重症护理观察记录智能化模式之优化

目的:通过信息技术,完善系统智能化建设,有效提高重症护理观察记录的效率和质量。方法:确定研究建立的需求,完成系统优化。结果:完成对重要、典型数据的跟踪、记录;护理措施"一键式"录入等8个项目的建立、改进;试用半年,ICU责任护士减少记录时间约70min;用视觉模拟评分法进行评价,护士认可度达9.2分。结论:减少责任护士的记录时间,减轻护士的工作压力,改善重症护理观察记录的质量。让护士有更多的时间和精力,为病人提供直接护理,为病人得到优质护理服务提供保证。

危重患者护理记录缺陷分析与对策

随着《医疗事故处理条例》的颁发和实施,重症监护病房(ICU)的护理记录缺陷问题成为引发医疗纠纷的原因之一,为了提高书写质量,降低医疗纠纷的发生率,分析ICU护理记录中存在的问题,并就如何提高书写质量提出了自己的看法。

重症监护信息系统的临床应用

结合第三军医大学西南医院的实践,介绍重症监护信息系统的临床应用。通过数据采集程序,系统将患者数据信息自动采集并实时记录,实现护理记录单的自动生成以及病历的电子化。该系统的使用有助于提高医护人员工作效率,促进重症监护日常工作标准化、流程化和自动化。

目标管理中综合ICU表格式护理记录单的设计与应用

目的改良综合ICU表格式护理单,并观察其临床应用效果。方法设计以目标管理为导向的综合ICU表格式护理记录单。采用前后对照实验设计,对照组患者采用传统的护理记录单记录,实验组采用表格式护理记录单记录,观察比较两组护理记录书写质量、医护人员对护理记录单的满意度和护理人员记录时间。结果使用表格式护理记录单后护理文件书写质量、医护人员对护理记录的评价明显高于对照组(P<0.05),护理文件书写时间短于对照组(P<0.05)。结论表格式护理记录单的应用可提高ICU护理记录工作效率与质量,并且为重症监护治疗病房建立信息集成化管理奠定基础。

微信纠错法在重症护理病历专项质量控制中的应用效果评价

目的根据团队学习联合纠错式微信群提高产科重症手术中护理病历的质量,降低错误发生率。方法选取首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院2019年5月至2021年5月期间收治的300例产科重症手术患者的护理病历进行此项研究。科室设立护理病历书写小组,选取2019年5月至2020年5月的150份产科重症护理病历应用传统的护理病历质量控制措施,作为对照组;选取2020年6月至2021年5月的150份产科重症护理病历通过纠错式微信群开展护理病历质量控制,作为试验组,对比两组护理病历质量控制的效果。结果对比两组护理病历书写的缺陷率,试验组低于对照组(P<0.05);对比两组护理病历书写的完整率,试验组高于对照组(P<0.05);对比两组护理病历修改次数及病历完善时间,试验组低于对照组(P<0.05);比较两组护理病历的书写质量评分,试验组优于对照组(P<0.05)。结论团队学习联合纠错式微信群降低病历缺陷的发生率,保证错误病历和不完整病历能够及时更改,让错误病历及不完善病历不得离开手术室,提高护理质量,保护了护患的合法权益。

现代生殖健康护理信息化的研究进展

通过系统回顾现代护理病历信息化的医院运行、实施和管理方面的成果,并从多个方面进行实际研究,进行回顾性分析,阐述其重要性。并对不孕症的资料收集进行阐述。

品管圈活动降低ICU电子护理记录单记录缺陷的效果观察

目的探讨开展品管圈活动降低ICU电子护理记录单记录缺陷的效果。方法建立品管圈小组,分析导致护理记录单记录缺陷的要因,实施针对性干预。结果2017年10月21日—31日运行病历中的100张电子护理记录单共存在44条记录缺陷,较活动前(2017年6月1日—10日)的128条缺陷明显减少。品管圈活动开展后,圈员专业知识、沟通技巧、责任荣誉、工作热情、团队精神、品管圈手法运用均明显提高。结论应用品管圈可降低在ICU电子护理记录单记录缺陷,实现护理文书质量的持续改进。

新生儿重症监护室护理记录单的设计与应用

新生儿重症监护室是一个专科性很强的科室,患者均为无自理及认知能力的危重新生儿,病情变化迅速,需要护士严密观察、精准记录病情变化,且其专业的高风险性常常是医疗纠纷的高发区,所以护士对责任患儿的病情及时、准确、真实、全面、连续、动态的记录显得尤为重要。

