多原发恶性肿瘤ICD-10编码探讨

目的通过分析某三甲医院多原发恶性肿瘤的编码质量,找出存在的问题,提高多原发恶性肿瘤的编码准确率。方法收集某三甲医院2021年6月1日—2023年6月30日出院诊断含有ICD-10编码C97的病案393份,通过详细阅读病案,分析多原发恶性肿瘤C97编码容易出错的原因。结果393份病案中,34份存在C97编码错误,其中将交搭跨越恶性肿瘤错误编码至多原发恶性肿瘤11份,将同一器官系统中不相邻部位病理类型相同的恶性肿瘤错误编码至多原发恶性肿瘤9份,将远处转移或局部侵犯错误编码至多原发恶性肿瘤7份,将良性肿瘤当成恶性肿瘤导致编码错误4份,恶性肿瘤疑诊当成确诊编码3份。结论要提高C97编码的质量与效率,编码员需明确多原发恶性肿瘤的定义,认真完整地阅读病案资料,明确肿瘤的部位和病理类型,加强与临床医师的沟通。

儿童恶性肿瘤病案首页主要诊断选择及ICD-10编码分类的案例分析

目的为恶性肿瘤患儿病案首页主要诊断选择提供参考。方法结合主要诊断的选择总则以及恶性肿瘤主要诊断的选择原则,对恶性肿瘤患儿的主要住院目的和治疗方式进行分类,探讨不同住院目的及不同治疗方式下的病案首页主要诊断选择及ICD-10编码分类。结果患儿首次就医,主要对原发恶性肿瘤或继发恶性肿瘤进行治疗,分别选择原发或继发恶性肿瘤作为主要诊断。患儿非首次就医:主要来院化疗,选择不同治疗阶段对应的化疗诊断作为主要诊断;主要来院行造血干细胞移植,选择原发恶性肿瘤作为主要诊断;主要来院行骨穿或腰穿评估,选择相应化疗后或免疫治疗后的随诊检查作为主要诊断;主要来院输血小板、红细胞或升白细胞,选择化疗后骨髓抑制作为主要诊断;主要来院输注单抗,选择恶性肿瘤免疫治疗作为主要诊断;主要来院输注NK细胞或间充质干细胞,选择细胞治疗作为主要诊断;主要对并发症治疗,选择相应治疗的并发症作为主要诊断;患儿治疗期间死亡,选择原发恶性肿瘤作为主要诊断。结论在选择主要诊断时,应兼顾住院目的和与主要治疗方式的一致性,以实现更精准的DRG分组。

PDCA循环管理模式对提高病案ICD-10编码准确率的影响探究

目的探究PDCA循环管理模式对提高病案ICD-10编码准确率的影响。方法随机抽取遵义市第一人民医院编码管理人员作为研究对象,在常规管理开展期间(2019年11月—2020年11月)抽取9名编码管理人员作为对照组,在PDCA循环管理开展后(2021年9月—2022年9月)抽取9名编码管理人员作为研究组,分别在实施PDCA循环管理前后随机抽取200份病案,由编码专家组对住院病案首页主要诊断编码情况进行评价,对比实施PDCA循环管理模式前后编码准确率差异,以及实施干预前后编码人员相关知识掌握程度差异。结果对照组病案编码正确率91.00%显著低于研究组的96.50%,差异有统计学意义(P<0.05);对照组200份病案中错误18份,其中诊断与编码不匹配错误率最高,占错误编码的55.56%,其次为疾病编码未按规则合并,占比33.33%,研究组200份病案中错误7份,其中诊断与编码不匹配占比最高位42.86%,疾病编码未按规则合并占比其次为28.57%;研究组编码人员在错情处理、错情筛查、系统维护方面得分显著高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论将PDCA循环管理模式应用于ICD-10编码管理中有助于提高编码准确率和编码人员相关知识掌握情况,对维持医院病案信息数据准确性具有重要意义,具有促进医院医疗质量持续提升的应用价值,建议临床推广使用。

探讨PDCA循环管理模式对提高病案ICD-10编码准确率的影响

目的探讨PDCA循环管理模式对提高病案ICD-10编码准确率的影响。方法收集山东省公共卫生临床中心病案室2022年1—6月采取常规管理的530份病案资料作为对照组,2022年7—12月采用常规+PDCA循环管理模式的530份病案资料作为观察组。比较两组病案质量、ICD-10编码准确率及管理质量。结果观察组病案错误显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病案ICD-10编码准确率显著高于对照组,病历回收、病案核查所需时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病案质量评分、管理质量评分及工作人员实践评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PDCA循环管理模式可提高病案ICD-10编码准确率及病案质量,对病案管理工作意义重大。

