家庭医生服务、合并脑卒中为频繁就诊的危险因素,应加强对频繁就诊的重视程度并筛查干预不必要的就诊行为,有助于更好地发挥全科医生的作用、充分利用社区医疗资源。

家庭医生制度实施后居民社区门诊就诊状况分析

目的:了解家庭医生制度的实施对居民社区门诊就诊状况的影响情况。方法:采集2012—2015年上海市虹口区某社区卫生服务中心的所有门诊数据,包括每名签约居民和未签约居民的基本信息和医疗费用、就诊次数等信息。结果:2012—2015年期间社区居民在该社区卫生服务中心门诊发生的就诊数据呈现增长趋势,其中签约居民在年就诊人数、年医疗总费用、年人均医疗费用、年人均就诊次数方面的增长率分别为137.87%、203.02%、27.95%和31.40%,均高于未签约居民的-18.55%、-32.46%、-15.25%和-21.69%。结论:家庭医生制度实施后,签约居民对社区卫生服务中心的服务利用水平显著上升,该项制度对引导居民就诊"下沉"社区的作用,值得深入研究。

苏州市儿童卫生服务利用状况调查

目的了解苏州市儿童卫生服务利用情况,初步分析影响卫生服务利用的因素。方法采用横断面调查的设计和随机抽样的方法,对1800名儿童家长或监护人进行电话问卷调查。结果调查对象过去一个月内发热、流涕和腹泻的发生率分别为7.0%、38.3%和4.0%。对不同症状的就诊行为分析,发热患儿的就诊比例最高,为83.9%;其次是有呕吐症状的患儿,就诊比例为46.9%。对就诊意向分析,若儿童出现发热、咳嗽/流涕、呕吐/腹泻等症状时,选择就诊的比例分别为96.4%、70.0%和92.0%。影响就诊行为的因素主要是家长选择自行服药治疗,影响就诊意向的主要原因是医院看病人太多。结论苏州市儿童流感等常见症状的发生率较高,应诊行为和意向在市内三个城区存在差异。

居民就医行为与社区卫生服务中心利用情况调查

目的了解济南市长清区居民就医行为及其对社区卫生服务中心的利用情况。方法采用问卷调查的方法对271名社区居民进行问卷调查。结果65．3％的居民患小病后未就医，7．4％的居民选择到大医院，13．2％的居民选择社区卫生服务中心，14．0％的居民选择到私人诊所。性别、年龄、文化程度、健康状况及医疗费用支付形式与居民就医行为有相关性。结论只有提高社区医护人员医疗水平，改善就诊环境，才能引导居民合理就医。

中山市农村成年居民对贫血知信情况及其就医意向分析

目的:探讨中山市农村居民贫血患病情况及居民对贫血的知-信情况。方法:对中山市两个镇5150名成年居民(>18岁)进行健康调查,对健康体检资料(包括血常规分析)进行回顾性研究,分析该地区农村居民贫血患病情况、居民对贫血的知-信及就医意向情况。结果:该两镇农村居民贫血的总患病率为16.2%,女性患病率(18.9%)高于男性(14.8%)(P<0.05)。对贫血认知方面,正确回答贫血的症状、病因和预防方法的比例分别为95.1%、77.3%、29.0%。就医意向方面,有64.7%的居民表示患病时首选社区卫生服务机构就医,首选社区卫生机构就诊的最主要原因是距离近就诊方便(占50.2%),而不愿意首诊在社区的最主要原因是认为社区卫生机构人员素质不高(5.3%)。结论:中山农村居民贫血的患病率略低于中国居民贫血患病率,居民对贫血的知信情况和就医意向有待提高,应加强农村居民贫血的健康教育工作、积极开展社区居民贫血的规范化管理。

