达雷妥尤治疗1例难治性重链沉积病

中年女性患者,因“间断双下肢伴颜面部水肿7月余,恶心呕吐2 d”就诊。该患者临床症状无特异性,肾脏损伤表现为蛋白尿、镜下血尿、肾功能异常,低补体血症。组织学改变为肾小球结节性硬化伴系膜增生性肾小球肾炎,免疫荧光见IgG1、补体C3大量在肾小球系膜区团块状沉积,并沿着肾小球毛细血管袢及肾小管基膜线性沉积,电镜下肾小球部分系膜区可见直径为18~20 nm的细颗粒或细纤维样物质。血清M蛋白质谱分析为重链γ丰度最高,轻链λ与κ相对丰度较低,诊断为重链沉积病伴纤维样结构沉积。予硼替佐米为基础的治疗后患者肾功能好转,血液学部分缓解,但停药后复发,继续予硼替佐米为基础的治疗,病情无缓解,转为以达雷妥尤单抗为基础的治疗方案,达到血液学非常好的部分缓解。

肾轻链沉积病伴多浆膜腔积液1例

轻链沉积病(LCDD)是最多见的单克隆免疫球蛋白沉积病,由浆细胞或B淋巴细胞分泌过量单克隆免疫球蛋白轻链,沉积在组织中引起器官功能障碍。LCDD多表现为以肾脏为首的多器官受累全身性疾病。肾脏受累几乎涉及所有LCDD患者,肾外受累则相对较少,其中心脏、肝脏、胃肠道、周围神经和自主神经受累较为常见,肺部受累非常罕见。LCDD脏器功能受损多数呈进行性发展,罕有自发缓解。肾外轻链沉积对患者生存率及预后有明确的独立影响。

轻链沉积病患者临床病理特征

目的:阐明轻链沉积病(LCDD)患者的临床病理特征、预后及其相关危险因素。方法:回顾分析LCDD患者的临床、病理及随访资料,应用Kaplan-Meier法分析肾脏存活率,COX回归模型分析预后危险因素。结果:观察45例LCDD患者,肾活检时平均年龄50.8岁,男∶女1.6∶1。11例(24.4%)患者同时确诊多发性骨髓瘤(MM)。患者高血压、贫血、肾功能不全、尿蛋白定量≥3.5 g/24h和镜下血尿的发生率分别为80.0%、95.6%、95.6%、44.4%和82.2%。血清单克隆免疫球蛋白条带阳性者为26.2%,血清轻链κ/λ>1.65者占84.4%,31.1%为显著异常(>8),33.3%患者补体C3降低。80%的患者组织学改变为肾小球结节样病变,20%为肾小球轻至中度系膜增生,53.3%患者肾小管间质慢性病变重度,77.8%患者光镜下存在轻链相关动脉病变。免疫荧光提示κ轻链沉积占93.3%,沿肾小管和肾小球基膜线样分布,系膜区团块状分布。5例患者失随访,余40例患者平均随访22.1个月,共26例(65.0%)进入ESRD,平均肾脏存活时间为33.8月。单因素和多因素COX回归分析显示,肾活检时血清肌酐(SCr)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)是进展至ESRD的重要危险因素,未发现其他临床及病理指标与肾脏预后相关。结论:LCDD多发于中年男性,临床表现高血压、蛋白尿、肾功能不全、贫血,血清轻链比值异常较血清免疫固定电泳是更为敏感的诊断提示。肾小球结节病变、肾小管基膜增厚,电子致密物沿肾小球基膜内侧缘和肾小管基膜外侧缘沉积是主要病理表现。轻链沉积以κ型为主。LCDD患者预后差,SCr、RBP是影响预后的独立危险因素。

