论大病保险回归基本医疗保险的历史必然性

2009年内生于新农合的高额费用保障政策,于2012年演变为与基本医保分离的城乡居民大病保险制度(下称大病保险)。尽管目标和资金来源与基本医保相同,却交由商业保险公司承办,并最终将大病保险定位于与职工相互保险相对应的补充层次,形成了“同一筹资两个制度层次”的结构。本文分析了将居民基本医保一分为二的大病保险在理论逻辑和实践中不可解的困境,指出大病保险在公平和效率两方面都会产生损失,与社会保险的价值观及大病保险制度安排的愿望相悖。本文指出“有限政府、有效市场”在医疗保险领域的局限性,认为现阶段内生于基本医保制度的高额费用保障政策是必要的,但基于公平统一、高效医保的要求,大病保险回归基本医保制度是理论逻辑和历史的必然。

城乡居民大病保险的精准性补偿方案研究--以河南省为例

目的:分析城乡居民大病保险补偿的精准性,为有力缓解因病致贫、因病返贫问题以及有效提升重特大疾病保障水平提供参考。方法:以需求为导向对城乡居民大病保险的补偿方案进行设计,构建灾难性医疗支出发生率测算模型以及灾难性医疗支出平均差距和相对差距测算模型,较为全面地反映灾难性医疗支出的发生情况和严重程度,以河南省为例对模型进行应用。结果:(1)由于人口和政策因素,现有补偿方案下河南省城乡居民大病保险难以精准地满足低收入群体需求,其灾难性医疗支出发生率、平均差距和相对差距远高于其它收入群体。(2)根据年龄与住院史结合调整的城乡居民大病保险方案测算分析结果显示,所有收入群体的灾难性医疗支出平均差距和相对差距均有小幅下降;根据个人年收入分层制定的城乡居民大病保险方案分析结果显示,低收入群体的平均差距和相对差距大幅下降,其他各收入群体有所上升。(3)将年龄、住院史与收入结合形成新的方案测算结果显示,所有收入群体的灾难性医疗支出平均差距和相对差距均有明显下降,低收入群体下降幅度最大,新方案能够综合前两种方案的效果。结论:基于年龄、住院史与收入结合的新方案能够有效降低低收入群体的灾难性医疗支出风险,在调整补偿方案时采取渐进式的方法,首先从报销比例入手,根据年龄与住院史制定差异化的报销比例,后期根据实施效果进一步采取年龄、住院史与收入结合的方案,较好地实现大病保险补偿的精准性。

大病保险、医疗服务升级与农民健康

“健康中国2030”规划纲要明确了健康对经济社会发展的重要作用,在新型农村合作医疗制度未能显著改善农民健康的背景下,研究农民健康水平的提升机制具有重要意义。本文聚焦2012年8月开始试点实施的城乡居民大病保险制度,基于2011—2015年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据,以样本所在城市是否试点实施农村大病保险作为依据构造“农村大病保险”参保变量,运用计量模型实证检验农村大病保险对农民健康的影响效应及机制。实证结果显示,试点农村大病保险使农民自评健康显著提高0.08个单位,并且在对健康水平和农村大病保险等变量进行重新调整的情形下,实证结果依然稳健。异质性分析结果显示,农村大病保险对低收入群体的健康促进作用更大,并且对社区内有医疗点的群体影响效果更为显著。机制分析结果显示,对于需住院群体而言,农村大病保险通过促进农民做出住院决策进而改善了健康;而对于住院群体,农村大病保险通过促进农民选择级别更高的县区级医院进而改善了健康。为进一步提高农民健康水平,应丰富农村大病保险的筹资主体,引入个人缴费和财政补贴,在扩大大病保险基金规模的前提下,进一步提升大病保险待遇水平;同时,应改善农村基层医疗资源分配,提高农民基层医疗服务可及性和服务水平。

大病保险对克服农村中老年群体多维贫困的影响——基于CFPS数据的实证分析

目的:从多维贫困角度考察大病保险对农村中老年群体的减贫效果。方法:基于中国家庭追踪调查(CFPS)三期面板数据,采用渐进双重差分法实证分析大病保险对农村中老年居民多维贫困的影响及其作用机制。结果:第一,大病保险使农村中老年群体的多维贫困指数显著降低了0.022,对样本多维贫困有明显抑制作用。第二,在中年、低收入群体和东部地区,大病保险产生的减贫效应更强。第三,削弱灾难性医疗支出的发生强度是大病保险减轻农村中老年人群多维贫困的主要路径。结论:大病保险有效减轻了农村中老年人群的多维贫困,但要进一步增强减贫效应,还需要从健全筹资机制、优化制度设计、加强政企合作、做好制度衔接等方面进行改进。

