Current Situation and Suggestions on the Development of Diagnosis Related Group(DRG)Policy in China

Objective To implement the national diagnosis related group(DRG)policy smoothly,and gradually move towards value medicine and fine management,some suggestions are put forward for improving medical service efficiency,saving medical insurance fund,and reducing the burden of patients,so as to realize the win-win situation of medical insurance and patients.Methods Based on the experience of the United States,Australia,and Germany,the policy implementation background and development process in China were summarized.The advantages and disadvantages of single disease payment method,disease score payment method,and diagnosis related groups-prospective payment system(DRG-PPS)method were compared,and then the problems were found out.Results and Conclusion In view of the imperfect information system,lack of professional talents,and uneven progress of each pilot,it is proposed that relevant departments should pay more attention to the construction and improvement of coding and other information systems,cultivate professional talents,promote the reform of DRG payment technology specification and grouping technology combined with national pilot project,thus enhancing the application and in-depth development of DRG policy in China.

中外创新药物医保支付的比较研究

按疾病诊断相关分组(DRG)付费是当前我国医保支付改革的重要研究方向,但在一定程度上限制了创新药物的临床推广使用。许多国家已对创新药物的额外支付进行了深入研究。该文以美国、法国、德国为例,分析总结DRG付费体系下创新药物额外支付的国际经验,并结合我国创新药物医保支付现状及DRG付费对创新药物发展的影响,提出了明确的纳入标准、选择合适支付模式、建立动态调整机制、完善支付方式等政策建议,以期在全面推进DRG付费改革中,为进一步建立和完善我国创新药物医保支付机制提供参考。

基于决策树模型HC25病组DRGs细分组及住院费用的影响因素研究

目的构建基于决策树模型HC25病组患者DRGs细分组的研究及住院费用的影响因素。方法收集西安交通大学第一附属医院2020年1月至2022年6月依据CHS-DRG分组方案进入HC25(胆囊切除术,不伴并发症或合并症)病组患者的病案首页数据(n=3844),通过单因素和多因素分析了解影响住院费用的主要因素,通过建立决策树模型进行病例组合,分析分组效果及不同分组的费用标准。结果正态性检验结果显示:住院费用呈偏态分布(χ2=0.197,P<0.001);单因素方差分析结果显示:住院费用在不同年龄、性别、手术方式、患者来源、医疗付费方式、入院病情危重情况、术前时间、住院时间、是否有再住院计划之间,差异有统计学意义(P均<0.05);多重线性逐步回归分析结果显示,影响住院费用显著性差异的因素从大到小依次为:住院时间、手术方式、入院病情危重情况、性别、术前时间、患者来源、再住院计划(P均<0.05);采用CHAID共生成了7个DRGs分组,第一层分类节点变量是手术方式,第二层是术前时间、住院时间,第三层是入院时病情危重情况;不同DRGs组合的住院费用比较,差异有统计学意义(χ2=2474.595,P<0.001),组合DRGs(1)的住院费用最高,权重最高;DRGs(7)的住院费用最低,权重最小;所有DRGs病组中超标费用患者共170例(4.42%),各组超标费用比例均<10%。结论基于决策树模型对HC25病组的细分组效果合理有效,能较客观反映医疗资源消耗水平。

疾病诊断相关分组支付方式对三甲中医院财务管理的影响及应对策略

探讨了疾病诊断相关分组(DRG)支付方式对三甲中医院财务管理的影响并提出应对策略。结合所在医院随机抽取的某月各科室相关数据,运用DRG支付方式下的相应指标并结合波士顿矩阵理论模型进行全面综合评价分析。2023年1月,所在医院5个科室CMI值高于全院平均水平,且盈余情况良好;8个科室CMI值低于全院平均水平,但有盈余;14个科室CMI值低于全院平均水平,且还有亏损;8个科室CMI值高于全院平均水平,却有亏损。DRG支付方式对三甲中医院来说,既是机遇也是挑战,对三甲中医院信息化数据系统、成本核算精细化提出高要求,对预算管理、拓展收入增长内涵提出新要求。三甲中医院应重视病案质量主体培训,强化成本内控,转为质量效益型运营管理模式,应用临床路径以“提质控费”,发挥中医药优势学科,结合中医治疗特点来制定适合中医发展的DRG支付方式。