我国ICD-10疾病分类编码质量的系统评价

目的基于文献,系统评价我国出院疾病诊断分类的编码质量。方法计算机检索SINOMED(CBMdisc)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库,并辅以文献追溯方法,收集2000—2014年在国内公开发表的所有住院病历出院疾病编码错误率的文章。按纳入和排除标准筛选文献并评价其质量,采用描述性分析方法对编码质量进行定性评价。结果纳入30篇文献中,19篇报道了总体编码错误率,研究对象为全部或大部分疾病10篇,仅针对特定种类或某专科疾病的文献9篇,编码错误率中位数分别是12.99%和20.41%,两者间差异无统计学意义,P=0.121。编码错误率与时间无关但与研究样本量存在负相关关系(r_s=-0.702,P=0.001)。16篇报道主要诊断编码错误率的文献中,8篇报道了主要诊断总错误率,11篇文献报道了主要诊断选择错误率,错误率中位数分别为24.77%和5.17%。结论我国编码质量水平总体上与现有标准仍存较大差距,政策制定者、医院管理者及病案编码人员应采取更有效措施来缩小差距,提高编码质量。

2021年1-6月某院产科胎膜早破ICD-10编码案例分析

目的总结准确编码胎膜早破的方法和思路,从而提高胎膜早破编码准确率。方法检索某医院产科2021年1月1日至2021年6月30日出院主要诊断ICD-10编码为O42的病案,依据国际疾病分类编码(ICD-10)规则,结合相关临床医学知识,逐一审核分析每份病案首页胎膜早破疾病分类编码的准确性,分析统计其错误类型及导致错误的因素。结果113份病案中有38份存在编码错误,错误率达33.63%。错误原因有编码员未仔细阅读病案、粗心大意;编码员临床知识缺乏;编码员未熟练掌握编码规则;临床医生未熟练掌握产科主要诊断选择原则;临床医生书写病案不准确、不规范。结论应加强病案编码队伍建设、编码质控,加强编码员、临床医师培训,提高疾病分类编码准确性。

精细化管理对病案CD-10编码正确率、管理满意度、优良率的影响

目的探讨病案采用精细化管理对CD-10编码正确率、病案管理满意度、管理优良率的影响。方法选取2021年1—6月福建省漳州市医院病案100份作为对照组,采用常规管理;选取2021年7—12月福建省漳州市医院病案100份作为观察组,采用精细化管理。对两组CD-10编码正确率、病案管理满意度、病案管理优良率进行比较。结果观察组CD-10编码正确率(98.00%)明显高于对照组(90.00%)(P<0.05)。观察组病例管理满意度(98.00%)明显高于对照组(91.00%)(P<0.05)。观察组病案管理优良率(96.00%)明显高于对照组(87.00%)(P<0.05)。结论精细化管理可提高病案CD-10编码正确率,改善病案管理满意度,提高病案管理优良率。

ICD-10中Z编码的正确使用

分析ICD-10中Z00-Z99编码的概念及使用特点,并将Z编码分为8种类型,分别是检查和调查类、具有潜在健康危害的人、针对传染病采取免疫治疗类、说明操作未执行原因类、预防性措施或手术类、生殖有关情况与保健机构接触的人、为特殊操作和卫生保健而与保健机构接触的人、因其他情况而与保健机构接触的人。同时根据编码原则以及《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《医疗保障基金结算清单填写规范》等文件要求,整理归纳出不应作为主要诊断的Z编码,并提供主要诊断选择的建议。在医疗机构中,Z28免疫治疗未进行、Z33附带妊娠状态、Z37-Z38分娩的结局、Z40.9未特指的预防性手术、Z53为特殊操作而作为保健机构接触的人,但操作未进行、Z80-Z99具有与家族和个人史以及影响健康状态的某些情况有关的潜在健康危害的人不应作为主要诊断。编码员应熟练掌握规则,将理论与实践相结合,不断更新最新知识,提高自身综合素质,以实现编码准确率的稳步提升。