重链沉积病的临床病理特点

目的:了解重链沉积病(HCDD)的临床病理特点。方法:回顾性分析HCDD患者临床病理资料。结果:11例患者中男性4例,女性7例,肾活检时中位年龄45岁。肾脏病病程中位值8月。8例患者存在高血压(72.7%),10例患者血浆白蛋白减低,6例(54.5%)患者血清肌酐升高,10例患者伴贫血(90.9%),4/7例(57.1%)患者血清存在λ型IgG单克隆免疫球蛋白条带,5例血κ/λ比值异常升高(>1.65),所有患者均行骨髓活检未见骨髓瘤,9例(81.8%)患者补体C3下降,7例(63.6%)补体C4下降,9例(81.8%)伴肾病范围蛋白尿,9例(81.8%)存在镜下血尿。11例患者均为γ型HCDD,光镜表现结节样病变,5例(45.5%)伴新月体形成,肾组织单纯IgG1沉积者6例,单纯IgG2沉积者1例,单纯IgG3沉积者2例,IgG1、IgG4同时沉积者1例,IgG2、IgG4同时沉积者1例。结论:HCDD多见于中年女性,临床常见蛋白尿、高血压、肾功能不全、低补体血症及血清常伴异常的单克隆条带,肾脏病理肾小球结节性病变明显,以γ型、IgG1亚型沉积最常见。

肾脏轻-重链沉积病

中年男性,病程3年,临床表现为中等量蛋白尿、少量镜下血尿、高血压、肾功能不全,伴贫血、白细胞减低,血清免疫固定电泳见λ型IgA单克隆免疫球蛋白条带,骨髓细胞学检查浆细胞比例5%。组织学改变为肾小球结节样病变,免疫荧光染色IgA及单一λ轻链均呈线状沉积于肾小球毛细血管袢及肾小管基膜,超微结构见肾小球基膜内侧缘及肾小管基膜外侧缘细沙状、高电子密度的致密物沉积。最终诊断为轻-重链沉积病(IgA-λ型)。

轻链沉积病肾损害的临床和病理分析

目的:了解轻链沉积病(LCDD)肾损害的临床和病理特征.方法:回顾性分析26例经临床和肾活检确诊的LCDD患者的临床和病理改变.结果:26例LCDD患者起病时的平均年龄为49.4岁(27～72岁),其中男性21例,女性5例.8例确诊为多发性骨髓瘤(MM),2例伴有浆细胞异常增生,另有16例病因不明.临床表现为急性肾衰3例(11.5%),慢性肾衰17例(65.4%),肾病综合征17例(65.4%),15.4%的患者起病时即需行肾脏替代治疗.实验室检查发现血清和尿液游离κ、λ轻链的阳性率分别为56.5%和91.7%.肾脏病理改变以系膜结节样病变多见,占53.8%,2例表现为膜增生样病变、1例为膜性病变,中-重度小管间质慢性化病变为本组患者较特征性的病变(92.3%).肾组织中以λ轻链沉积为主者占65.4%(17例),κ轻链沉积占34.6%(9例).18例患者行肾组织电子显微镜检查,均显示肾小球和(或)肾小管基膜内(外)侧不规则的纤细颗粒样电子致密物.结论:LCDD患者临床以肾功能不全伴肾病综合征多见,部分患者合并浆细胞增生性疾病.病理以系膜结节样伴严重的小管间质病变为特征.血清、尿液以游离λ轻链增高多见,肾组织中也以λ轻链沉积居多.

华氏巨球蛋白血症相关的轻链沉积病

中年男性,贫血、高黏血症、肾功能不全、尿检阴性,免疫球蛋白IgM升高、κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带,骨髓活检提示华氏巨球蛋白血症。肾脏病理组织学见弥漫肾小管萎缩,小管基膜增厚明显;间质嗜酸性细胞浸润;肾小球病变较轻。免疫荧光染色免疫球蛋白和补体染色阴性。轻链染色显示肾小球毛细血管袢、肾小管基膜、血管壁κ轻链染色阳性。电镜下见肾小球毛细血管袢基膜内侧缘、包曼囊壁、肾小管基膜外侧缘、血管壁见泥沙样电子致密物沉积。结合临床及病理,最终诊断华氏巨球蛋白血症相关的κ型轻链沉积病伴急性间质性肾炎。