天津市家庭医生签约居民首诊意愿及影响因素研究

背景 转变基层医疗卫生服务模式,实行家庭医生签约服务,是深化医药卫生体制改革的重要任务,是建立基层首诊、分级诊疗制度的必然途径,居民作为卫生服务的需求方,其首诊意愿与基层首诊的顺利推行息息相关。目的了解天津市社区居民选择签约家庭医生首诊意愿,并探讨其影响因素。方法于2018年1—2月采用随机抽样法从天津市16个行政区划中随机抽取和平区、北辰区、河北区3区,选取760名在该时段有基层就诊经历的社区签约居民进行问卷调查。具体内容包括居民的基本情况、居民对签约家庭医生的满意度及居民对签约家庭医生首诊意愿。比较不同特征社区居民选择签约家庭医生首诊意愿,采用Logistic逐步回归分析其影响因素。结果共回收有效问卷754份,问卷的有效回收率为99.2%。结果显示,90.3%(681/754)的居民表示愿意选择签约家庭医生作为首诊医生。不同年龄、家庭年收入、医疗保险类型、候诊时间、对签约家庭医生满意度、对家庭医生信任程度、对自身健康问题的了解程度、应对健康问题的能力、保持健康的能力的签约居民基层首诊意愿比较,差异有统计学意义(P<0.05);不同性别、文化程度、工作状况、患慢性病情况的签约居民基层首诊意愿比较,差异无统计学意义(P>0.05)。Logistic逐步回归分析结果显示,年龄、家庭年收入、候诊时间、对家庭医生信任程度、应对健康问题的能力是居民选择签约家庭医生为首诊医生的影响因素(P<0.05)。结论天津市社区居民选择签约家庭医生首诊意愿较高,年龄、家庭年收入、候诊时间、对家庭医生信任程度、应对健康问题的能力是居民选择签约家庭医生为首诊医生的影响因素。

基于提高签约居民门诊就诊对应率的家庭医生服务改革成效研究

随着上海市社区卫生服务综合改革的进一步深入,居民签约量不断扩大,但配套措施不完善、居民"签而不约"的问题依然存在。建立签约居民与家庭医生长期、稳定的服务关系,是做实家庭医生服务的根本。上海市闵行区浦锦社区卫生服务中心在巩固现有家庭医生签约率的基础上,将签约服务工作重点向有效服务转变,探索提高签约居民门诊就诊对应率的家庭医生服务改革。主要做法包括:推行"三优化两延时"模式(优化全科医生排班、宣传模式、门诊挂号和叫号信息系统,延时电话咨询服务时间和工作日午间服务时间并开设周末门诊);居民签约后实施药品供应"两多政策"(签约居民门诊就诊开具药品种类和数量多),落实长处方、延伸处方优势服务;推动绩效与考评机制"双改革",拉开家庭医生门诊接诊签约居民与非签约居民的绩效差距,下发质量简报,以"整改通知书"的形式落实考核反馈。改革实施1年后(2019年6月),社区卫生服务中心的签约居民家庭医生就诊率、家庭医生门诊签约居民就诊率、签约居民家庭医生延处方率分别达到了38.53%、31.99%、87.03%,较改革初始(2018年7月)分别提高了30.54、26.98、60.02个百分点。同时,家庭医生服务资源利用情况、居民的家庭医生服务知晓率和满意度也有一定程度的提高。本文旨在对浦锦社区卫生服务中心的改革做法、成效及进一步的工作重点进行介绍,以期为其他地区提高签约服务有效性提供参考。

责任医生进家庭的实践与体会

2005年杭州长庆、潮鸣社区卫生服务中心开展了责任医生进家庭的试点工作。通过组建责任医生团队、制定职责、划片分管、上门调查摸底、采用针对性服务内容与干预措施,责任医生得到了社区居民的认可。社区居民的满意率98%、责任医生的知晓率99%、慢性病患者管理率100%、健康教育自觉参与率86%。

