城镇职工基本医疗保险统筹基金收支预测——基于E市证据的多方案模拟分析

基本医疗保险是检视城镇职工福利政策执行的重要民生福祉,统筹基本医疗保险基金稳健发展是制度可持续运行的保证。本文以结余较高的基金统筹区E市为例,基于现行筹资、待遇政策,构建职工医保统筹基金收支预测模型,结合职工门诊共济保障改革方向设置无政策干预、实施门诊共济保障改革、2035年取消个人账户并提高待遇水平三种模拟情形,分别预测其2022年至2050年统筹基金收支情况。结果显示,无政策干预下E市职工医保统筹基金将于2022年、2034年分别出现当期、累计结余赤字;门诊共济保障改革实施后当期、累计结余赤字发生时间分别延后20年、8年;若2035年取消个人账户则于2049年出现基金缺口,同步提高普通门诊、门诊慢特病及住院保障水平在2050年以前不会导致累计结余归零。据此,应通过渐进式取消个人账户,实现医保战略性购买,强化多层次医疗保障的效能,增强医保统筹基金可持续性。

价值回归:健康中国视域下门诊保障制度改革

健康保障,特别是医疗保障关乎亿万人民福祉,完善基本门诊保障,是新时代中国医保制度改革的重要抓手,也是建设健康中国的有力支撑。中国基本医疗保障制度的建立和演变是从住院保障逐步向住院、门诊“双统筹”发展的过程,相比于住院保障,门诊保障正处于改革关键期。门诊保障制度及实践在医保运行中发挥着基础、广泛的作用,须遵循“制度实践与价值取向相统一”的原则。一方面,制度实践是价值取向的外在反映;另一方面,内在价值取向是制度实践的有效内驱力,因此,要想有效发挥门诊保障制度效能,必须充分考察制度所蕴含的价值取向,即只有主动调试门诊保障制度运行的价值取向与实然状态,才能更好地发挥门诊保障制度优势。因此,通过以“制度运行及实践现状-存在问题及价值取向偏差-制度改革制约因素-价值回归及改革路径探索”为架构进行论述,重新审视基本医保门诊保障的实践现状以及实践中所展现的价值取向,发现门诊保障的制度结构分割与碎片化、基层执行主体服务能力薄弱、运行机制筹资与管理能力不足等问题,进而提出完善路径与治理措施,以期促进医疗保障高质量发展。

职工医保门诊共济改革背景下的利益相关者分析

职工医保门诊共济改革,是新时代完善我国医疗保障制度的战略性部署。本文基于利益相关者理论,对职工医保门诊共济改革的原因及内容进行梳理,分析改革的主要利益相关者--政府部门、参保人、医疗机构、定点药店和商业保险公司的内在关系、利益诉求、利益获取、面临风险及其利益矛盾。针对风险提出应对措施,即政府部门要筑牢职工医保门诊共济政策基础、参保人员要理性看待职工医保门诊共济改革的利弊、医疗机构要配合职工医保门诊共济改革落实落地、定点药店要适应职工医保门诊共济改革变化、商业保险公司要协助职工医保门诊共济改革向纵深发展。本文旨在为职工医保的可持续发展建言献策,从而推动我国医疗保障事业实现高质量发展。

职工医保门诊统筹待遇设计与医疗服务利用研究

目的:总结与分析门诊共济改革下职工普通门诊统筹保障的待遇设计现状和职工医疗服务利用变化情况,为完善职工门诊保障机制提供参考。方法:通过检索各地区医保局官方发布内容,系统梳理与分析全国统筹地区的职工普通门诊统筹起付线、封顶线和报销比例。利用南京市的职工医保门诊数据,分析政策实施前后职工医保门诊医疗服务利用变化情况。结果:各地区职工普通门诊统筹待遇设计形式与保障水平差异较大。政策实施后,南京市职工医保门诊就诊量、医疗费用以及统筹基金支出均有明显增长,另外高年龄段就诊人数、高费用段人数和年末门诊费用增长幅度较为突出。结论:需进一步优化职工普通门诊统筹待遇设计,强化基层首诊引导,加强门诊系统监管,促进实现职工医保门诊保障机制的公平性和可持续性以及分级诊疗制度建设。

