医保精细化管理助力国家骨科医学中心运行探索

随着医保DRG支付改革的不断深入和高值医用耗材集中采购的落地,国家骨科医学中心建设单位以国家公立考核以及医保支付改革为目标,以优势学科为重要管理对象,提出了以专科病种同质化管理为基础、临床诊疗组综合服务能力评价为核心,医用耗材合理性使用为抓手,资源激励为价值导向的医保精细化管理方案。通过医保精细化管理提高国家骨科医学中心运行,形成优势学科的规模效应,为国家医学中心建设和管理提出思考和建议。

医院管理建设中智慧医保的SWOT分析

采用SWOT分析智慧医保在医院建设中的优势、劣势、机遇和威胁,了解智慧医保对于医院医保建设的影响,为医院医保精细化管理和便捷医保服务提供参考。依托信息平台给医院建设智慧医保服务和医保基金监管带来机遇,同时给医院医保“粗放型管理”转换为“精细化管理”带来挑战。医疗机构需牢牢抓住时代趋势,依靠自身优势以及信息技术的加持,不断加强医疗实力同时,注重智慧医保的机遇与威胁。医疗机构在享受智慧医保带来福利的同时,也要通过智慧医保更规范医院医保基金监管,通过优化信息系统让患者在实处体验到智慧医保带来的便民服务。

基于适宜技术理论的双DRG绩效管理模式探究

DRG广泛应用于医保支付和绩效评价,能够促进医疗服务的透明性和公平性。在国内实践过程中,衍生出不同DRG版本。基于适宜技术理论,同时采用C-DRG和CN-DRG进行绩效管理,将C-DRG用于医保支付,CN-DRG用于绩效评价,并应用智能绩效管理系统实现数字化运营管理。双DRG的绩效管理模式能够兼顾医院内部管理和外部支付,在提高医院运营效率的同时,实现降本增效。

DRGs付费背景下促进卒中中心合理用药管理

以2022年6月-2023年12月卒中中心收治并纳入BR23病组的资料为数据来源,通过医院多个职能部门的联合干预,采用FOCUS-PDCA工具优化合理用药和DRGs相关指标。临床药师主要在合理用药宣讲、参与临床路径管理、医嘱审核、病例点评、药学服务、审查超支DRGs病组用药方案等方面进行合理用药管理。结果显示,与干预前相比,干预后的用药品种数、药占比、重点监控品种金额占比、住院天数、DRGs超支率、超支住院费用均下降(P<0.05),国家基本药物金额占比提高(P<0.05)。

基于医保结算的耗材精细化管理策略

目的探讨高效的医用耗材精细化管理模式和方法,助力公立医院高质量发展。方法从科室人均卫材费用、病组人均费用、医保结回率入手,对各科室疾病诊断相关分组病种消耗、耗材采购价格及院内流通等进行管控;以住院患者人均总费用、人均卫材费用为指标进行效果比对。结果住院患者人均总费用和人均卫材费用分别下降8.55%和5.85%。结论在基础建设、医护人员、床位数相对恒定的状态下,通过医用耗材的精细化管理,可有效降低患者就医负担,提高医保支付率,提升医院核心竞争力。

商业医疗保险的收入再分配效应研究

本文使用2019年中国家庭金融调查(CHFS)数据,实证分析了商业医疗保险的收入公平分配效应,并对其作用机制进行了探讨。研究表明:商业医疗保险有助于促进群体间的正向收入再分配,显著缩小个体收入差距。商业医疗保险主要通过灾难性医疗支出控制路径、身体健康状况提升路径缓解居民收入差距,而商业保险补偿在提升身体健康状况路径上呈现相反影响。本文以存在问题为导向,借鉴新加坡、荷兰、美国、芬兰等国相关实践经验,为提升商业医疗保险的收入公平分配效果,提出挖掘民众参保需求、完善产品设计开发、健全政府机构和市场主体的医疗控费机制、落实以预防为主的多层次健康管理战略等优化建议。

医保经办服务数字化转型的路径研究——基于22个案例的模糊集定性比较分析

目的:实证分析医保经办服务数字化转型的多元驱动路径,以期为医保经办提质增效提供有益参考。方法:基于TOE理论构建医保经办服务数字化转型影响因素的理论分析框架,选取22个2022—2023年全国医保经办服务与数字化相关的典型案例作为分析样本,运用模糊集定性比较分析法,从技术、组织、环境三个维度选取6个条件变量分析其对医保经办服务数字化转型的影响。结果:单个条件变量不构成推进数字化转型的必要条件,条件组合后发现4个可以促进数字化转型的组态,基于研究结果归纳出政策支持—技术驱动型(R1+R3)、资源禀赋—系统协同型(R2)、资源有限—开拓发展型(R4)三种可行路径。结论:医保经办服务实现数字化转型的路径具有异质性,不同条件变量之间的联动和组合会形成不同的转型路径。