家长对小学生家庭医生签约服务的需求及意愿研究

背景成都市武侯区自2011年以来大力开展家庭医生签约服务并取得一定成效,但尚缺乏针对小学生的家庭医生签约服务,了解我区小学生家长的家庭医生签约服务需求和签约意愿及其影响因素,有利于进一步扩大家庭医生的服务范围和覆盖率。目的了解武侯区小学生家长对于小学生家庭医生签约服务的需求,评估小学生家庭医生签约服务意愿,探讨影响小学生家庭医生签约服务的影响因素,为进一步开展小学生家长家庭医生签约服务工作提供建议。方法随机抽取成都市武侯区3所小学,并于2019年9-12月采用问卷调查的方式,对被抽取的3所小学的所有符合条件的小学生家长进行横断面调查,调查的主要内容为家长基本情况、签约服务需求及签约意愿。向2991例小学生家长发放问卷,回收有效问卷2988份,问卷有效率为99.90%。结果55.29%(1652/2988)小学生家长为一到三年级小学生的家长。544例(18.20%)家长签约家庭医生后最希望孩子可以享受健康教育服务,424例(14.19%)家长最希望孩子接受视力保健知识方面的健康教育服务;从小学生疾病诊疗需求角度,463例(15.50%)家长最希望家庭医生能联系口腔科专科资源;753例(25.20%)家长认为小学生签约家庭医生最大的优势是可及性好。2293例(76.74%)小学生家长有意愿为孩子签约家庭服务,不同小学生所处年级、家庭平均年收入、家庭成员最高文化程度、被调查家长职业、是否知道最近的社区卫生服务中心(站)的具体位置和是否听过或者接受过家庭医生签约服务的小学生家长的签约意愿比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,影响小学生家长为孩子签订家庭医生签约服务的因素主要为小学生所处年级、家庭平均年收入、家庭成员最高文化程度、被调查家长职业和是否听过或者接受过庭医生签约服务(P<0.05)。结论成都市武侯区小学生家长对促进小学生健康管理的关注度高,为小学生签订家庭医生签约服务的意愿较大。高家庭年收入水平和高学历家长可能将促进签约服务的达成。

上海市瑞金二路社区“1+1+1”签约居民首诊现况与相关因素分析

目的:通过对上海市黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心的“1+1+1”医疗机构组合签约居民的家庭医生服务利用情况、首诊医疗机构选择及相关因素进行调查分析,为改进家庭医生签约服务工作提供依据。方法:于2020年5月采取简单随机抽样方法抽取450名在瑞金二路街道社区卫生服务中心及其社区卫生服务站点门诊就诊的签约居民作为调查对象。调查发放问卷450份,回收有效问卷448份,问卷有效回收率99.6%。结果:63.2%的签约居民选择在社区卫生服务中心首诊,在社区首诊的主要原因依次为医生服务态度好(69.9%)、离家近(66.1%)和医疗费用自付比例低(65.2%),不愿意选择在社区卫生服务中心首诊的主要原因依次为设备和检查项目少(83.5%)、药品种类少(57.8%)和排队等候时间长(21.7%)。年龄、文化程度、罹患慢性病种类、服务项目知晓情况、接受服务频次、社区首诊接受度、家庭医生信任度和服务满意度对就诊首选医疗机构的影响有统计学意义(P<0.05)。结论:社区卫生服务中心应通过优化延伸处方目录、完善药品物流配送环节等措施改善药品配备不齐的问题,通过设立全科门诊一站式服务加强预约、双向转诊、会诊等业务对接,借助信息化建设完善检验、检查项目共享和结果互认互通功能,通过培养全科规范化培训医生逐步提升社区卫生综合服务能力,引导签约居民在社区首诊,促进分级诊疗制度建设。

西部地区农村居民两周患病未就诊影响因素研究

背景 近年来,卫生服务研究成为我国卫生事业的重要研究领域。既往研究多针对居民两周患病、两周就诊情况及其相关影响因素进行分析,而作为负向指标的两周患病未就诊研究较为少见。目的 了解农村居民两周患病未就诊现状,对其影响因素进行探讨并分析原因,从而提出针对性建议。方法 于2019年12月,采取多阶段分层整群随机抽样方法,抽取宁夏回族自治区农村地区4县27 196例居民,采用自制调查问卷展开两周患病情况的问卷调查。问卷内容包括居民的人口学特征、居民的健康特征及医疗卫生服务可得性和可及性,根据调查结果构建两周患病未就诊情况的结构方程模型,分析其影响因素并进行检验。结果 本研究共收集问卷27 196份,有效问卷21 451份,有效回收率为78.88%。宁夏农村地区居民两周患病率为14.97%(3 212/21 451),两周就诊率为4.57%(981/21 451),两周患病未就诊率为69.46%(2 231/3 212)。不同性别、年龄、受教育程度、职业、自评健康状况、患有慢性病情况、两周患病卧床天数及到二级及以上医疗机构时间的居民两周患病未就诊情况比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结构方程模型拟合结果显示,人口学特征对居民两周患病未就诊情况影响的总效应为-0.101(β=0.110),其中直接效应为0.107,间接效应为-0.208;健康特征对居民两周患病未就诊情况的影响为直接效应,总效应为-0.210(β=-0.313)。结论 宁夏回族自治区农村地区居民两周患病未就诊率较高且居民健康特征对两周患病未就诊影响较大,说明该地区居民的主动健康意识较差,应针对其影响因素,采取相应措施、制定相关政策,从而优化医疗卫生资源配置,提高该地区卫生服务利用水平。

