RCA分析法在婴幼儿静脉留置针绷带固定引起压疮中的应用

目的：运用RCA分析法，找出婴幼儿静脉留置针绷带固定引起压疮的根本原因制定整改措施。方法：对发生静脉留置针绷带固定引起压疮的患儿临床资料采用RCA分析，找出近端原因，确定根本原因。结果：造成静脉留置针绷带固定引起压疮的根本原因是护理人员主动服务意识不强，人力资源配备不足。责任护士健康教育不到位，专业知识水平掌握不够，对高危患者无风险管理意识等因素造成的。结论：采用RCA分析能准确找出不良事件的根本原因，可以有效的预防再次发生类似事件。

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的：探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果.方法：2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理.每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范（专科篇）》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价.结果：按住院号的顺序随机抽取2012年8月-2013年7月和2011年8月-2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义（P 〈0.05）.结论：运用PDCA 循环结合RCA 方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷.

RCA分析法在提高消化内镜洗消效果合格率中的应用

目的探究根本原因分析法(RCA)在提高消化内镜洗、消效果合格率中的应用效果。方法选取2017年6月至2018年7月我院使用过消化内镜298件作为研究对象,其中肠镜152件,胃镜146件。自2018年1月起进行RCA分析根因后,实施卫计委对消化内镜消毒灭菌相关卫生标准,2017年6～12月未进行RCA分析根因,且未实施卫计委对消化内镜消毒灭菌相关卫生标准阶段作为实施前;2018年1～7月RCA分析根因后,实施卫计委对消化内镜消毒灭菌相关卫生标准作为实施后。统计对比实施前后298件消化内镜洗、消效果影响因素及合格率。结果实施后,298件消化内镜洗、消合格率较实施前高,差异有统计学意义(P<0.05);实施前未进行使用情况调查6件、消毒液浓度不合理5件、清洗消毒不全面5件、操作不规范7件、浸泡周期不合理6件、重复操作5件、存放不当3件;实施后,消化内镜洗、消不符合标准共0件。结论 RCA分析法应用于消化内镜洗、消效果不合格根因探究中,可明确其不合格根因,便于临床制定对应措施,可进一步优化消化内镜清洗、消毒及质量监管工作,有效提高消化内镜洗、消效果合格率。

PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理效果分析

目的:分析管理循环(PDCA)结合根本原因分析法(RCA)对护理病历书写实施质控管理时的实践效果。方法:对本院2014年至2015年的病历书写实施PDCA循环结合RCA分析法进行质控管理,随机抽取2012年至2014年未实施时各年病历各150份,与2014年至2015年随机抽取的150份病历对比,评价病历书写质量。结果:质控管理后,其书写质量明显提高,书写缺陷发生率较管理前明显下降,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:采用PDCA循环管理结合RCA分析法,能够有效提高护理人员的书写水平,保证病历的客观性、真实性、准确性、完整性以及规范性,进而有效降低病历书写缺陷。

基于RCA分析对呼吸内科老年住院患者跌倒风险的干预评价

目的探讨RCA分析对呼吸内科老年住院患者跌倒风险的干预价值。方法2019年1—6月该院实施常规护理的老年呼吸内科住院患者636例作为对照对象(常规组),2019年7—12月进行RCA分析干预的老年呼吸内科住院患者601例作为观察对象(RCA组),常规组实施常规防跌倒护理;RCA组实施跌倒发生根本原因分析、防跌倒护理对策。观察指标两组护士对防跌倒知识考试成绩。患者及家属对防跌倒措施配合情况,老年跌倒危险人群跌倒发生率,护理满意度。结果RCA组织护士防跌倒知识考试成绩(96.37±2.56)分,陪伴人员防跌倒措施护理94.51%、护理满意率99.33%高于常规组的(86.09±4.98)分、78.30%、95.28%,差异有统计学意义(t=4.234,χ^(2)=32.091、8.973,P<0.05);RCA跌倒发生率0.00%低于常规组0.63%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论分析呼吸内科老年住院患者跌倒发生的原因和高发因素,通过护理干预措施能够达到控制和减少患者跌倒的发生。

RCA分析在脑卒中患者跌倒坠床中的应用

目的运用RCA分析法，找出脑卒中住院患者发生跌倒坠床的根本原因，制定整改措施。方法对4例患者跌倒坠床的临床资料采用RCA分析，查找根本原因。结果造成患者跌倒坠床的根本原因有护理人员配置不足、健康教育知晓率低、对高危病患无风险管理意识、病房安全管理设施不完善。结论采用RCA分析法是预防患者跌倒坠床的一种有效方法。

航海英语教育RCA分析与对策

随着马尼拉修正案的实施,世界各国的船队需要高质量的船员配备。对于航海类院校来说,既是机遇也是挑战。文章通过RCA分析法对航海英语教育进行了分析,以增强学生在世界航运市场上的竞争力。