重症监护病房护理记录质量影响因素研究

目的探讨影响重症监护病房(ICU)护理记录质量的因素,为ICU的护理文件管理提供参考。方法纳入2019年3~6月ICU护理记录200例作为研究对象,将其按照质量不同分为合格组174例与不合格组26例。比较2组人员因素、管理因素以及环境因素,并进行Logistic回归分析。结果合格组护士主观能动性高、年资≥5年、工作能力优人数占比均高于不合格组,而患者病情复杂人数占比低于不合格组(P<0.05)。合格组护理记录标准制定、护理记录质控力度大、护理记录与护士评价奖罚相关占比显著高于不合格组,而医辅人员配置不足占比低于不合格组(P<0.05)。合格组工作时间≥10 h/d、护理信息设备及系统障碍、媒体不良舆论占比均高于不合格组(P<0.05)。经Logistic回归分析可得:护士主观能动性低、护士年资<5年、护士工作能力差、患者病情复杂、护理记录质控力度小、护理记录与护士评价奖罚不相关、医辅人员配置不足、工作时间≥10 h/d、护理信息设备及系统障碍、媒体不良舆论均是ICU护理记录质量的独立危险因素(均P<0.05)。结论ICU进行护理记录的质量管理时,应综合考虑各方面因素,通过多方面努力,提高其质量。

临床护理分类系统在重症监护病房护理记录中的适用性研究

[目的]探讨临床护理分类系统(CCC)应用于重症监护病房(ICU)护理记录的适用性,为规范临床护理用语、促进标准化护理术语的临床应用提供依据。[方法]采用德尔菲专家咨询法,选择8个省市的31名ICU护理专家对CCC(中文版2.5)的护理诊断、护理措施应用于ICU的适用性进行了两轮专家函询,并分析、整理专家意见。[结果]两轮问卷的回收率和有效率均为100%;两轮专家的权威系数分别是0.82,0.96;护理诊断的协调系数分别是0.254,0.141;护理措施的协调系数分别是0.234,0.158。CCC(中文版2.5)应用于ICU护理记录的适用性比例为97.61%,其中176条护理诊断中适用169条,占96.02%;201条护理措施中适用199条,占99.00%。[结论]CCC(中文版2.5)应用于ICU护理记录具有良好的适用性及可行性,可作为我国ICU的标准化护理语言。

重症监护病房护理记录单的质量现状调查与分析

目的通过调查了解重症监护病房护理记录单的质量现状并进行分析,为护理文件的质量管理提供参考依据。方法采取方便整群抽样的方法,对2017年1～3月之间运行的677份护理记录单进行质量调查,对出现的质量缺陷进行分析。结果 677份护理记录单共出现质量缺陷2042次。护理记录单的6个组成模块均有质量缺陷发生,其中时间点项目模块发生缺陷频次最高,为1201次(58.81%);缺陷类型涵盖了《ICU护理记录单检查问题登记表》所定义的全部13种类型,按发生频次由高到低依次为项目记录不完整、漏项、患者病情等方面记录不全、记录频次不符合要求、标点字符或符号有错误、记录格式不正确、前后不一致、复制粘贴错误、未使用医学术语、未及时更改、项目或记录等方面描述不准确、未按实际时间记录、与病历不一致。结论重症监护病房护理记录单的质量缺陷发生频次较高,质量缺陷类型复杂,作为护理管理者,需充分重视护理记录单的质量问题,采取必要的措施,提高其质量,避免医疗纠纷。

基于临床护理分类系统的重症监护室电子护理记录系统的开发与应用

目的基于临床护理分类系统(clinical care classification,CCC)设计开发结构化电子护理记录系统,并评价其应用价值,为促进护理标准化术语建设提供实证参考。方法基于CCC的框架结构和术语体系,设计开发结构化的电子护理记录系统,并应用于重症监护室(intensive care unit,ICU)的临床护理实践。通过分析CCC术语的使用频率、分布特点、护理记录时间等指标,评价其应用效果。结果共使用CCC术语24990条,其中护理诊断5052条、护理措施7443条;176项护理诊断术语中实际使用93项(52.80%)、201项护理措施术语中实际使用108项(53.73%);护士找到所需术语的成功率为89.43%。每次文档录入的平均时间从170.5 s缩短到95.5 s。结论基于CCC的电子护理记录系统能反映ICU护理工作特点及患者病情特点,提高护理记录效率,实现了临床护理信息的标准化表达和数据共享。

重症监护室护理记录单的优化设计与应用

目的设计ICU护理记录单,并研究其在提高护士工作效率中的作用。方法根据科室实际情况优化设计了文字、表格书写相结合的记录单,并与原ICU记录单比较。结果优化前、后的护理记录单记录字数和记录用时均少于优化前的护理记录单。结论优化后的护理记录单显著提高了书写质量和护理工作效率。