原发性干燥综合征并发肺轻链沉积病4例及文献复习

目的分析原发性干燥综合征(primary Sj9gren syndrome,p SS)并发肺轻链沉积病(Pulmonary light chain deposition disease,PLCDD)患者的临床特点。方法收集2008年1月至2018年1月在北京协和医院治疗的p SS患者中经肺组织活检证实的PLCDD患者临床资料,回顾性分析并总结其临床表现、实验室检查结果、诊断和治疗思路以及转归,并复习相关文献。结果共发现p SS并发PLCDD患者4例,年龄36～58岁,其中仅1例为男性。2例有呼吸系统症状,所有患者胸部CT影像均可见双肺多发囊性变和多发结节,肺组织活检前曾疑诊为淋巴细胞间质性肺炎、淋巴瘤或淀粉样变性。2例患者血清和/或尿液单克隆免疫球蛋白(M蛋白)检测阳性,其中1例肺组织活检提示并发淋巴瘤。除1例患者存在白细胞减低外,其他患者均无肺外脏器受累。2例M蛋白检测阴性者分别采用羟氯喹、糖皮质激素联合环磷酰胺治疗,分别随访18个月和24个月,肺部CT影像提示病变无变化; M蛋白检测阳性且未并发淋巴瘤的患者参照浆细胞疾病采用化疗方案,未能随访到治疗结果。结论 p SS并发PLCDD多见于中年女性,以双肺多发囊性变和多发结节为主要表现,血清和尿液M蛋白检测可为阳性,M蛋白检测阳性者更需警惕并发淋巴瘤等其他血液系统疾病。PLCDD的确诊依赖于肺组织活检。

单克隆免疫球蛋白轻链相关性肾病的超微结构及免疫电镜研究

目的:探讨电镜及免疫电镜方法在单克隆免疫球蛋白轻链相关性肾病包括轻链沉积病(lightchaindepositiondisease,LCDD)和轻链型淀粉样变(amyloidosis,AL)诊断中的作用。方法:对我院1994 1～2002 12间接受的肾活检病例进行系统的电镜观察,对疑为LCDD及早期AL的病例进行轻链(κ、λ)的免疫电镜标记。结果:7例符合LCDD的诊断,45例符合AL的诊断。LCDD肾活检组织电镜下可见肾小管基底膜(TBM)外侧、肾小球基底膜(GBM)内侧、鲍曼囊外侧及小血管壁基底膜外侧的点状、颗粒状电子致密物质沉积,其中2例早期病例表现颗粒状物质节段性分布;免疫电镜标记,颗粒状物质被单种轻链标记,其中,κ轻链5例,λ轻链2例。AL肾活检组织电镜下可见肾小球系膜区、GBM及小动脉壁基底膜上的细纤维物质呈团片状或束状分布,其中15例早期病例表现系膜区或 及GBM的细纤维呈节段性分布;15例早期AL的免疫电镜标记结果,细纤维被单种轻链标记,其中,κ轻链4例,λ轻链11例。结论:肾脏LCDD及早期AL的诊断需依赖于电镜检查,免疫电镜检查对肾脏早期LCDD及早期AL的确诊具有不可替代的作用。

轻重链沉积病合并轻链淀粉样变性

中年女性,临床表现为血清肌酐升高,中等量蛋白尿、大量镜下血尿,无高血压,轻度贫血,免疫固定电泳图谱见λ型Ig G单克隆免疫球蛋白条带,骨髓细胞学检查浆细胞比例为8%。肾活检示肾小球系膜区轻-中度增宽,肾血管壁刚果红染色阳性,免疫荧光染色Ig G及λ轻链呈线状沉积于肾小球毛细血管袢及肾小管基膜,间质血管壁λ轻链阳性,超微结构见肾小球基膜内侧缘、系膜区、肾小管基膜外侧缘细沙样高密度的电子致密物沉积,免疫电镜下见电子致密物Ig G、λ轻链染色胶体金颗粒阳性,间质动脉壁淀粉丝分布;皮肤脂肪活检刚果红染色阳性。最终诊断为轻重链沉积病（Ig G-λ型）合并AL型系统性淀粉样变性（累及肾脏、皮肤、心脏）。

轻链沉积病的临床诊治进展

轻链沉积病(light chain deposition disease,LCDD)是最多见的单克隆免疫球蛋白沉积病,由浆细胞或B淋巴细胞分泌过量单克隆免疫球蛋白轻链,沉积在组织中引起器官功能障碍。LCDD多表现为以肾脏为首的多器官受累的全身性疾病。本文由LCDD的内涵与外延引入,从器官系统受累的临床表现与评估、病理学特征与诊断、血液学特征与检测、治疗策略与方案等方面,就近年来LCDD临床诊断与治疗的进展作一综述。