论健康维持组织对我国农村合作医疗制度的启示

正视新型农村合作医疗制度运行机制中存在的问题,并借鉴美国健康维持组织(HMO)的成本费用理念、质量控制理念和预防意识,对我国新型农村合作医疗制度的模式选择、管理形式等提出政策架构和建议。

从医疗基金筹集和收支看医保的共济能力

职工医疗保险制度改革的根本目的之一是建立有效的保障体系,医疗保险基金的规模,决定了医疗保险的共济能力,是衡量医疗保险保障能力的一项重要指标。镇江市通过7年的医疗保险改革,在基金筹集、基金支出和基金结余方面都实现了稳步增长,医改工作呈现出良好的发展势头,形成了一定的共济能力。

大病众筹:分享经济背景下的社会互助新模式

随着社会医疗需求的不断扩大,我国医疗保障制度日益暴露出许多不足和缺陷,如大病医疗覆盖项目少、保障水平低等。兹以我国现有医疗保障制度的发展现状及存在问题为社会背景,论述伴随着分享经济出现的大病众筹所具有的本质特征、运作机制和主要特点,强调其作为一种社会互助模式,是分享经济在社会慈善领域中的创新运用,这对我国慈善公益事业的发展和社会公平正义的实现具有重要意义。

中国与新加坡医疗保险个人账户制度比较及启示

阐述了新加坡医疗保障体系的构成及其医疗保险个人账户制度的设计目的与特点,分析了我国医疗保险个人账户的内涵与特征、设计初衷以及运行过程中存在的主要问题。通过对两国医疗保险个人账户制度的比较与分析,提出了我国医疗保险个人账户制度未来的改革与发展方向。

我国医疗责任保险模式之探讨

医疗责任险在我国还处于刚刚起步阶段,要求患者购买“医疗事故险”或“医疗意外险”显失公平;强制医院购买商业性的医疗责任险,并不能将医疗机构从医患纠纷中解救出来。所以,针对我国的国情,我们应该建立一种互助性的医疗责任保险,由医师协会负责处理医患纠纷的一切事宜。

新型农村合作医疗保险补偿制度的调查分析——以嘉兴市为例

本文是在对嘉兴市新型农村合作医疗保险补偿方式进行充分调研的基础上,概括总结了嘉兴市新农合的发展状况,分析了在现行新农合补偿制度下农民的就医比例、对医院的选择偏好、医疗费负担状况,最后对完善新农合的补偿模式提出了相关政策建议。

关于上海大力发展补充医疗保障的方策研究——为配合新医疗保险制度出台而设计

为了建立有中国特色的多层次医疗保障体系，除完善基本医疗保险和社会医疗救助外，发展非政府行为的补充性医疗保障，实属必要并应迅速提上发展日程。本文在理论与实践上，对发展补充医疗保障进行了探索，尤其对其发展对策提出了构思。

我国高校学生医疗保障现状分析与改革初探

描述了我国高校学生医疗保障的现状,深入分析了这种体制所存在的弊端,针对问题提出了一些构想和建议。

建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的思考

为更好地推进职工基本医疗保险门诊共济保障工作在地方落地,本文通过问卷调查、专家评估论证等形式,预判推进此项工作可能存在的问题,从政策层面和提高服务能力等方面,提出稳步推进职工医保门诊共济保障工作的建议。

基于SWOT-CLPV模型分析的广东省职工医保门诊共济发展策略研究

目的了解广东省职工医保门诊共济机制实际情况和现实需要,实现对其发展策略的优化设计。方法运用SWOTCLPV模型分析广东省职工医保门诊共济机制运行的优势与劣势和面临的机会与威胁,继而分析这4种因素相互作用产生的4种态势,即抑制性、杠杆效应、问题性和脆弱性。结果广东省职工医保门诊共济机制的发展有着政策支持、现实需求、经济基础、保障工程、医疗格局、设备器械、医药产业、互联网技术等层面的优势和机会,但同时也面临着目标协同性差、法律体系不健全、基金监管缺失、零售药店生存冲击、协议管理不完善、观念偏差、筹资标准不统一等层面的劣势与威胁。结论广东省职工医保门诊共济改革走在全国前列,虽已取得一定的成绩,但仍有需要完善之处。应进一步采用扭转型策略弥补劣势、增长型策略增强优势、防御型策略消除阻力、多元型策略规避威胁,从而助力广东省分级诊疗制度的建设。