医保信息化管理对某肿瘤专科医院日间病房患者化疗费用的影响研究

目的:分析医保信息化管理对某肿瘤专科医院日间病房患者化疗费用的影响。方法:回顾性分析2022年7月—2023年6月广西医科大学附属肿瘤医院收治的1926例肿瘤化疗患者为研究对象,按照管理方法不同分为对照组和观察组,各963例。对照组采用常规管理的日间化疗模式,观察组采用医保信息化管理的日间化疗模式。比较两组住院时间、化疗费用及患者满意度。结果:观察组化疗费用与住院时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者总满意度为97.40%,高于对照组的81.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:医保信息化管理用于日间病房肿瘤化疗患者管理,可降低化疗费用,缩短住院时间,提高患者满意度。

浙江某医院实施DRG支付制度改革实践

以浙江省某三甲综合性医院实施医保DRG支付制度改革下,以信息化手段为支撑,通过建立DRG运营信息管理平台,重塑组织架构与工作机制,调整绩效方案以及各学科重点病组、重复入院等精益管理所采取的方法,在服务质量、服务效率、医保监管和费用控制4个维度,展示医保DRG管理成效,针对存在的问题提出讨论和建议。

我国医疗保险国谈药品单独支付政策省际比较研究

目的:对国家医疗保险谈判药品单独支付省级政策文本进行分析,总结关键措施及特点,为各省制定和优化单独支付政策提供借鉴。方法:检索各省、自治区、直辖市医疗保障局网站,收集有关单独支付的政策文件,对检索到的政策文本进行总结与分析。结果:各省份单独支付政策在目录发布、目录遴选方式、药品管理方式、政策待遇水平和政策衔接等方面存在差异。结论:单独支付政策是“三医”协同发展的重要推手。各省要平衡好单独支付目录各种政策要素,处理好医保基金控制和患者获得感以及理清单独支付政策与支持创新药发展的关系,减少“三医”协同障碍。

国家医保谈判药品“双通道”管理实施现状与政策分析

目的:对最新版国家医保谈判药品“双通道”管理省级政策进行文本梳理和分析,对比各省份政策差异与创新举措,为完善“双通道”管理模式提供参考性建议。方法:检索2021年5月10日—2024年4月10日各省医疗保障局和卫生健康委等官方网站“双通道”管理相关政策文件,采用内容分析法对文本资料进行提取和统计分析。结果:各省“双通道”管理政策在药品准入、医药机构遴选、待遇保障、用药管理和限制性政策调整等方面共性与差异性共存。结论:“双通道”政策设计应因地制宜,建议细化药品目录准入标准,规范设置医药机构准入门槛,科学确定医保待遇水平,制定差异化的用药认定管理方式,进一步削弱政策限制性因素。

基于ACSI模型的医保经办服务参保人满意度研究

本文基于美国顾客满意度指数(American customer satisfaction index,ACSI)模型,利用对536名参保居民的调查数据进行结构方程模型拟合,开展基本医疗保险经办服务的居民满意度评价研究。研究结果显示,模型拟合度良好且整体满意度得分为64.94分,表明居民在经办效率、外在形象等层面的感知质量显著影响整体满意度。当前,参保居民较注重经办效率和外在形象,亟须加强业务培训,简化手续流程。居民抱怨反映了他们的实际诉求,积极应对有助于提高经办服务满意度。

按病种分值付费下医院医保精益管理对胃癌患者住院费用影响研究

[目的]通过胃癌相关病例医保数据,研究医保按病种分值付费(DIP)下精益管理模式对诊疗费用的影响,为医疗机构合理控制诊疗费用以应对医保支付方式改革提供参考。[方法]在大型三甲肿瘤专科医院实施一种创新化的医院医保精益管理模式,按DIP分组规则将胃癌病例分为化疗组GU13、根治性手术组GA13和操作治疗组GR29,以精益模式实施前后为节点运用回顾性数据分析法验证其实施效果。[结果]纳入研究病例4935例,GU13组次均住院总费用、药品费呈下降趋势(P<0.001);GR29组药品费、耗材费呈下降趋势(P<0.001);GA13组次均住院天数、手术治疗费、药品费呈下降趋势(P<0.001)。[结论]以专家为核心的精益管理模式,有效保障了医疗质量、助力了医疗费用管控、加强了成本控制。

基于SPO模型的定点医疗机构医保合规管理路径探析

为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以“结构(structure)—过程(process)—结果(outcome)”为核心的定点医疗机构医保合规管理体系。建议在结构管理上,设立定点医疗机构医保合规的规章制度及组织架构;在精细化管理过程中,完善“事前提醒—事中监管—事后分析”全流程医保合规运行机制;在结果管理上,建立医保监管平台数据及医患双方医保使用满意度调查反馈机制。本文认为构建定点医疗机构医保合规管理机制能推动我国医保基金管理实现被动监管与主动合规的结合,有利于保障我国医保基金的安全稳定。