医院病案疾病诊断ICD编码准确性的影响因素及处理措施研究

目的分析使用国际疾病分类编码(International Classification of Diseases,ICD)对疾病进行标准分类准确性的影响因素并研究适当的处理对策。方法回顾性选取2021年1月—2023年12月河池市第三人民医院收治的1440例患者的临床资料,进行正规的编码流程并加以核对,分析导致编码错误的具体原因以及解决办法。结果73份病案编码错误中主要诊断选择错误12份,疑难诊断编码错误14份,未按病理报告编码18份,未按照合并编码原则10份,合并症未编码19份。73名病案编码错误科室分布中骨科15份,心血管内科18份,神经内科20份,泌尿外科10份,儿科8份,产科2份。73份病案编码错误原因中病历书写不规范25份(34.25%),主导词错误22份(30.14%),编码员业务水平不佳11份(15.07%),特殊疾病特殊编码6份(8.22%),其他9份(12.33%)。结论医院病案疾病诊断ICD编码准确性受到病历书写不规范、主导词错误、编码员业务水平不佳的影响,需提升编码员专业技术水平,减少工作中的差错,不断改进编码质量。

基于一家国家儿童医学中心住院病案首页肾脏专科疾病诊断谱及其一般特征的横断面调查

目的探索基于住院病案首页专科医疗数据的分析方法,描述复旦大学附属儿科医院(我院)肾脏专科的医疗服务特色。方法横断面调查。以医院信息系统(HIS)住院病案首页2014年1月1日至2018年12月31日肾脏专科全样本数据为基础。数据脱敏后提取本研究目标字段建立备份数据库,行数据清洗(ICD-10编码国标新旧版映射、现住址简约为省市),建立肾脏(相关)专科疾病字典库(DASF-PEKDI)并分类(原发性肾小球疾病、继发性肾脏疾病、遗传性肾小球疾病、肾小管疾病、泌尿系感染、先天性肾脏和尿路畸形、尿石症、肾血管病变、夜遗尿、肾脏肿瘤、肾功能不全/肾衰竭、肾脏替代治疗、血尿/蛋白尿、其他)。结果在我院HIS系统中检索住院病案首页肾脏专科标识性符号的住院病案7898份,从DASF-PEKDI导出1091条国标新版ICD-10诊断编码,其中肾脏(相关)专科疾病诊断编码共285条,逐条审读剔除非明确的肾脏疾病诊断编码、合并症编码、手术状态编码,专科疾病诊断编码共227条,同时还纳入3条肾脏穿刺术操作编码(ICD-9-CM3)。我院肾脏科出院3963例(7898例次);肾脏(相关)专科疾病占90.1%(3571例),中位年龄5.8岁(0~20岁),男61.3%,肾脏(相关)专科疾病人次占90.5%(7144人次),5年间上海市以外的病例由2014年72.1%上升至2018年85.7%。年均住院总费用每人次13716元,平均住院9.4 d。原发性肾小球疾病以原发性肾病综合征为主(78.1%),继发性肾脏疾病以紫癜性肾炎和狼疮性肾炎为主(共占78.4%),先天性肾脏和尿路畸形(CAKUT)诊断构成比由2014年的9.3%上升至2018年的15.3%,肾功能不全/肾衰竭以慢性肾脏病2~5期为主(共占90.7%),肾脏替代治疗腹膜透析占62.2%、血液透析占12.6%、肾移植占25.2%。结论住院病案首页的肾脏专科疾病诊断谱首先需要基于ICD-10编码的标化,并建立肾脏(相关)专科疾病字典库和分类,基于此才能准确反映肾脏专科住院疾病的人口学和专科化特点。

以R编码作为出院主要诊断的病案质控分析

目的 掌握R编码规则,提高病案首页出院主要诊断的编码正确率。方法 抽取2021年9月住院病案首页中临床医生以R编码作为出院主要诊断编码的病例519例。按照出院主要诊断的选择原则、R编码使用规则对临床医生主要诊断选择的正确率和编码员编码正确率进行分析。结果 临床医生选择R编码为出院主要诊断的519例中有242例被编码员调整为非R编码,质控判定编码员编码正确。其余277例中,有123例经质控员判定编码错误,应该调整为非R编码。故在这519例中,质控判定以R编码作为主要诊断编码正确的病例为154例,编码正确率29. 7%。R编码作为出院主要诊断编码的病例占全院出院人数的1. 36%,其中康复科、急诊科、呼吸科这三个科室R编码作为主要诊断编码比例最高,分别占到出院人数的29. 91%、8. 57%、3. 98%。结论 临床医生和编码员仍需加强培训,部分医疗流程如病理报告流程有待于优化,并通过建立智能化的病案首页编码质控系统和病案首页质量持续改进的长效机制,不断提高病案首页出院主要诊断的正确率。