促进家庭医生签约和基层医疗卫生机构首复诊的对策思考

文章立足基层医疗卫生机构层面,对目前我国家庭医生签约和基层医疗卫生机构首复诊中存在的问题和实施困境进行了分析,并提出了相应的对策,以供基层卫生管理者参考。

中国城乡居民两周患病未就诊影响因素分析

目的 了解中国城乡居民两周患病未就诊行为的影响因素,为促进居民卫生服务利用提供参考。方法于2015年7—8月采用多阶段分层整群随机抽样的方法,在中国东、中、西部抽取6个省（自治区）的36个县3 186户共10 376名居民为调查对象,基于安德森卫生服务利用行为模型设计调查问卷,通过面对面入户调查的方法收集资料;使用χ^2检验和二分类logistic回归方法分析居民两周患病未就诊的影响因素。结果 居民两周患病率为19.9%,两周患病未就诊率为45.7%;经过χ^2检验和logistic回归分析结果显示,城市居民未就诊率（50.7%）高于农村（38.9%）,男性居民未就诊率（48.5%）高于女性（43.6%）,东部（50.8%）和西部（52.9%）居民未就诊率均高于中部（33.5%）、年龄≥80岁（52.1%）、婚姻状况为其他（49.6%）、文化程度初中高中及中专（51.0%）、人均年收入3 001~5 000元（52.3%）、到二级及以上医疗机构时间〉60 min（57.3%）的居民未就诊率较高,差异均有统计学意义（均P〈0.05）。结论 中国城乡居民两周患病未就诊的影响因素为城乡、地区、年龄、性别和到二级及以上医疗机构时间;应对居民进行健康宣教,科学合理配置卫生资源。

北京市某社区签约居民家庭医生就诊对应率相关因素分析

目的分析北京市月坛社区卫生服务中心签约居民家庭医生就诊对应率及相关因素,为提高基层连续性服务水平和质量提供依据。方法采用便利抽样法回顾性选取2019年1月1日至12月31日在月坛社区卫生服务中心就诊的家庭医生签约患者1000例,以年度签约家庭医生就诊对应率为评估指标,分为低就诊对应率、中就诊对应率和高就诊对应率3组,分析就诊对应率的相关因素。结果1000例签约居民中,高就诊对应率组481例(48.1%)、中就诊对应率组342例(34.2%)、低就诊对应率组177例(17.7%)。不同年龄、婚姻状态、学历水平、有无高血压病史、家庭医生就诊次数、非单纯取药次数、总就诊次数者就诊对应率差异有统计学意义(χ^(2)=12.55、12.42、7.69、21.69、253.97、49.54、9.07,均P<0.05);Logistic回归分析显示,与高就诊对应率组率比较,签约家庭医生就诊次数少(OR=0.68,95%CI:0.58~0.78)、初/中等学历(OR=0.65,95%CI:0.46~0.92)、高血压病史(OR=0.09,95%CI:0.02~0.49)、18~65岁(OR=1.80,95%CI:1.27~2.55)是居民低就诊对应率的相关因素(均P<0.05),签约家庭医生就诊次数少(OR=0.91,95%CI:0.83~0.99)、初/中等学历(OR=0.74,95%CI:0.55~0.98)、高血压病史(OR=0.09,95%CI:0.02~0.44)是中就诊对应率的相关因素(均P<0.05)。结论月坛社区卫生服务中心签约家庭医生就诊对应率有待提高,签约家庭医生就诊次数、学历、高血压病史、年龄均与家庭医生就诊对应率相关。

