整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作 ,另一方面也存在一些问题。我们从整体护理的特征及护理人员的现状 ,讨论PIO记录的优点及不足 ,并提出相应的措施。

PIO记录单存在的问题及对策

目的探讨护理记录单存在的问题及对策。方法随机抽取内科2001～2002年、2003～2004年出院病历共400份,对其中的 PIO 记录单进行质量分析。结果针对存在的问题,采取相应措施,护理记录单质量明显提高,p<0.01。结论应加强对护理记录单的质量管理。

PIO记录在整体护理存在的优缺点

随着整体护理日趋完善,如何提高护理病历书写质量是当前护理工作中较为突出的问题,高质量的护理要求不但没有病人的投诉,而且还要求护士能够应用新知识、新理论的护理程序.

PIO护理记录中护理诊断术语的结构化现状及分析

目的了解住院患者PIO护理记录中护理诊断的书写结构化现状。方法采用目的取样法,收集2017年6月上海市1家二级、1家三级综合性医疗机构22个专科131份住院患者出院病历,由护理信息小组成员提取并统计护理记录中的护理诊断内容及出现的频次,并与国际护理实践分类(ICNP)中护理诊断术语构成原则进行比较。结果共有121项护理诊断内容被提取,出现频次从1~73次不等,累计频次897次,其中有81项的表述方式符合ICNP中护理诊断术语的构成原则,占比66.94%。结论护理诊断结构化是护理术语标准化的一部分,直接关乎护理指标采集以及信息的共享,护理管理者在医疗机构护理信息化建设中需重点考量。

护理记录书写规范的研究

目的:探讨既符合《医疗事故处理条例》要求,又充分体现整体护理内涵的护理记录方法。方法:深入研究功能制护理记录与PIO(PIO为整体护理病历中记录护理工作的形式。P:Problem即护理问题;I:Intervention即护理措施;O:Objective即评价。以下简称"PIO")记录的特点,将两者融合,制定新的护理记录书写规范,并应用于临床。结果:新的《护理记录书写规范》在临床应用三年多,结果显示该规范既充分体现护理程序的科学思维,又全面地体现了病人住院全过程的护理工作,使护理记录成为举证的有力依据。结论:新的《护理记录书写规范》符合临床护理工作实际,记录方法简便、易行、科学,达到了护士正确、规范书写护理记录的目的,使护理记录成为保护护患双方合法权益的有力证据。

两种护理病历记录方法的比较研究

目的 :比较整体护理病历两种记录方法 ,探索一种较为理想的记录方式。方法 :选择12个整体护理病区 ,其中 6个病区采用PIO记录 ,另 6个病区采用记叙文式记录 ,1a后采用自行设计的量表 ,对相关病区的护士、医生、医院行政管理工作者及社会政法工作者进行调查。结果 :记叙文式较PIO式记录范围全面、连贯 ,反映病人生理状况全面 ,能有效提供法律依据 ;医生认为记叙文式记录内容明确 ,对治疗方案有重要参考作用 ;PIO式记录版面整齐、美观。结论 :记叙文式记录优于PIO式记录 。