职工医保门诊共济保障机制改革的现状分析和对策建议

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要内容之一。2021年4月,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。时隔一年多,各地推进职工医保门诊共济保障机制改革的现状如何,在政策设计上有哪些共同趋势和差异性?文章在搜集并梳理大量地方文件的基础上,对31个省(自治区、直辖市)以及32个统筹地区的职工医保门诊共济保障政策进行了比较分析,并进一步提出推进职工医保门诊共济保障机制改革的对策建议。

乡村振兴背景下公益医疗互助实现路径研究

医疗互助是医疗保障的重要补充,在保障农村群众医疗健康中发挥着巨大作用。目前新的医疗互助形式正在一些农村地区逐步试点,借助扬州市宝应县公益医疗互助推进的实践经验,针对乡村公益医疗互助推广中遇到的问题和困境,从经济保障、政策引导、政府支持、优化流程方面提出改进方法,为推动乡村公益医疗互助提供一定的借鉴。

职工医保统筹基金的财政压力研究——基于门诊共济改革政策的分析

职工医保统筹基金(以下简称统筹基金)的可持续性与对应的财政责任取决于基金收支的大小,同时受参保人数多少、缴费基数大小以及医疗费用增长等多种因素的影响。我国人口老龄化程度加深导致统筹基金的支付压力日益增大,如何调整才能保障统筹基金可持续运行并减轻财政负担?本文运用精算模型发现,在当前统筹模式下,统筹基金开始出现当期赤字的节点为2029年,开始出现累计赤字的节点为2040年,至2050年累计财政责任为106891.31亿元。若门诊共济改革在2023年全面实施,当门诊费用报销比例为50%时,统筹基金于2041年出现当期赤字,出现当期赤字的节点推迟12年,至2050年并未出现累计赤字。提高门诊费用报销比例会导致统筹基金开始出现当期赤字和累计赤字的节点提前。当门诊费用报销比例与住院费用报销比例一致时(75.6%),统筹基金于2037年开始出现当期赤字,出现当期赤字的节点推迟8年;于2049年开始出现累计赤字,出现累计赤字的节点推迟9年,至2050年累计财政责任为15947.67亿元。由此可知,门诊共济改革有利于统筹基金的中短期平稳运行,减轻财政压力。

门诊共济保障机制下医保基金使用风险识别研究——以北京市某三甲医院为例

随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月-2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅、深度访谈等方法,初步构建门诊医保基金使用风险事件库。在此基础上,通过归因分析探讨门诊共济保障机制下欺诈骗保行为的动因,为医保基金精准监管奠定基础。

Abstracts

With the increased needs for medical care，shortcomings and defects are revealed in China's medical security system，such as the insufficient coverage of serious illnesses and the low level of patient protection. This article analyze the current situation and problems of China's medical security system and expounds on the essential nature，operating mechanism，and main features of the medical treatment crowd funding which arose with the sharing economy. As a new model of social mutual aid，crowd-funding is an innovative application of sharing economy in the field of social charity，having significant importance for the development of China's charity cause and the realization of social fairness and jus?tice.

职工基本医疗保险个人账户的制度性缺陷及优化方向

职工基本医疗保险作为我国基本医疗保险体系的重要组成部分,为国家机关、企事业单位、社会团体等单位职工的基本医疗需求和健康保障提供了较为完备的制度支持,其资金筹集方式融合社会统筹和个人账户两种方式,即统账结合。社会统筹方式符合社会保障制度互助互济的建制原则,但个人账户的筹资方式难以顺应制度核心要求,个人账户基金盘活难度大且可利用率较低,其封闭性和非流动性将阻碍医疗保险制度的可持续发展。本文基于职工基本医疗保险制度个人账户设置的合理性,探讨个人账户的制度缺陷和现实运行障碍,分析个人账户改革的必要性,并提出相应的改革建议,以促进职工医保制度的可持续发展。