DRG支付方式下公立医院特殊病例住院费用影响因素分析

目的:分析DRG支付方式下,包括高倍率病例和低倍率病例在内的特殊病例费用特征及其影响因素,为降低医疗费用、减轻患者负担和完善DRG支付方式改革提供参考。方法:选取某三甲综合医院2022年全年所有特殊病例的病案首页数据,采用描述性分析和单因素分析对特殊病例的影响因素进行分析,并通过结构方程模型分析各影响因素间的作用路径和影响程度。结果:纳入高倍率病例1281例(占总病例2.78%),其中治疗费用花费最多(占16.29%),费用最少的是诊察费(占0.79%);低倍率病例3266例(占7.09%),其中手术费用花费最多(占31.51%),费用最少的是诊疗费(占1.61%)。性别、年龄、住院天数、科室类别、医保付费方式、并发症均是特殊病例住院费用的影响因素(P<0.05)。结构方程模型结果显示,科室类别对费用的影响最大,性别对费用的影响最小。结论:调整医疗费用结构,缩短患者的住院天数,合理使用DRG支付方式,从而降低医疗费用、提高诊疗效率,实现总体控费目标。

DRG付费模式下公立医院病组运行结果分析

目的分析广西某公立医院实施疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)支付方式改革后2022年DRG运行数据,讨论实施DRG付费改革后医院运营管理面临的挑战,并提出相应的对策。方法采用描述性统计分析方法对目标医院2022年7—12月DRG运行后的数据进行分组数据对比和盈亏分析。结果主要诊断大类(major diagnostic category,MDC)覆盖的结算情况看,亏损的MDC较多,但不同的MDC亏损比例不同,不同的专科面临的控费风险压力差异性大。总体亏损仅占总费用总额的6.81%,医院运营风险变大,疑难危重高费用患者以及高新医疗技术发展面临挑战。结论公益医院应重塑医院内部管理体系,全院一盘棋,协同应对医保支付方式改革。建立DRG付费体系下统一的院内成本核算和监控体系,提升院内信息管理系统并建立相应的医保医生考核激励机制。通过加强医保部门的谈判沟通,促进医、保、患三方协同发展。

甘肃省某三甲医院医疗服务能力评价及改进措施探析

目的基于疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRGs)应用过程的研究,评价甘肃省某三级甲等综合医院的医疗服务能力。方法收集作者医院2019-01-01/2021-12-31日住院病案首页数据,对DRGs指标数据进行对比分析,依据“二八原则”以相对权重(relativeweight,RW)和出院人次将全院734个DRGs组划分成优势病种区、核心病种区、重点病种区、普通病种区、提升病种区和下沉病种区,分析各科室病种分区情况。结果该医院总体病例组合指数(case-mixindex,CMI)呈略微下降趋势,出院人数增幅较大,2021年较2019年上升了10.73%,总手术占比、四级手术占比及微创手术占比分别上升了6.56%、3.62%、0.71%;时间消耗指数均<1且持续降低,药耗费用有所增加;有68.31%的出院患者均集中在RW<1的DRGs组;优势病种区和核心病种区各包括30和148个DRGs组,总体CMI分别为2.288和2.539,均处于较高水平;重点病种区和普通病种区各包括90和261个DRGs组,总体CMI相对较低,分别为0.837和0.800;提升病种区和下沉病种区各包括13和63个DRGs组,总体CMI分别为0.303和0.317,均处于较低水平。结论该院的医疗服务能力有所提升,但医疗服务效率有待改善。根据病种分区结果,进一步优化全院病种结构,增加优势病种、核心病种等高权重病种的患者收治比例。以目标值为导向,按月度开展DRGs病种分析和对比,逐步提升全院整体医疗服务能力,为患者提供更加优质的医疗服务。

