复杂肝外胆管结石的治疗策略

复杂肝外胆管结石指通过1次手术难以完全达到“取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流”肝内胆管结石治疗原则或合并其他肝脏疾病的肝外胆管结石,涉及肝门部胆管结石嵌顿、胆管远端结石嵌顿、Mirizzi综合征、胆囊管残余结石、复发性肝外胆管结石、合并门静脉高压症和合并肝内胆管结石等。通过全面细致术前评估,明确肝外胆管结石病因、结石与胆管狭窄位置、胆管变异、肝十二指肠韧带内解剖、肝脏功能及胆道感染,合理制订手术规划,术中综合应用围肝门外科技术、胰门板降低技术、Oddi括约肌切开成形术以及胆道镜碎石与取石术等,可降低结石残留率和复发率。合理选择内镜逆行胰胆管造影术指征,正确把握胆肠吻合术适应证,可在取净结石前提下防止肝外胆管医源性损伤。

胆管扩张症诊断与治疗的难点与对策

胆管扩张症的发病机制尚不明确,胆胰管汇合方式术前评估依然困难,微创治疗的适应证有限。妊娠期胆管扩张症的诊断与治疗和胆管扩张症再手术是治疗的两个棘手问题。病变胆管切除的彻底性与脏器的保留以及与手术安全性之间的矛盾是胆管扩张症治疗面临的两大问题,应注意两者的平衡。中央型肝管扩张与胰腺段胆管扩张是诊断与治疗的两大难点区域。董氏分型在Todani分型的基础上将肝外胆管扩张的分型化繁为简,肝内胆管扩张的分型进一步细分,突出了治疗的难点,为分型论治提供了更精确的依据。“彻底切除病变胆管,去除继发病变,重建高质量的胆肠吻合”是胆管扩张症的治疗目标。分型论治是手术方式选择的原则,应在精确评估的基础上,采用“围肝门技术体系”与“胰门板降低技术”分别处理肝门部与胰腺段扩张的胆管,以提高病变胆管切除的彻底性与安全性。术后不仅应管控胆汁漏与胰液漏等近期并发症,更应关注病灶切除彻底性与患者的远期生命质量。