基于风险调整模型的医保用户在线DRG支付系统设计

为提升医保用户在线DRG支付效果,使在线支付更加便捷有效,提出一种基于风险调整模型的医保用户在线DRG支付系统。基于系统的总体架构,设计中央控制器和嵌入式开发板等硬件部分,为实现系统软件模块奠定基础,采用风险特征模型对DRG分组的风险因素进行分析,通过计算用户交易行为的安全水平与支付信息价值,对用户支付过程进行加密处理,结合支付管理模块与数据库完成系统软件的设计。系统性能测试结果表明,设计的系统能够更快速地处理支付交易业务,处理效率较高,具有一定应用价值。

“互联网+”医疗服务医保支付的挑战及对策

“互联网+”医疗服务有助于提高就医效率、节约就医成本、均衡优势医疗资源的利用、推动医药卫生体制改革。目前,我国“互联网+”医疗服务医保支付面临老年人的数字鸿沟、医保基金的收支平衡、异地就医费用的支付差异、医保电子凭证的法律认同等方面的挑战,对此需要通过相应措施,进一步推动“互联网+”医疗服务医保支付政策的落地。

精神疾病住院患者医保支付方式的国际经验及启示

英国、美国、瑞士等国家对精神疾病病例组合分组支付的研究较早,且运用较为广泛,能够为我国开展精神疾病住院患者医保支付方式改革提供参考:实施精细化的精神疾病病例组合按床日分组支付,科学设定病例评估指标进行分组并实现动态调整,收集质量数据,发展按价值付费,维护医保统筹基金和医疗机构运行平稳。

职工医保门诊共济保障政策分析与优化

建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要任务,也是惠及3.6亿参保职工的重要民生福祉。我国于2021年全面启动职工医保门诊共济保障改革,为探究各地改革前后门诊共济保障政策在具体补偿模式、标准上的共性与差异,特以全国31个省级行政区和改革前已探索实施职工门诊统筹的33个市级行政区为研究对象,横向、纵向比较职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病保障政策。分析发现为进一步推动职工医保门诊共济保障改革,可以从强化费用保障、实现健康保障、促进协同保障三方面着手优化和推动改革政策落地。

药品“网订店送”医保结算的探索和思考

目的:设计一种基于医保电子凭证的药品“网订店送”线上线下一体化的“互联网+”医保服务模式。方法:结合浙江省“网订店送”药房建设工作方案,借助“互联网+”技术设计开发“网订店送”医保结算系统。结果:系统实现了网上下单、在线问诊、线下配药、骑手配送的闭环流程,同时具有药品订单管理、订单审核、订单结算管理、大数据分析等功能。结论:“网订店送”是创新“互联网+”医保服务模式的探索,应加强网上订单监管,加快医保个人账户改革。

我国重特大疾病医疗保险与救助制度政策文本分析

本文基于政策工具理论,构建重特大疾病医疗保险与救助制度“政策工具-政策发展阶段-政策目标”的三维分析框架,对政策文本进行分析。研究发现,重特大疾病医疗保险与救助制度仍存在环境型政策工具使用频繁、供给型政策工具缺乏人才培养类工具、需求型政策工具缺乏统筹层次类工具;政策目标与工具使用匹配度不足;政策可持续发展缺乏有效保障等问题。因此,应调整环境型政策工具使用比例,重视对人才支持、公共服务的投入;建立统一机制,针对相关法律法规、困难群体识别和清退动态管理机制等展开一体化建设;科学整合现有资源,制定科学分层的救助标准,培养专业人才队伍,合理划分监管和运营主体关系;促进多元主体参与,拓宽筹资渠道,推进省级统筹建设,发挥三重保障作用。

大病保险与重疾险:制度比较与融合发展

城乡居民大病保险与商业重大疾病保险同属大病医保,均为医疗保障体系的重要组成部分,又均由商业保险机构负责具体经办,可将两者有效融合、共同发展,实现"基本+补充"的保障功能,共筑大病医疗保障体系。

农村居民大病保险制度设计与运行中的问题及成因

在梳理国内外大病保障研究现状及对江苏省农村居民大病保险制度实施情况进行实地调研和深入访谈的基础上,运用经典扎根理论自下而上挖掘并分析了大病保险制度设计和运行过程中存在的主要问题及其成因。研究认为,在制度、体制和管理等原因的影响下,农村居民大病保险制度在设计上存在概念属性和保障范围界定模糊、制度设计与实际保障范围差距明显等问题,在运行上则存在管理资源匮乏、商保机构优势尚未充分发挥等问题。建议农村居民大病保障制度应以大病保险制度为核心顺序推进,积极支持商保机构经办大病保险乃至新农合工作,为健全农村居民大病保障制度和完善全民医保体系提供支持。

特药纳入我国医疗保障体系的价值判断与方法

特药纳入我国医疗保障体系如一把双刃剑。特药既能够对重大疾病的治愈有所帮助,避免因大病致贫、返贫的情况发生;但医保又不能应保尽保,造成医保资源无法可持续。建立特药纳入医疗保障体系的价值取向应为:坚持本着医保要承担化解参保人疾病风险的政策目的,又要与经济发展水平相适应、保证资金的可持续性。因此,建立科学化的药品遴选机制尤为重要。本文通过国外的实际经验和具体办法以及靶向药尼洛替尼的案例来说明我国建立的药品遴选所应遵循的标准。