中医院重症电子护理病历的设计与应用

目的设计适宜中医院重症电子护理病历,评价其在临床应用过程中的优势与不足,针对不足提出相应的对策。方法按照国家卫计委《护理文书书写规范》等文件要求,结合中医护理特色,设计包括基本内容与规范化内容相结合的电子护理病历,将其应用于重症医学科并进行应用评价。结果重症电子护理病历能减轻护士工作负担,规范护理病历书写格式,但仍存在不足。结论中医院重症电子护理病历能够较准确反映临床护理情况,突出中医特色护理技术,减轻护士的工作强度,提高护理病历规范化程度,但仍存在不足,需针对性整改落实。

将品管圈法用于提高ICU重症护理记录单书写质量的效果分析

目的 :分析将品管圈法用于提高ICU重症护理记录单书写质量的效果。方法 :对ICU科25名护士进行培训,将提高重症护理记录单的书写质量作为品管圈的主要课题,分析问题,制定措施。在实施品管圈法前、实施品管圈法后3个月、6个月当季度内随机抽查70例重症护理记录单进行书写质量评估,分析主要存在的问题,统计不合格重症护理记录单的例数,计算不合格率。结果 :统计结果显示,ICU重症护理记录单的书写不合格率为35.7%,在应用品管圈法后3个月、6个月进行复测,其不合格率分别为25.7%和14.3%,呈明显下降的趋势,且实施品管圈法前、实施品管圈法后3个月、6个月ICU重症护理记录单的书写不合格率相比较差异显著,均有统计学意义(P<0.05)。结论 :实施品管圈法能显著降低ICU重症护理记录单的书写不合格率,提高其书写质量,是值得在临床上推广应用的护理管理方法。

关怀式护理在妇产科重症患者护理中的应用

目的探讨妇产科重症患者实施关怀式护理的效果,以为临床护理研究提供有效参考。方法选择96例妇产科重症患者,根据患者就诊时间随机分为对照组与观察组,每组48例。对照组患者接受常规护理干预,观察组患者接受关怀式护理。比较两组患者负性情绪、护理有效率、护理满意度。结果护理前,两组焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理后,两组SAS、SDS评分均低于护理前,且观察组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).观察组护理有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论妇产科重症患者实施关怀式护理效果较好,可以改善患者负性情绪,提高护理效果和患者的护理满意度,值得临床推广与应用。

品管圈降低重症监护病房护理记录书写缺陷效果

目的探讨分析品管圈活动降低重症监护病房(ICU)护理记录书写缺陷的效果,更好地提高护理质量。方法研究纳入2020年1月—2021年1月在天津市第一中心医院ICU中接受治疗的100例患者,随机分为对照组和研究组各50例。对照组患者采用常规护理方法,研究组患者采用品管圈活动管理。对两组患者护理结局及护理记录书写质量进行比较和分析。结果研究组患者护理记录书写缺陷发生率为6.00%,低于对照组的28.00%;护理总满意率为88.00%,高于对照组的68.00%;护理纠纷、护理投诉以及护理差错发生率均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论品管圈是一种新的管理方法。为了解决存在的问题,取得更好的效果,相关人员自发组织成组,运用简单的质量控制方法分析和解决问题,从而达到目标。对ICU患者采取品管圈活动管理措施,可以降低护理记录书写缺陷、投诉事件以及护理差错等事件的发生率,并提高患者的护理满意率,值得临床推广与应用。

ICU护理记录单的优化设计及临床应用

目的优化ICU护理记录单,减少护士护理记录书写量,连续、动态、客观反映患者病情变化,提高临床护理工作质量。方法根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单,并与原ICU护理记录单比较。结果新旧两种护理记录单在记录信息量、书写耗费时间上的差异均有统计学意义(P<0.05)。结论优化后的ICU护理记录单书写时间明显减少,记录信息量更大,书写质量显著提高,护士业务水平不断提升。

ICU患者牙齿结构化记录单的设计及应用

通过构建ICU患者结构化的牙齿评估记录系统，有效预防因牙齿损伤脱落引发并发症的不良护理事件，消除安全隐患。此外，结构化记录可有效提高护理文书录入速度，提高护士评估的依从性和接受度，提高工作效率和质量，促进护理管理的信息化水平。

重症监护室护理记录单的改进与应用

目的 对重症监护室原有的护理记录单进行改进,使其更全面细致地反映重症监护室病人的病情变化和护理过程,减少护士记录时间.方法 在我院原重症监护护理记录单的基础上,增加了监护项目、用英文缩写字母或数字代替文字记录.结果 经过1年的培训、应用和完善,重症监护室的护士已经全部掌握了记录方法,缩短了记录时间.结论 新版〈重症监护护理记录单〉,达到了记录的便捷与高效,使及时记录得以落实,减轻了书写工作量,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务.