肝脏轻链沉积病与轻链型淀粉样变性的临床病理特征

目的探讨轻链沉积病(light chain deposition disease,LCDD)和轻链型淀粉样变性(light chain amyloido-sis,AL)累及肝脏的临床病理特征及鉴别诊断。方法回顾性分析北京佑安医院2012-2016年行肝穿刺活体组织检查,光镜初步诊断为肝淀粉样变的8例患者资料,进一步行刚果红染色、偏振光显微镜观察和轻链蛋白κ、λ的免疫组化检测,并分析其临床病理特点。结果 8例怀疑肝淀粉样变的患者均为中老年男性,临床表现为肝脏肿大,γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高为主的肝功能异常,以及不同程度的蛋白尿,其中6例证实为AL,2例为LCDD。6例AL刚果红染色肝窦内呈不同程度阳性,2例伴血管壁阳性,其中4例为轻链蛋白κ沉积,2例为轻链蛋白λ沉积。2例LCDD刚果红染色均阴性,且均为轻链蛋白λ沉积。结论以肝脏受累为突出表现的LCDD和AL,临床表现缺乏特异性,与肝脏原发疾病不易鉴别,本病确诊依赖刚果红染色及轻链蛋白检测,临床怀疑肝淀粉样病变时应尽早行肝穿刺活检以明确诊断。

肾脏重链沉积病(IgG-γ1型重链)1例

讨论1例肾脏重链沉积病（IgG-γ1重链）。57岁男性，临床表现高血压、肾病综合征、大量蛋白尿、肾功能不全，病情进行性发展，血肌酐升至4381,tmol／L时，双肾超声体积仍不小。肾外损害不明显。肾活检光镜下肾小球呈“结节样病变”，刚果红染色阴性。免疫荧光见免疫球蛋白G（IgG）和IgG亚型IgG_1（γ1重链单抗）沿肾小球毛细血管袢及肾小管基膜（TBM）线样沉积，IgA和IgM阴性。IgG_2，IgG_3，IgG_4阴性。K轻链和九轻链染色阴性。电镜下见肾小球基膜内侧及TBM外侧电子致密物沉积。通过临床．实验室．病理结合，光学显微镜．免疫病理．电子显微镜结合，特别是针对性免疫病理检查，确诊为肾脏重链沉积病（IgG-γ1重链）。

轻链、重链沉积病患者血液和尿液补体活化产物的研究

目的:探索轻链沉积病(light chain deposition disease,LCDD)和重链沉积病(heavy chain deposition disease,HCDD)血液及尿液中补体活化产物的差异。方法:ELISA法检测LCDD组、HCDD组及健康对照组的血浆及尿上清中补体因子水平。结果:HCDD组血浆C3[0.67(0.30,1.00)g/L vs 0.82(0.52,1.67)g/L,P<0.05]和C1q水平明显低于LCDD组[21.34(0.26,44.00)μg/ml vs 63.06(6.32,566.66)μg/ml,P<0.05]。尿上清中,HCDD组C1q、Bb、C3a、C5a和sC5b9水平明显高于LCDD组。血浆C1q与HCDD的血清肌酐(SCr)水平呈负相关(r=-0.537,P=0.048),sC5b9与HCDD的24h尿蛋白定量呈正相关(r=0.688,P=0.007)。尿上清C1q、Bb、C3a、C5a以及sC5b9与HCDD的24h尿蛋白定量呈正相关。尿上清C3a、C5a以及sC5b9与LCDD的24h尿蛋白定量呈正相关。结论:HCDD组血液中存在补体旁路途径及经典途径的激活,补体活化程度与SCr及蛋白尿严重程度相关。

抗肌球蛋白重链和轻链抗体在扩张型心肌病与冠心病鉴别诊断中的价值

目的 旨在探讨抗肌球蛋白重链和轻链抗体，在扩张型心肌病（DCM）和冠心病中鉴别诊断的价值。方法对21例DCM患者，14例冠心病患者及正常健康组18例，进行临床免疫学检测，应用ELISA法，免疫转印法检测数值予以分析。结果ELISA法DCM组阳性率43．9％，冠心病组28．6％，正常对照组均为阴性。免疫转印法21例的DCM患者抗肌球蛋白重链抗体（200KD）10例阳性，阳性率47.6％，冠心组抗肌球蛋白轻链抗体（27．SKD）阳性4例，阳性率28．6％，PBS替代试验均为阴性。结论抗心肌肌球蛋白重链和轻链的抗体检测有助于DCM和冠心病的鉴别诊断。