农村居民大病保险基金运行的可持续性研究

基于江苏省五市的实地调研数据,先从基金筹集和补偿支付两个方面对农村居民大病保险基金的运行状况进行了分析和评价,而后分别从静态角度考察了农村居民大病保险基金运行对新农合制度的影响和从动态角度测算了农村居民大病保险制度可持续运行的资金需求。研究发现:未来五年内样本地区新农合基金将相继发生当期结余和累计结余赤字,继续利用新农合基金购买大病保险的办法是不可持续的,因此也无法实现大病保险制度的可持续运行。基于此,研究从拓宽农村居民大病保险基金筹集渠道和优化补偿政策两个方面对农村居民大病保险基金的可持续发展提出了针对性对策建议。

政府购买大病保险服务的政策演进路径研究

城乡居民大病保险是解决"因病致贫,因病返贫"问题的重要制度安排。从地方政府自发性探索到六部委局部试点,再到中央政府全面推广,大病保险政策也在不断调整和改进。政府购买大病保险服务是在地方政府多年实践探索上形成的经验总结,在医疗体制改革深入推进、政府公共管理全面转型的大背景下,这一政策的出台具有一定的历史必然性。大病保险的政策演进路径可划分为政府购买大病保险服务的自发探索、地方试点、推广三阶段,从公平、效率、质量三方面评估各阶段政府购买大病保险服务的政策效果。应将大病保险定位为补充保险,在政府部门严格监管下由保险公司独立运行,形成基本保险、补充保险、商业保险与慈善救助相衔接的多层次重特大疾病保障体系。这将对优化医疗保障体制机制、推动政府治理转型具有积极意义,同时有助于提高医疗保险服务的公平、效率和质量。

中国大病保险创新发展研究

2020年以来新冠肺炎疫情给世界医疗保障体系和经济社会发展带来了巨大冲击,敲响了人类生存发展的警钟。在后疫情时代,如何通过创新发展中国城乡居民大病医疗保险,补充完善多层次医疗保障体系,保障国民福祉及经济发展,对抗日趋复杂的世界疫情成为热点课题。本文立足疫情常态化对保险业的影响,分析了中国城乡居民大病医疗保险的发展现状、机遇和挑战,从“新理念、新模式、新科技”出发,对中国城乡居民大病医疗保险的创新发展提出了一系列政策建议,以期打造“新使命、新动力、新愿景”的大病保险,不断提升我国的医疗保障能力,巩固经济社会发展的“护城河”。

城乡居民大病保险问题与对策研究——以陕西省为例

城乡居民大病保险是基本医疗保障的有益补充,对解决"因大病致贫、因大病返贫"问题具有重要意义。陕西省城乡居民大病保险自运行以来,总体上保持平稳并取得了初步成效。但在运行过程中,由于各方对政策认识程度不一、保险行业自身基础薄弱等因素,大病保险工作还存在一些问题,大病保险制度仍需要不断总结经验逐步完善。

大病医疗保险中医保机构的道德风险问题研究

由于医疗保险市场中存在信息不对称和利益不一致,医疗供方、受益方和付费方三方均有道德风险,而道德风险的严重程度是影响医疗保险制度可持续运行的关键内生变量。大病医疗保险制度有可能诱发双重道德风险问题;一方面是医生和患者的道德风险,另一方面则是社会医疗保险机构的道德风险。本文重点探讨再保险合约中,社会医疗保险机构的道德风险问题,通过构建博弈模型来分析社会医疗保险机构与商业保险机构的行为选择,并基于模型结果探讨其政策指向性。

社会主义市场经济条件下农村合作医疗保险问题探讨——以河南省为例

社会主义市场经济条件下农村合作医疗保险问题是关系到农村社会稳定和社会经济发展的重要问题。目前农村合作医疗保险存在的主要问题是由于资金及管理等无法有效满足农民的需求而导致实际操作过程中违规现象严重。有鉴于此,在构建农村新型合作医疗保险体系时,应强化各级政府和相关部门服务于民的责任和意识;加大对农村合作医疗卫生的投资力度,并加强监督和管理。

构建以大病保险为基础的大病保障体系

建立健全大病保障体系是防止人民群众因病致贫、因病返贫的重要举措之一。作为我国基本医疗保障制度的拓展和延伸,大病保险制度在覆盖范围、筹资渠道、保障水平、减贫济困、管理体制等多方面取得了突破性进展,但保障效果依然有限。2020年2月14日习近平主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议明确指出要健全重大疾病医疗保险和救助制度。本文建议通过优化大病保险运行机制、夯实重特大疾病医疗救助、大力推进商业大病健康保险的发展、积极探索大病互助模式,构建“大病保险+大病医疗救助+商业大病保险+大病互助”的多层次大病保障体系。