基于经肛多点全层穿刺活检构建局部进展期直肠癌新辅助治疗后病理完全缓解预测模型

目的探讨经肛多点全层穿刺活检(TMFP)病理结果在预测局部进展期直肠癌(LARC)患者新辅助放化疗(NCRT)后病理完全缓解(pCR)的价值,建立预测模型为LARC的治疗提供临床指导。方法本研究为多中心前瞻性队列研究,收集首都医科大学附属北京朝阳医院(50例)、首都医科大学附属北京友谊医院(41例)、山东大学齐鲁医院(16例)和武汉大学中南医院(3例)4家医院2020年4月至2023年3月间的110例LARC患者资料,患者均在完成标准NCRT治疗后接受TMFP。本研究的观察指标包括:(1)患者临床病理特征;(2)临床完全缓解(cCR)和TMFP对LARC患者NCRT后pCR的判断效力;(3)纳入不同医院、性别、年龄、临床T分期和N分期、肿瘤下缘距肛缘距离、基线血清癌胚抗原(CEA)和糖类抗原(CA)19-9水平、化疗方案、免疫抑制剂的使用与否、放疗剂量、放疗后等待手术时间、手术方式、放化疗后临床T分期和N分期、放化疗后CEA和CA19-9水平、临床完全缓解(cCR)、TMFP病理结果、穿刺方式(体内或体外)、穿刺针数、穿刺时间等因素,通过单因素分析及多因素logistic回归分析筛选出LARC患者NCRT后pCR的影响因素;(4)基于多因素分析结果构建预测模型,利用受试者工作特征(ROC)曲线、校准曲线及临床决策(DCA)曲线分析评估所建立模型的性能。pCR定义为直肠癌NCRT后手术切除标本(包括清扫淋巴结)中显微镜下肿瘤细胞完全消失,即ypT0+N0。cCR参照中国直肠癌新辅助治疗后等待观察数据库研究协作组(CWWD)标准,需满足内镜检查无溃疡和结节;直肠指诊阴性;直肠核磁T2及DWI序列无肿瘤信号、血清CEA水平正常以及盆腔CT/MRI未见复发征象等条件。结果110例患者中,45例(40.9%)达到pCR,NCRT治疗联合免疫检查点抑制剂34例(30.9%)。穿刺前评估为cCR病例为38例(34.5%),其中体内穿刺43例(39.1%),穿刺后无肠瘘、阴道损伤、前列腺损伤和骶前出血等并发症,仅1例(2.3%)少量便血,经肛门填塞压迫止血后症状缓解。cCR判断pCR的灵敏度为57.8%(26/45),特异度为81.5%(53/65),准确性为71.8%(79/110),阳性预测值为68.4%(26/38),阴性预测值73.6%(53/72)。而TMFP病理判断pCR的灵敏度为100.0%(45/45),特异度为66.2%(43/65),准确性为80.0%(88/110),阳性预测值为67.2%(45/67),阴性预测值为100.0%(43/43)。本研究TMFP对pCR的灵敏度(100.0%比57.8%,χ^(2)=24.09,P<0.001)高于cCR,差异有统计学意义;但两者对pCR的准确性比较,差异无统计学意义(80.0%比71.8%,χ^(2)=2.01,P=0.156)。单因素和多因素logistic回归分析结果显示:肿瘤下缘距肛缘距离≥4 cm(OR=7.84,95%CI:1.48~41.45,P=0.015)、非cCR(OR=4.81,95%CI:1.39~16.69,P=0.013)、TMFP病理结果(OR=114.29,95%CI:11.07~1180.28,P<0.001)是LARC患者NCRT后pCR预测的危险因素,而体内穿刺(OR=0.02,95%CI:0.05~0.77,P=0.020)是LARC患者NCRT后pCR预测的保护因素。基于前述4个因素所建立预测模型的ROC曲线下面积(AUC)为0.934(95%CI:0.892~0.977),提示模型具有较好区分度。校准曲线相对接近理想45°参考线,表明模型的预测值与实际值吻合良好。DCA曲线显示该模型具有较好的临床净获益。结论纳入TMFP病理结果的预测模型在预测局部进展期直肠癌NCRT后pCR方面有较好的准确率,可能为临床个体化精准治疗提供决策依据。

多点全层穿刺活检对新辅助治疗后直肠癌缓解程度判断指导价值的前瞻性多中心研究

目的探讨经肛直视下多点全层穿刺活检(TMFP)技术判断直肠癌新辅助治疗后肿瘤残留的可行性和准确性。方法采用多中心前瞻性研究方法。前瞻性纳入2020年4月至2022年11月首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京友谊医院、山东大学齐鲁医院、武汉大学中南医院四家医院的78例进展期中低位直肠癌患者的临床和病理学资料,患者在新辅助治疗后实施了TMFP。男性53例,女性25例,年龄[M(IQR)]61(13)岁(范围:35~77岁),肿瘤下缘距肛缘距离5(3)cm(范围:2~10 cm),新辅助治疗后等待时间73(26)d(范围:33~330 d)。采用16 G组织活检针以残留病灶为中心经肛做13点穿刺,标本独立送检,记录穿刺并发症。通过灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值和准确性比较TMPF与临床完全缓解(cCR)诊断病理学完全缓解(pCR)的一致性,通过配对χ^(2)检验比较诊断效力。结果TMFP前评估cCR病例27例,接受体内穿刺36例,每例患者穿刺针数13(8)针(4~20针),穿刺标本发现癌残留24例。TMFP判断pCR的灵敏度(100%比60%,χ^(2)=17.500,P<0.01)和准确性(88.5%比74.4%,χ^(2)=5.125,P=0.024)均高于cCR,差异有统计学意义。在cCR判断基础上实施TMFP,将cCR的阳性预测值从77.8%提高到91.3%(χ^(2)=0.834,P=0.361),准确性从74.4%提高到92.6%(χ^(2)=4.026,P=0.045)。体内穿刺判断pCR的准确性为94.4%,体外穿刺为83.3%(χ^(2)=1.382,P=0.240)。随病例数的增多,TMFP的判断准确性逐步提高(χ^(2)=7.112,P=0.029)。结论TMFP技术上可行,可以提高对新辅助治疗后直肠癌pCR判断的灵敏度和准确性,为cCR的判断提供病理学依据,有助于等待观察策略的安全开展。

直肠癌新辅助治疗后完全缓解的评价策略现状及探索

目前新辅助放化疗后直肠癌临床完全缓解缺乏统一标准,现有标准下判断的临床完全缓解距真正的病理学完全缓解尚有很大距离。由于新辅助放化疗后的组织水肿和纤维化,MRI判断局部病灶分期存在很大不确定性。由于残留癌灶主要存在于肌层,肠镜活检的准确性大大降低。经肛门局部切除能够切除全层肠壁组织,比较准确地获得病灶缓解的真实状态,但存在影响肛门功能、并发症发生率较高、追加手术难度增加等问题。在目前临床完全缓解诊断的基础上,作者提出了结合经肛多点全层穿刺活检病理学标准的改进临床完全缓解的概念,在不增加并发症和不影响肛门功能的前提下,有可能提高临床完全缓解的准确性,提高临床完全缓解患者接受等待观察治疗的安全性,有必要进行深入研究以获得确切的结论。