某院乳房良性肿瘤ICD-10编码质量分析

目的提高乳房良性肿瘤ICD-10编码准确率。方法从某院病案管理系统检索2018年1月1日-2018年12月31日期间住院病案首页中主要诊断编码为D24的病案721份,按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》中肿瘤的编码规则,结合病理报告,核对乳房良性肿瘤编码并进行汇总分析。结果721份病案中,错误编码病案39份,编码准确率为94.59%。在错误编码病案中,48.72%是仅病理诊断编码错误,33.33%是主要编码和病理诊断编码均错误,17.95%是仅主要编码错误。仅病理诊断编码错误病案中,84.21%是良性叶状肿瘤、10.53%是纤维瘤、5.26%是管状腺瘤。主要编码和病理诊断编码均错误病案中,38.46%是乳房错构瘤、23.08%是表皮样囊肿、15.38%是积乳囊肿、软纤维瘤及毛母细胞瘤和钙化上皮瘤各占7.69%。仅主要编码错误病案中,85.71%是脂肪瘤,14.29%是毛囊瘤。结论乳房良性肿瘤ICD-10分类编码错误率较低,主要表现在病理诊断编码错误,其次是疾病编码错误。因此,编码员在肿瘤编码实践中,务必要严格遵循肿瘤的编码方法,不可依赖电子编码库或仅对临床医师书写的疾病诊断进行编码,其次要加强相关医学知识学习。

基于医学人工智能技术的病案首页智能编码研究

目的:探索DRGs分组付费模式下病案首页ICD编码质控问题。方法:应用先进的自然语言处理技术、机器学习技术、自学习算法、强误差容忍度等基于人工智能算法开发的各类模型,将其应用在以诊断(编码)为主的病案首页数据之上。结果:使用技术手段辅助ICD编码的同时进行病案首页质控,人工核查与计算机智能核查保证准确性,提高病案首页书写标准化、规范化。结论:人工智能技术可以更方便高效地辅助医生完成病案首页录入过程。解决了病案首页ICD编码中的一大难题,实现了DRGs分组付费模式下的可行性应用。

600份住院病案首页ICD-10编码质量分析

目的 通过调查某院ICD-10编码存在的问题,寻找有效的改进措施,提高住院病案首页数据质量。方法 随机抽取某妇幼医院2020年7月1日-2020年12月31日600份出院病案,重新核查出院诊断及其ICD-10编码,进行统计分析。结果 抽查病案中疾病编码错误168份,错误率为28%,其中医师诊断不规范和错误占60.12%,编码人员自身水平问题占38.69%,信息传送问题导致的编码错误1.19%。主要诊断选择及编码错误占34.52%,其他诊断填报及编码错误占30.35%。结论 病历书写和编码员水平及系统问题造成编码存在问题,前2者是编码错误的主要原因,应从临床医师培训、提升编码员综合技能以及建立有效的沟通入手,持续提高编码准确性。

医院病案疾病诊断ICD编码准确性影响因素分析与处理对策研究

目的分析影响医院病案疾病诊断ICD编码准确性的因素,并提出相应的处理对策,提高医院ICD-10编码准确性。方法对本院2010年1月至2016年12月出现编码错误的368例患者资料进行回顾性分析,通过正规编码流程核对编码错误情况,分析引起编码错误原因。结果医师病历书写不规范引起编码错误比例最大,达51.90%,其次是编码员主导词选择错误及其专业水平及特殊疾病编码错误,分别占24.18%、14.67%、10.33%。结论临床医师和编码员仍是影响编码准确性的主体人员,为提高临床ICD-10编码准确性,除加强编码员对编码分类规则掌握程度外,加强编码员工作责任心、提高其专业素养、强化医师病历的规范书写均是提高编码准确性的有效途径。