1例肾脏轻-重链沉积病患者的诊治

单克隆免疫球蛋白沉积病是一种少见病,肾脏为其最常累及的器官,主要以单克隆免疫球蛋白在基底膜沉积为特点,而轻重链沉积病则更为罕见,容易漏诊。2014年12月中南大学湘雅二医院肾内科收治1例经肾活检诊断的轻-重链沉积病男性患者,予以波尼松、马法兰及沙利度胺治疗后尿蛋白明显减少,肾功能好转。现对该例患者的诊断和治疗进行回顾性分析,以加强对此类疾病的认识,以便早期诊断,改善患者的预后。

抗肌球蛋白重链和轻链抗体在扩张型心肌病与冠心病鉴别诊断中的价值

目的：旨在探讨抗肌球蛋白重链和轻链抗体，在扩张型心肌病（ＤＣＭ）和冠心病中鉴别诊断的价值。方法；对２１例ＤＣＭ患者，１４例冠心病患者及正常健康组１８例，进行临床免疫学检测，应用ＥＬＩＳＡ法、免疫转印法对检测数值进行分析。结果显示：ＥＬＩＳＡ法ＤＣＭ患者阳性率４３．９％，冠心病组２８．６％，正常对照组均为阴性。免疫转印法２１例的ＤＣＭ患者阳性率４３．９％，冠心组２８．６％，正常对照组均为阴性。免疫转印法２１例的ＤＣＭ患者抗肌球蛋白重链抗体（２００ＫＤ）１０例阳性，阳性率４７．６％，冠心组抗肌球蛋白轻链抗体（２７．５ＫＤ）阳性４例，阳性率２８．６％，ＰＢＳ替代试验均为阴性。

Current application of neurofilaments in amyotrophic lateral sclerosis and future perspectives

Motor neuron disease includes a heterogeneous group of relentless progressive neurological disorders defined and characterized by the degeneration of motor neurons.Amyotrophic lateral sclerosis is the most common and aggressive form of motor neuron disease with no effective treatment so far.Unfortunately,diagnostic and prognostic biomarkers are lacking in clinical practice.Neurofilaments are fundamental structural components of the axons and neurofilament light chain and phosphorylated neurofilament heavy chain can be measured in both cerebrospinal fluid and serum.Neurofilament light chain and phosphorylated neurofilament heavy chain levels are elevated in amyotrophic lateral sclerosis,reflecting the extensive damage of motor neurons and axons.Hence,neurofilaments are now increasingly recognized as the most promising candidate biomarker in amyotrophic lateral sclerosis.The potential usefulness of neurofilaments regards various aspects,including diagnosis,prognosis,patient stratification in clinical trials and evaluation of treatment response.In this review paper,we review the body of literature about neurofilaments measurement in amyotrophic lateral sclerosis.We also discuss the open issues concerning the use of neurofilaments clinical practice,as no overall guideline exists to date;finally,we address the most recent evidence and future perspectives.

肾脏重链沉积病硼替佐米联合地塞米松方案治疗完全缓解1例及文献复习

患者,女,52岁,因“颜面水肿11个月,肌酐升高4个月”于2018年2月2日入院。患者2017年3月出现晨起双侧眼睑水肿。2017年7月外院查尿常规示蛋白(+)、潜血(++)、异常形态红细胞80%,血压150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),予奥美沙坦治疗。2017年9月查血常规正常,血肌酐(serum creatinine,Scr)84μmol/L(45~84μmol/L),白蛋白(albumin,Alb)35 g/L,补体C3为0.35 g/L(0.60~1.50 g/L)、C4为0.02 g/L(0.12~0.36g/L),免疫球蛋白正常。2017年11月查Scr 80μmol/L,血红蛋白为96 g/L,抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)(+)为1∶40,Ro-52(+),余ANA及抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigen,ENA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(anti neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)、Coombs试验(-)。

高血压，大量蛋白尿，贫血，肾功能不全

中年女性患者,临床表现为大量蛋白尿、镜下血尿,同时血压升高伴肾功能不全及中度贫血,既往以保肾降压治疗效果不佳,至我科肾活检为肾小球结节样病变,免疫荧光染色IgG沿肾小球血管袢及肾小管基膜线样沉积,轻链染色阴性,电镜下见弥漫泥沙样高电子密度的致密物沉积于肾小球基膜内侧及远端肾小管外侧。该患者最终诊断为重链沉积病。