肿瘤内科DRG分组细化的地方实践研究

目的:分析国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)体系下地方对肿瘤内科病组的细分情况,探索提高DRG分组精细化程度的方式。方法:梳理全国DRG细分组方案,统计肿瘤内科病组,与CHS-DRG细分组进行对比,分析地方分组细化的具体方式和细分标准。结果:地方DRG细分组采用删减新增、平行新增、特殊新增三种方式,增加了适应症、治疗方式、住院天数、用药方案的细分标准。结论:目前地方DRG分组精细化程度不足,建议放宽编码限制,优化细分标准,同时注意控制DRG组数。

DRG支付下子宫腔内病变手术患者住院费用影响因素分析

目的以子宫腔内病变手术组(疾病诊断相关分组编码为NE19)为切入点,分析影响患者住院费用的因素。方法本研究为回顾性横断面研究,资料来源于北京市某公立综合性三甲医院2022年3月15日—2023年11月30日所有入组NE19的患者病案首页信息。以住院费用为因变量,患者基本信息、治疗信息和重点关注因素作为自变量进行影响因素筛选和多重线性回归分析。在此基础上,结合临床实践情况,分析包含重点因素病历的盈亏状况及住院费用结构指标间的差异。结果共纳入2213份有效病历(均为女性患者),患者以45岁以下中青年女性为主(72.12%),日间手术病历931份(42.07%);诊断中包含子宫多发肌瘤的病历334份(15.09%),包含盆腔粘连的病历246份(11.12%);涉及卵巢、输卵管相关手术或操作的病历150份(6.78%),主要操作为腹腔镜子宫病损切除术的病历160份(7.23%),使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术的病历38份(1.72%)。线性回归分析显示,是否涉及卵巢和输卵管相关手术或操作(βi=0.30)、主要操作是否为腹腔镜子宫病损切除术(βi=0.30)及是否采用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术(βi=0.20)对住院费用的影响较大。在对重点因素的分析中,涉及卵巢和输卵管相关手术或操作、主要操作为腹腔镜子宫病损切除术、子宫多发肌瘤、盆腔粘连的病历出现亏损的比例更高(P均<0.05),且“是否使用经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术”和“是否为日间手术”对住院费用的多项结构指标有显著影响(P均<0.05)。结论本研究所在医院NE19组亏损率较高,患者病情严重程度、新技术的使用等因素均可影响住院费用,提示现有疾病诊断相关分组方案尚存在进一步优化空间,可对不同层级医疗机构建立分层支付标准,健全优化除外机制,推动新技术的顺利开展。医院内部应鼓励开展日间手术,以进一步提升医疗服务效率。

医保支付与医生薪酬的激励转化机制研究——DRG付费下的实验研究证据

目的:探究与DRG支付方式改革相适应的医生薪酬激励设计,为优化医保支付方式改革相关政策提供参考依据。方法:利用经济学实验,设计七种将DRG支付激励转化为薪酬激励的医生薪酬支付方式,招募210名医学生和65名医生作为被试人员,测试其在不同薪酬激励下为患者提供的医疗服务数量及相应患者健康效益。结果:向医生反馈DRG支付情况或将DRG支付结余与医生绩效工资挂钩均会将支付方式的激励传导给服务提供者,在此基础上,引入以质量为基础的按绩效支付,被试者提供的服务量与最优服务量之间的差值减小,患者健康效益损失比也降低。结论:在将DRG支付激励传导给服务提供者时,与以质量为基础的按绩效支付相结合的医生薪酬设计更有利于提高患者健康效益。