甘肃省某三级医院DRGs支付方式改革实践探索

目的探讨公立医院实施医保精细化管理方案,以应对DRGs支付方式改革的顺利进行。方法自2023年起,医院实施了一系列医保管理措施,包括:设立“医保专员”管理制度,开展PDCA循环的医保精细化管理与培训,严格控制费用与监管基金;持续提升医疗技术水平,规范诊疗行为,优化病种结构,建立基于DRGs的医保支付临床路径;加强编码员队伍建设,提升数据质量;开发病案管理信息化辅助工具,引入院内智能监管系统;利用PDCA循环持续改进病案质量;开展基于DRGs的绩效考核与成本核算等。结果从DRG入组情况、服务能力、服务效率、费用控制、医疗安全、医保监管6个维度分析实施效果,结果显示:未入组、歧义组和入组错误病例占比下降;出院患者平均住院日、均次费用、药占比和耗占比均显著下降;低风险病死率和高倍率人次占比下降;DRG组数增加,治愈、好转率和总权重上升。结论DRGs精细化管理的实施,增强了医护人员的全员参与意识,提升了病案首页和医保结算清单的数据质量,提高了医疗技术与服务能力,降低了住院费用,合理分配了医疗资源。然而,CMI值和三、四级手术占比略有下降,原因在于科室发展不均衡、本地支付政策欠合理、患者选择范围扩大、高值耗材费用昂贵以及疫情影响病种结构等。实践结果为医院顺利应对DRGs支付方式改革、实现高质量医疗服务提供了依据。

医保业务和财务同步发展的管理行为研究

高效的基金财务管理是保证医保基金安全的基本条件,也是医疗保障制度可持续发展的基础。受传统行政管理思维影响,我国医保部门内部控制环境薄弱。这造成职能部门各自为政,医保业务脱离基金财务,限制了基金财务管理职能发挥。本文通过对医保管理实务中财务管理环境和财务业务建设现况的分析,探究管理行为与职能部门履职尽责的关系,提出医保业务和基金财务同步发展的路径。建议建立并执行规范的内部控制体系,加强日常业务指导,培养高素质医保专业技术人才,提高医保管理水平。

2022版国家医保药品目录分类代码和限定支付条件分析

目的解析《2022版国家医保药品目录》代码分类原则及限定支付条件情况,利于从业人员及时了解医保药品代码分类规则、限定支付的新规及新旧医保目录的差异。方法分析医保药品分类代码、品种数、药品限定支付条件等方面的基本情况,对比《2021版国家医保药品目录》分析变化。结果《2022版国家医保药品目录》中医保编码有一定规则目录中药品限定支付条件共计670条,其中单条件限定支付药品有314种,多条件356条。与《2021版国家医保药品目录》对比,《2022版国家医保药品目录》中限定支付条件变化较多,取消限定支付条件124条,修改内容43条。结论国家医保药品编码前6位采用国家医保药品目录的药品分类码,方便管理与使用。《2022版国家医保药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,限定支付条件管理更为规范,逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围。限定支付条件在实际执行过程中存在一定的疑问,建议在统筹考虑基金的永续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,加快调整和完善限定支付相关政策,考虑将更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。加强药师在医保药品使用过程中合理用药主体作用。利用信息化与大数据手段增强医保监管效能。

DRG/DIP支付方式改革成效量化分析——以监测点和代表地市为例

目的:量化评估DRG/DIP支付方式改革对医疗服务效能和医疗费用管理的影响。方法:基于邯郸、上饶、邵阳和东营四个监测点的医保结算数据以及南京、大同、安阳和宿迁等代表城市的医疗全病历数据,进行描述性统计分析。结果:在医疗服务效能方面,CMI平均提升0.1,平均住院日和CMI标化次均住院日分别下降0.7日和0.9日;在医疗费用管理方面,次均住院费用平均下降3.24%,且费用结构趋向更加合理,药品、耗材占比有所下降,医疗服务费用占比逐步提升。医疗机构整体达到医保基金收支平衡,不同科室有所差异。结论:DRG/DIP支付方式改革对医疗机构的服务效能和费用管理均有所改善。建议强化医疗机构在按病组付费模式下的全局统筹管理模式,提高整体运营效益。

医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用

随着医保体制的不断完善,医院要想可持续发展,需要建立医保智能监管体系,加强医院门诊特定病种管理,实现医保管理智能化、规范化,实现全程实时监管。文章首先概述医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用背景,探讨了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中应用存在的问题,并分析了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用发展对策:继续做好医保控费管理与决策管理、建立健全特定病种付费监管体系、建立医院门诊特定病种智能评价与审核系统、建立健全特定病种的资金管理制度。

加强医保信息化建设深化医院医保精细化管理

本文基于医保信息化建设和医院医保精细化管理存在的问题,提出一系列改进措施。在医保信息化建设方面,强调加强信息化平台建设、加快医保电子化改革和推动医保信息共享。在医院医保精细化管理方面,强调建立医保管理责任制、强化医保费用监控与控制、推进医保数据分析与风险评估。为了提升医保服务体验,提出创新就医结算服务、加强医保政策宣传与指导、完善服务质量监督与反馈机制等建议。