功能性三尖瓣关闭不全的治疗策略

目的探讨和比较三尖瓣Kay成形术与MC3三尖瓣成形环治疗功能性三尖瓣反流（FTR）的方法和疗效。方法2010年1月至2014年5月，于我院因合并FTR行左心系统手术同期接受三尖瓣成形手术共759例，男355例，女404例，平均年龄（54．1±8．3）岁。术前NYHA心功能分级：I级13例，Ⅱ级177例，Ⅲ级400例，Ⅳ级169例。平均左心室射血分数（LVEF）0．53±0．04，平均肺动脉压（62．5±17．6）mmHg（1mmHg=0．133kPa）。病因包括风心病517例，退行性变209例，心内膜炎33例。行二尖瓣成形术132例，二尖瓣置换术295例，二尖瓣成形与主动脉瓣置换术20例，二尖瓣与主动脉瓣置换术388例。行冠状动脉旁路移植术86例，MazeII型手术23例。术前三尖瓣反流程度I级88例，Ⅱ级189例，Ⅲ级352例，Ⅳ级130例。全部患者中2010年1月至2012年5月连续行Kay成形术447例（Kay组），2012年5月至2014年5月连续行EdwardsMC3人工瓣环置人312例（MC3组）。术前经超声心动图明确三尖瓣反流（TR）程度，测量三尖瓣瓣环直径，肺动脉压力及心功能等指标。两种三尖瓣成形术均在心脏复跳后进行。MC3组根据瓣环大小置入成形环28mm79例、30mm155例、32mm66例、34mm12例。结果两组患者均无死亡、不良事件及针对三尖瓣再次手术发生。两组主动脉阻断时间、体外循环时间、术后机械通气辅助时间、ICU滞留时间、平均住院日以及术后并发症发生率差别均无统计学意义（P〉0．05）。随访率90．4％（686／759），平均随访时间（39．9±7．7）个月。两组术后随访期间右心室EF值均有不同程度增加，右心室内径逐渐减小。术后3个月两组均无中度以上的TR，1年内Kay组有1例中-重度TR，MC3组为2例（P〉0．05）；2年内Kay组出现5例中一重度及以上程度的TR，而MC3组为3例中度TR且无更严重的TR发生（P〈0．05）。术后2年以上Kay组出现中一重度及以上程度的TR为12例，MC3组仍为3例。超声心动图测量患者术后3个月、1年、2年的三尖瓣反流量，Kay组与MC3组分别为（3．4±1．4）ml与（6．5±2．1）ml、（7．9±2．5）ml与（2．9±0．9）ml、（3．5±1．3）ml与（3．4±2．1）ml。Kay组术后2年以后为（12．4±4．7）m1，提示二者近期术后效果相似（P〉0．05），远期效果MC3组明显好于Kay组（P〈0．05）。结论Kay成形术近期效果较好，但术后长期反流率偏高，可应用于高龄或预期寿命较短的患者；MC3瓣环可以持久、有效地纠正FTR，特别是小型号的MC3成形环，可以在最大程度上防止术后残余或再次出现TR，适用于年轻患者或对术后预期较高的患者。