分级诊疗目标导向下DRG基础病组同病同价支付政策比较分析

目的比较分析实施疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)支付方式改革地区的基础病组同病同价支付政策,为该政策的优化与推广提供参考建议。方法检索全国省级医疗保障局网站和190个实施DRG支付方式改革城市的医疗保障局网站,收集2019年1月1日—2024年5月31日其官网发布的DRG政策文件,应用Excel软件整理资料,采用比较分析法归纳总结基础病组政策的地区覆盖、医疗机构覆盖和病组覆盖现状。结果DRG基础病组同病同价支付政策覆盖地区数量少且不均衡,共16个省、2个直辖市及3个自治区的76个地市实施了该政策,占实施DRG付费城市总数的40%,且主要集中于东部地区。医疗机构覆盖面存在差异,大部分地区的基础病组政策覆盖所有级别的医疗机构,部分地区的基础病组政策主要在二级和三级医疗机构实施。病组遴选标准基本一致,以常见、多发,诊疗技术成熟、难度低和医疗费用稳定且差异小为主要纳入标准。地区间基础病组数量、权重和分布不均衡,纳入的基础病组数量为3~117不等,权重区间为0.16~1.57,以内科治疗为主,哮喘和高血压是最常见的基础病组。结论建议进一步扩展DRG基础病组同病同价支付政策覆盖的地区范围,因地制宜确定医疗机构覆盖范围,分阶段扩展病种覆盖范围,加强政策实施效果评价。

DRG付费下甲状腺癌大手术患者支付差影响因素分析

目的:分析疾病诊断相关分组(DRG)付费下甲状腺癌大手术患者支付差的影响因素,为医院合理控制医疗成本提供参考。方法:选取某三甲医院2020—2022年所有甲状腺癌大手术组(KD1)患者作为研究对象,利用描述性统计、单因素方法和二分类Logistic回归分析患者支付差的影响因素。结果:住院天数、并发症与合并症、手术部位、是否颈清、是否腔镜、药品占比、耗材占比和手术占比是影响甲状腺癌大手术患者支付差的主要因素。结论:DRG改革下,医院应推广价值医疗的理念,促进临床规范诊疗,并加强病案质量审核,保证DRG正确入组,在此基础上合理调整费用结构,科学管控药耗成本,助力医院高质量发展。

山西省某医院冠心病病人住院费用分析

目的:探究山西省某三级甲等医院冠心病病人住院费用疾病诊断相关组(DRGs)分组方案和费用标准,为医院推行DRGs付费改革提供参考。方法:选取2019年该院冠心病住院病人为研究对象,通过Logistic回归分析得到住院费用影响因素并作为节点构建决策树模型,进行冠心病住院病人分组。结果:冠心病住院病人住院天数、是否手术和性别作为分类节点创建了8个病例组合,各组合病人住院费用比较差异均有统计学意义(P<0.05),计算得出各组合病人住院的标准费用和上限费用。结论:创建的冠心病病人DRGs分组比较合理,实施DRGs付费可以有效控制医疗费用,逐步实现医保患三方共赢,DRGs实施为护理管理提供了新方向。

基于DRG-PPS的乙肝中医诊断分组及付费方式研究

目的分析中医证候诊断分组模型进行慢性乙型肝炎诊断分组的适用性,探讨DRG-PPS对住院费用的影响。方法利用文献研究法、专家访谈设计基于中医证候的诊断相关分组模型;完成分组模型的评价、验证以及住院费用影响因素分析。结果两步聚类法在慢性乙型肝炎ADRG分组基础上得到三个病例组,三个病例组的变异系数值均小于1;总体变异减低系数值为0.278,Kruskal-Wallis非参数检验p<0.01,三个病例组之间的差异具有统计学意义。K-Prototypes聚类分组存在无效分组,变异系数值较大,总体变异减低系数值较小;两步聚类法对于建立中医证候诊断相关分组模型具有可行性。结论建立基于诊断相关分组的中医证候诊断分组模型,实行诊断相关组—预付费制度是有必要的。