浅谈巡诊服务模式在京北山区社区卫生服务中的应用

目的了解巡诊服务模式在京北山区社区卫生服务中的开展情况及发挥的作用、存在的问题，并提出改进建议。方法由全科医生、社区护士、防保人员、药剂人员经培训后组成巡诊小组，携带血压计、心电图机、快速血糖仪及部分常用药品，到辖区行政村开展常见病诊疗以及高血压、糖尿病等慢性病管理、老年人健康管理、健康教育等服务；对2012～2014三年下乡巡诊服务情况进行统计，同时收集该机构同期门诊、急救服务相关数据，并对2组数据进行比较分析。结果三年来，巡诊次数和参加巡诊医务人员数逐年增加，巡诊服务对象中，60岁以上老年人比例明显高于同期门诊、急诊患者中老年人比例；三年中，老年人健康管理、慢性病患者健康管理人数持续上涨；居民对社区卫生服务的满意度逐年提高。结论巡诊服务能够降低社区卫生服务机构人力成本，能够促进社区卫生服务机构老年人健康管理、慢性病患者健康管理等基本公共卫生服务工作的开展；该模式比较适合留守老人较多的山区，同时相对于专家巡诊，该模式具有长期性、持续性的特点，并且与社区卫生机构承担的健康管理等工作相结合，能够根据巡诊对象的实际需求，随时调整服务内容，形式更灵活，内容更适应居民健康需求；但是也存在巡诊服务项目少、药物供应不全、社区卫生服务机构交通费用增加等问题，建议通过改善卫生室环境、统一药品目录等途径解决相应问题。

公众选择社区卫生服务机构就诊行为影响因素的Meta分析

目的为解决不同学者在公众选择社区卫生服务机构行为影响因素方面研究的差异,分析影响公众选择社区卫生服务行为的主要因素。方法采用定量和定性相结合的Meta分析方法,对22篇国内公众选择社区卫生服务机构行为或意愿实证研究共23 477个独立样本,从社会人口学特征、外部环境因素、医疗服务组织体系三方面进行综合分析。结果医疗技术水平、服务态度、信任医护人员、药品设备水平、价格合理、定点单位、距离近、就诊时间短是影响公众就诊选择的主要因素。结论针对研究结果,结合就诊行为主要因素从提供老年人健康服务、提高社区卫生服务知晓率、提升药品设备水平三个方面提出了促进公众首选社区卫生服务机构行为的策略。

上海市某社区卫生服务中心签约居民就诊情况的相关因素分析

目的分析上海市某社区卫生服务中心签约居民的就诊情况,为提高签约社区就诊率提供参考依据。方法本研究为横断面调查。通过社区云管理APP、签约服务费APP收集2021年上海市上钢社区卫生服务中心签约居民的基本信息、签约时间、就诊医院、就诊次数、医保费用等数据,分析不同人群的社区就诊率、组合内就诊率等情况。结果2021年全人群签约率为49.96%(51478/103033),重点人群签约率为84.59%(43545/51478)。签约居民中≥60岁者占66.28%(34118例),签约时间>3年者占49.93%(25702例),高血压、糖尿病患者占37.43%(19270例)。签约西医全科医生者是签约中医全科医生的4.89倍(1345.17例比274.81例)。年就诊次数≥1次者占78.75%(40540例),其中于社区就诊≥1次者占65.00%(33463例),人均就诊次数17.63(5.00,24.00)次。签约社区就诊率(46.97±38.37)%,就诊率≥60%者占41.78%(16937/40540);组合内就诊率(70.59±34.57)%,就诊率≥80%者占55.75%(22602/40540)。签约社区就诊率≥60%、组合内就诊率≥80%相对<60%、<80%人群的年龄更大、签约时间更长、合并高血压和糖尿病比例更高、诊疗费用更高,差异有统计学意义(均P<0.01)。社区就诊者中仅在签约社区就诊者占35.07%(11736/33463)。结论已签约人群以老年人、患病人群为主,但“签而未约”的情况仍较显著,提高社区就诊率是实现“签而有约”的重点和难点。