眼科手术眼别错误踪近差错事件的RCA分析

目的:运用质量管理工具进行眼科手术眼别错误踪近差错事件进行分析,找出非人为因素对该事件的影响并对其进行改善。方法:2018年郑州市某三级甲等医院眼科手术部发生的医疗/护理相关安全事件数据,运用根本原因分析(root cause analysis,RCA)对1例典型案例进行近端原因分析及通过对眼科手术全核查现状调查进行根本原因的分析,并采取措施提供解决方案,并于实施半年后评估整改成效。结果:运用RCA特定步骤组建小组完成根本原因分析后采取相关干预措施,手术安全核查执行率由65%提高至96%,至2019年12月底未发生相关类似踪近差错事件。结论:运用科学质量管理工具RCA,可有效减少眼别错误类似事件的发生。

头颈胸部肿瘤放疗伴失眠患者跌倒事件的RCA分析

目的:通过RCA分析法总结头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因,为临床护理提供参考。方法:选取2017年1月至2018年12月中国科学技术大学第一附属医院肿瘤放疗科的头颈胸部肿瘤伴失眠放疗患者为研究对象。对其中跌倒事件进行RCA分析,运用鱼骨图分析近端原因,采用书面头脑风暴法制定护理措施,对采取护理措施前后结果做统计学分析。结果:通过RCA分析法得出的致使头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因的有效控制能有效降低患者的跌倒次数。结论:护理人员及时有效的评估宣教,患者及家属的积极配合,合适的用药与环境等相关措施都能在一定程度上缓解患者的睡眠状况从而效防范跌倒的发生,减少放疗患者住院期间跌倒的发生。

基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。

根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用

根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞,可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险,并采取正确的措施加以完善,从而提高医护人员的安全责任意识,在医院内营造一种良好的安全文化。

根源分析方法(RCA)在航天产品密封性能改进中的应用实践

在简述根源分析方法(RCA)的基础上,以某箱体结构件密封性能失效分析与改进为例,详细说明了RCA的实施过程及在航天产品可靠性问题分析与改进中的作用与应用前景。

可靠性工程师资格考试辅导教材之三——根源分析方法(Root Cause Analysis，RCA)

介绍了一种简单实用的可靠性分析工具——根源分析(RCA)方法,详细阐述了该方法的适用范围、实施过程及其需要注意的事项,并举例说明。

用RCA法对烟气轮机轴振动高联锁停机的技术分析

文中通过重油催化装置烟气轮机的1次因轴振动高造成联锁停机的故障,阐述如何用RCA原因分析方法,对技术和人为原因作出分析,找出设备故障的根本原因,并制定好整改措施,为消除潜在的隐患和避免可能的重发提供决策性措施和意见。

IMDRF新版医疗器械不良事件原因调查研究结果术语及其在我国中文期刊文献的映射分析

目的:在解析国际医疗器械监管机构论坛(IMDRF)2023年发布的医疗器械不良事件《原因调研-调研结果》术语的分类、结构特点基础上,对我国中文期刊相关研究文献进行系统评价和术语词映射研究。方法:分析IMDRF《原因调研-调研结果》术语的分类、结构及术语词分布,从中国知网(CNKI)检索我国中文期刊有关医疗器械不良事件原因分析研究文献(检索起始时间不限至2023年3月31日),经文献评阅提取医疗器械不良事件原因术语词,建立原因术语词-篇文献矩阵,比较分析文献术语词与IMDRF《原因调研-调研结果》术语词的映射关系及对接匹配程度。结果:IMDRF《原因调研-调研结果》术语采用层级结构,一级术语词24个,二级术语词97个,三级术语词36个,共157个术语词。检索到中文期刊文献142篇,经系统评价确定样本文献89篇,提取医疗器械不良事件相关原因术语词65个;文献原因术语词对应IMDRF一级术语词的匹配率为83.33%,二级术语词的匹配率为49.48%,三级术语词的匹配率为50.00%。结论:IMDRF《原因调研-调研结果》术语为开展相关研究提供了一个术语规范框架,在开展术语转化研究的同时,提示需要结合我国特点加强医疗器械不良事件原因调研术语研究,制定术语标准、推动国际信息交互,为促进健康服务和医疗器械产业的高质量发展提供技术支撑。

航电电源板层间CAF短路失效机理及退化时间分析

目的掌握CAF失效机理MTTF分析方法,以便于在实际案例中实施工程优化决策,从而降低故障危害风险和寿命周期总费用。方法以某航电电源母板CAF失效为例,基于CAF失效机理的物理化学变化时间特性模型算法,建立电压、介质间距和MTTF变化关系,以辅助工程优化决策。结果基于仿真计算数据,形成对特定范围产品的改进和处置决策,从而限制失效危害风险的进一步扩散,降低了产品生命周期维护费用,并提升了客户满意度。结论掌握装备常见失效机理和采取适宜的应对措施,是持续改进装备可用性、可靠性和环境适应性的必要条件。