硬脑(脊)膜修补材料在BS06B病组中临床使用评价

目的选择质优价廉的硬脑(脊)膜修补材料,以降低耗材采购成本,节省医保基金,并优化医院的运营管理。方法以本院BS06B病组为例,该病组包括脊髓和椎管手术,不伴有极重度或严重的并发症和伴随症,主诊断为先天性脊髓栓系综合征。回顾性分析2021年1月—2023年6月进行的手术治疗先天性脊髓栓系综合征的相关数据。比较不同品牌硬脑(脊)膜修补材料在临床应用中的安全性和有效性指标,包括术后硬脊膜外出血发生率、术后化脓性脑脊髓膜炎发生率、脑脊液漏液发生率、手术时长以及术后住院天数。结果在安全性和有效性方面,各品牌的硬脑(脊)膜修补材料之间未见显著差异。结论对于修复小创口的硬脑膜手术,可以选择质优价廉的硬脑(脊)膜修补材料来降低医院成本,进而控制病组费用。

DRG付费下基础病组优化成效评估——以山东省某三级综合医院为例

目的:分析比较山东省某三级综合医院在实施“同病同价”政策前后相关病例收治变化,评估“同病同价”政策的实施效果。方法:获取山东省某三级综合医院2023年纳入DRG付费基础病组的病例医保结算清单信息、DRG入组等信息,采用描述性统计分析、非参数检验等统计方法对政策实施前后的数据进行统计分析。结果:政策实施前后,样本医院收治基础病组的例数和占比均明显下降,基础病组医疗费用管控效果明显,促进了医保基金使用效率的提升和患者费用负担的减轻;通过基础病组分级诊疗,医院病种结构也得以优化提升。结论:基础病组支付政策在推动三级医院落实分级诊疗、降低病种成本、夯实功能定位等方面具有积极的意义。

DRG支付方式改革对医院病组结构的影响

目的分析疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革对医院病组结构的影响。方法以某市唯一一家三级甲等医院作为样本医院,提取其2017—2019年及2021年依据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS‑DRG)1.0分组方案入组的住院病例结算数据。分析4年间该院住院病例的基本情况。利用服务组合赫芬达尔‑赫希曼指数(SPEC)描述该院的病组结构集中度;采用中断时间序列分析(ITSA)评估DRG支付方式改革前后该院SPEC的变化趋势。采用多元线性回归模型分析该院病组选择偏好的影响因素。结果(1)2017—2021年(不含2020年),该院的总权重、DRG病组数、病例组合指数均呈增长趋势。(2)ITSA结果显示,在改革前,该院的SPEC每月下降0.0002(P<0.05),但改革后SPEC每月较改革前多增长0.0005(P<0.05),即在改革后SPEC每月上升0.0003。(3)改革后,DRG病组权重每增加1,DRG病组占比增长率较改革前多增加6.114%(P<0.05);DRG病组市场份额每增加1%,DRG病组占比增长率较改革前多增加1.066%(P<0.05)。结论DRG支付方式改革使得样本医院收缩住院服务范围,病组结构更加集中,并且样本医院在改革后更加注重符合自身功能定位的高难度病组的发展。

CHS⁃DRG分组方案重磅升级,医疗机构该如何应对?

2024年7月,国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》,标志着我国疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)支付改革正式迈入2.0时代。2.0版分组方案中,DRG增加了6组,核心DRG增加了33组,具有分组更科学合理、更契合临床实际情况的特点。国家医保局同步明确了5个配套管理机制,即特例单议机制、基金预付机制、谈判协商机制、意见收集反馈机制和数据公开机制,旨在优化DRG支付改革管理,确保医疗机构、医保部门和患者实现多方共赢。2.0版的发布,为医疗机构提供了更精细化的管理工具和更合理的支付机制。医疗机构应积极拥抱该项改革,通过优化内部管理和提高服务质量,实现成本控制和效率提升,最终达到患者、医保基金和医疗机构三方共赢。