新型冠状病毒肺炎ICD-10编码分析

为了更准确的进行新型冠状病毒肺炎的编码。结合实际案例分析了7类新型冠状病毒肺炎的编码方法。入院时已确诊为新型冠状病毒肺炎,出入院主要诊断分类编码均为U07.100x001,孕产妇住院病案首页,需在其他诊断附加O98.800;入院未确诊或疑似,入院诊断分类编码依据实际情况填写,若其出院确诊,则其主要诊断分类编码为U07.100x001。若其出院确诊非新型冠状病毒肺炎,则出院诊断依据实际情况填写,同时在其他诊断附加Z03.800x001;新冠病毒感染无症状入院但出院确诊,入院主要诊断分类编码为U07.100x002,出院主要诊断分类编码为U07.100x001。准确编码需要结合患者的实际情况和编码原则。

2475份病案首页中主要诊断选择错误分析及对策

目的对病案首页中主要诊断选择中存在的问题进行分析,探寻提高其正确率的有效措施。方法收集出院病案首页2475份,按照ICD-10编码原则,分析主要诊断的选择与书写情况,对出现的错误进行汇总分析。结果存在主要诊断选择错误439份,以恶性肿瘤疾病、妇科系统疾病、心血管疾病、血液恶性疾病位居前4位,4者共占73.7%。结论加强临床医师对国际疾病分类相关知识的了解,提高编码员对临床诊断的分类能力,加大质控医师对主要诊断的质控,才能提高主要诊断选择正确率,确保信息统计的可靠性。

腾讯QQ群平台在病案管理中的应用现状

近年来,病案管理工作越来越受到重视,病案管理工作者之间的交流学习也越来越频繁。对我国病案管理工作者利用QQ群进行交流学习的情况进行调研,分析病案管理QQ群的分类及应用情况,并对其中一个有代表性的QQ群组——山东病案加以简要的介绍和说明。目前我国病案管理QQ群约382个,数量仍在不断增加,沟通交流的主要内容为病案管理知识、疾病和手术操作编码知识以及日常工作中的疑难问题。山东病案QQ群是目前病案管理最有影响力的QQ群组之一。腾讯QQ群为病案管理工作者们的学习交流提供了良好的平台。

Vogt-小柳原田综合征编码探讨

目的通过分析某三甲医院Vogt-小柳原田综合征编码质量,探讨该病不同临床分期的准确编码,以提升编码准确率.方法收集某院2010年1月1日-2020年8月31日出院诊断为Vogt-小柳原田综合征的病案,共103例.结合国际疾病分类ICD-10分类规则和临床诊断标准,检查编码准确性,分析错误编码的类型及原因.结果通过对Vogt-小柳原田综合征编码质控,103例中错误编码48例,错误编码率46.60%,错误类型主要包括:27例将H20.801错编至H30.801,11例将H30.801错编至H20.900x004,6例将H30.801错编至H20.801,4例将H20.801错编至H20.900x004.结论Vogt-小柳原田综合征临床表现多样,仅靠电脑字典库编码易错编,编码员通过提高重视度,结合病情,熟练掌握ICD-10分类规则,实现准确编码.

2021年广东省主要诊断编码正确率基线调查

目的通过对广东省主要诊断编码正确率基线调查分析,了解广东省主要诊断编码填写现状,探讨提高主要诊断编码正确率的改进路径及相关措施。方法广东省病案质控中心于2021年5月组织评审专家利用国家病案质控中心制定的调查表,对省内12个地市24家医院共960份病案开展主要诊断编码正确率调查。结果抽查医院主要诊断编码正确率为82.92%,主要诊断填写正确率79.58%。问题病案中临床填写有问题,经编码员调整后正确上报的占34.14%,编码员未作调整导致数据错误上报的占33.74%,编码员调整后仍然上报错误的占10.84%,临床填写正确,单纯编码错误的占比21.29%。不同级别医院问题病案原因分布差异明显。主要诊断编码错误率较高的章节为循环系统疾病、妊娠分娩产褥期和损伤、中毒和外因的某些其他后果;临床填写错误率最高的是影响健康状态和健康机构接触的因素、循环系统疾病和肿瘤。结论广东省病案数据基础质量较好,但不同等级医院间数据质量差距明显,临床填写习惯及编码人员核查是主要诊断编码正确率的重要影响因素,应加强临床医师专项培训及编码专业队伍建设,完善数据宏观管理体系及信息系统建设。