核医学诊疗中辐射防护安全风险的根本原因分析及对策研究

目的:分析核医学诊疗中辐射防护安全的风险源,制定辐射防护安全管理对策并评价其应用效果。方法:组建辐射防护安全管理团队,采用关联规则进行辐射防护安全风险根本原因分析(RCA),制定物理-事理-人理(WSR)系统管理措施,提升核医学诊疗的辐射防护安全质量。随机选取在医院核医学科诊疗的1 000例患者,按照患者及其诊疗的医护技人员辐射防护安全管理方法不同将其分为对照组和观察组,每组500例,对照组辐射防护安全管理采用定期检测管理,观察组在对照组管理基础上采用WSR系统管理,记录对比两组核医学诊疗辐射防护的安全风险控制效果和控制能力考核得分。结果:观察组患者诊疗剂量过大和额外辐射伤害占比分别为3.2%(16/500)和1.4%(7/500),均低于对照组,其差异有统计学意义(x^(2)=12.373,x^(2)=7.202;P<0.05);观察组建筑环境、防护措施、剂量监测、安全意识及废弃物处理的风险源占比分别为2.4%(12/500)、7.0%(35/500)、5.4%(27/500)、3.6%(18/500)和0.8%(4/500),均低于对照组,其差异有统计学意义(x^(2)=15.062,x^(2)=15.661,x^(2)=16.550,x^(2)=20.230,x^(2)=18.109;P<0.05);观察组医护技人员的辐射防护理论、风险管理实操能力、辐射防护安全素养考核得分和总评分分别为(46.17±1.53)分、(27.32±0.95)分、(17.71±1.36)分和(91.22±2.94)分,均高于对照组,其差异有统计学意义(t=4.359,t=4.965,t=3.533,t=5.796;P<0.05)。结论:基于安全风险RCA的WSR系统管理模式,能够降低核医学诊疗辐射防护安全风险,改善核医学诊疗环境,降低患者及医护技人员辐射剂量,提高核医学科管理水平。

利用RCA(根本原因分析法)提升出院病案归档率

目的:探讨出院病案在患者出院后及时归档,以保证相关医疗信息统计及时性、精准性,保障医疗质量与患者安全以及医院整体管理工作高效运行。方法:通过RCA(根本原因分析法)对病案延迟归档原因进行系统分析,发现影响病案及时归档的原因;依据国家卫计委相关要求,结合医院实际情况,将出院患者病历72h归档率达到100%的目标值,纳入医院8+1质量控制基本管理指标,相关部门进行常态化监管;强化病案重要性、病案管理理念、以及医务人员及时归档意识;临床医师及相关部门有效沟通,在保证病历质量的前提下,按时限及时归档;医院建立客观、可信、可控、可持续并且具备实际操作性的病案数据采集评价分析系统,利用信息化实现医院精细化管理。结果:利用RCA(根本原因分析法),采取措施进行PDCA持续改进管理,出院病历72h归档率不断提升。

1例腹股沟滑动疝患者腹股沟疝修补术后肠瘘事件的根本原因分析

腹股沟疝是普通外科常见病,常表现为腹股沟区局部隆起的包块,全球发病率为1%~6%,手术是唯一的治愈方法。腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)开始于20世纪90年代初,优点是切口小、创伤轻、并发症少、美观、康复快,且可在术中发现对侧隐匿疝并同时进行修补。滑动疝是一种特殊类型的腹股沟疝,一般术中才能确诊,文献报道较少见,常被忽视,术中处理可能损伤周围脏器及肠壁,但术后发生肠瘘的并发症国内外少见报道,一旦发生,需要手术取出补片,切除瘘口行肠道重建,处理不当可能危及生命。为了提高医疗、护理质量,针对此次腹股沟疝患者TAPP术后肠瘘事件的不良事件,应用科学的品管工具,通过严重度评估矩阵本案伤害程度属重度伤害,经异常事件决策树评估本案属系统问题,判定此次事件适用于根本原因分析(RCA)法。应用RCA四个阶段找到TAPP术后肠瘘发生的根本原因并提出有效预防措施,降低TAPP术后肠漏并发症风险。

手术电刀爆燃事件根本原因分析与思考

目的探寻手术室高频电刀爆燃事件的根本原因,并采取措施降低安全风险.方法采用RCA分析的方法,以差异分析为手段,回顾分析事件发生根本原因.结果事件发生与人员因素、制度规范因素、设备因素有关,在采取针对改进措施后,未发生爆燃事件.结论通过对事件开展有效分析,提出改进措施后进行持续改进,能够筑立风险防范屏障,避免电刀爆燃事件发生的风险.