基于DRGs分组付费模式A型主动脉夹层手术住院费用影响因素分析

目的分析疾病诊断相关分组(DRGs)编码为A型主动脉夹层患者实际住院总花费的影响因素。方法回顾性分析2020年12月至2022年12月间DRGs付费模式实施前后河南省胸科医院心血管外科主动脉夹层手术患者的病案首页信息,统计分析DRGs付费模式实施前后患者住院费用结构变化及影响因素。结果DRGs实施后A型主动脉夹层手术患者与实施DRGs前相比,DRGs实施后总住院费用、手术药物相关费用、高价值手术耗材费用均显著降低,差异具备统计学意义(P<0.05)。医疗费用支出结构主要由高值耗材和术后费用(并发症处理费用,术后监护费用)构成,其中高值耗材支出占比最高。胸主动脉手术,不伴有极重度或严重的并发症和伴随症(FS14B组)、胸主动脉手术,伴有极重度或严重的并发症和伴随症(FS14A组)、胸主动脉介入手术(FS13Z组)分别为(98685.95±2990.18)元、(93427.57±4615.32)元、(85230.41±4483.12)元,占比分别为34.94%、33.73%、30.32%。A型主动脉夹层手术患者高倍率住院费用二元Logistic危险因素分析结果显示,住院天数≥7 d、重症监护室(ICU)干预频次≥1次、初始急性生理学和慢性健康状况评分(APACE II)(≥10分)、初始脑钠肽(BNP)(≥450 pg/mL)、心脏正电子发射断层扫描-计算机断层扫描(PET-CT)检查(是)、人工血管数量(≥2条)、使用血管支架(≥1支)、使用腔内修复装置、使用人工心脏瓣膜(≥1枚)、使用“达芬奇”手术机器人、年龄(≥65岁)是影响A型主动脉夹层手术住院费用的主要危险因素,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论实施DRGs分组付费模式后主动脉夹层手术住院费用显著下降,可为主动脉夹层手术患者医保基金精细化管理及合理费用控制提供依据。

南京市DRG改革前后脑血管病介入治疗住院费用分析

目的以脑血管介入治疗(BE29)病组为例探索南京定点医疗机构2022年起实施的疾病诊断相关分组(DRG)支付改革效果,为该病种的细化规则提供参考。方法回顾性收集南京某两家公立医院神经外科2021年(改革前,349例)、2022年(改革后,427例)BE29病组的出院患者,分析改革前后该病组患者人均费用及其结构变化,评估DRG控费效果。根据2022年住院总费用倍率分析DRG改革后盈亏情况。将BE29病组按诊断类型(脑梗死、不伴有梗死的颅内血管阻塞和狭窄、颅内动脉瘤)进一步分组,分析各亚组病例费用的差异及亚组划分的可行性,并对费用最高的亚组进行费用的影响因素探讨。结果改革后,BE29病组人均药品费用低于改革前,人均耗材和人均检查费用高于改革前,差异有统计学意义(P<0.05)。住院天数与倍率呈正相关,各项费用随着倍率的升高而增加,差异有统计学意义(P<0.05)。改革前后,动脉瘤亚组费用均高于两个脑缺血亚组,差异有统计学意义(P<0.05);在脑缺血患者中,改革后脑梗死亚组费用高于未伴有梗死的颅内血管阻塞或狭窄亚组,差异有统计学意义(P<0.05);改革前后,BE29总病组医疗费用高于亚组脑梗死(BE29.1)及颅内血管阻塞和狭窄介入治疗(BE29.2)的费用,低于颅内动脉瘤介入治疗(BE29.3)的费用,差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄、动脉瘤的破裂、多发性、支架辅助栓塞及住院时间与颅内动脉瘤介入治疗住院费用比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在多因素分析中,动脉瘤的多发性和住院天数是费用的独立影响因素(P<0.05)。结论BE29病组应综合考虑不同诊断类型费用及其影响因素的差异性,细化付费规则的制订,更体现医疗劳务价值。