基于RCA的手术纱布清点不良事件改进效果研究

目的探讨根本原因分析法(RCA)在手术纱布清点不良事件中的应用效果。方法组建RCA小组,回溯事件经过并使用时间序列表整理资料,找出近端原因后采用改良原因树图分析根本原因,通过屏障分析、拟订行动计划,最终组织实施并长期监测持续改进效果。结果改进后术后纱布入袋执行率、自然腔道手术物品清点率、台上小纱布定点放置执行率、保洁人员垃圾袋不叠套执行率明显上升(P<0.05),为医务部提供了接台时间检查基线(5 min),并研发了一种可以识别纱布一致性的清点设备。结论应用RCA进行手术纱布清点不良事件分析,能够更加清晰地识别手术室纱布清点流程中的系统缺陷并针对性改进,从而有效规避护理风险,保障患者安全。

基于多维管理工具的药品不良事件管理体系构建与实践

目的探讨多维管理工具在药品不良事件(ADE)管理体系构建中的应用效果。方法采用失效模式与效应分析(FMEA)法对ADE管理体系进行前瞻性评估,寻找矫正失效因子,并采取相应的改进措施;基于时效性的管理模式,采用PDCA循环法进一步完善ADE管理体系;采用根本原因(RCA)法进行回顾性查因,收集主观、客观资料,分析近端、远端原因,并进行系统性分析。结果ADE相关概念知晓率由42.74%升至96.35%,ADE上报及时率由35.75%升至89.50%,ADE处理及时率由38.25%升至97.25%,ADE上报完整率由49.50%升至96.75%,且差异均显著(P<0.001)。结论多维管理工具在ADE管理体系构建中具有重要意义。

基于根因分析法的护理安全管理在神经内科患儿中的应用效果

目的:探讨基于根因分析法的护理安全管理在神经内科患儿中的应用效果。方法:回顾性分析2018年11月至2021年11月该院收治的80例神经内科住院患儿的临床资料,按照护理安全管理方法不同将其分为对照组和观察组各40例。对照组采取常规神经内科安全管理,观察组采取基于根因分析法的护理安全管理。比较两组护理风险事件发生率、依从性、家长护理满意度及护理前后患儿生活自理能力[改良Barthel指数(MBI)]评分。结果:观察组护理风险事件发生率为2.50%(1/40),低于对照组的20.00%(8/40),差异有统计学意义(P<0.05);观察组患儿依从性、家长护理满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);护理后,两组MBI评分均高于护理前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:基于根因分析法的护理安全管理用于神经内科患儿可降低护理风险事件发生率,提高患儿依从性、自理能力和家长满意度,效果优于常规护理安全管理。

根本原因分析法在康复科医疗质量安全管理中的应用效果评价

目的探讨根本原因分析法在康复科医疗质量安全管理中的应用效果。方法选取2021年1—12月山东国欣颐养集团枣庄中心医院康复科的32名医护人员为研究对象。按照管理模式的不同,将2021年1—6月实施的常规医疗安全管理模式设为对照组,将2021年7—12月在对照组管理的基础上实施根本原因分析法实施的管理模式设为观察组。两组医护人员为同一批。比较两组医护人员医疗质量、风险事件发生率、对管理的满意度。结果观察组医疗质量评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组风险事件的总发生率为2.61%,低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=3.062,P=0.001)。观察组对管理的总满意度评分为(87.63±1.70)分,高于对照组的(70.41±1.74)分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施根本原因分析法管理,可显著提高医护人员医疗质量,减少医疗风险事件发生,提升医护人员的认可度。

根因分析法在内科临床安全管理中的实践应用与效果评估

目的探讨根因分析法在内科临床安全管理中的实践应用及其效果评估。方法选取2022年1月—2023年12月山东省济南市莱芜区寨里中心卫生院内科的40名医护人员为研究对象,2022年1—12月实施传统安全管理(传统组),2023年1—12月实施基于根因分析法的临床安全管理(探究组),比较两组风险防控能力、培训效果、对管理的满意度。结果探究组的风险防控能力、培训效果均于传统组,差异有统计学意义(P均<0.05)。探究组的管理满意度为95.00%(38/40),高于传统组的77.50%(31/40),差异有统计学意义(χ^(2)=4.114,P<0.05)。结论根因分析法在内科临床安全管理中的实践应用能够提高医护人员的风险防控能力,增强培训效果,并提升管理满意度。

采用根因分析法降低手术患者病理标本送检差错率的实践

目的 :探讨根因分析(RCA)法在降低手术患者病理标本送检差错率中的作用。方法 :成立RCA小组,运用RCA法剖析导致病理标本送检差错事件的近端原因和根本原因,制定并执行改进措施。结果 :运用RCA法管理前病理标本送检差错率为1.03%,运用后病理标本送检差错率为0.26%,差错率明显降低;护士的各项能力得到提升。结论 :RCA法是管理手术室病理标本送检差错事件的有效方法,有利于护士的综合素质的提升和手术室患者安全目标的实现。

根本原因分析法在手术患者安全管理中的应用

目的探讨有效预防手术患者手术部位错误的方法。方法使用根本原因分析法对5例手术患者不良事件进行分析。结果找出导致手术患者手术部位错误的根本原因,制订有效的护理措施。结论实施有效的护理措施,可避免手术患者手术部位错误不良事件的发生,保证手术患者安全。

根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果

目的探讨根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果。方法采用根本原因分析法找出PICC安全管理问题的根本原因,制订并实施改进措施,加强PICC专科培训和质量持续改进,比较应用根本原因分析法前后的效果。结果应用根本原因分析法后,PICC主要并发症发生率下降(P<0.05),穿刺成功率及患者满意度提高(P<0.05)。结论使用根本原因分析法可有效保障PICC置管患者的安全,是PICC安全管理的有效方法。

根本原因分析法在综合医院住院患者自杀事件预防中的运用

目的通过对某综合医院住院患者自杀情况调查分析,探讨住院患者自杀原因及预防、干预措施。方法采用根本原因分析法,对护理不良事件系统中患者自杀事件的上报资料和病历资料进行分析,并访谈发生自杀事件的主治医生、病房护士长、责任护士、当班护士和患者家属,运用鱼骨图确定患者自杀的近端原因与根本原因并制订改进措施。结果坠楼是住院患者选择的主要自杀方式;患者自身负性情绪管理不当,缺乏合适评估机制对住院患者进行心理评估和缺乏对护士进行患者心理问题的观察与应对能力的培训是影响患者自杀的根本原因。结论医护人员应加强患者负性情绪管理,建立自杀高危患者的心理评估体系,加强护士心理护理能力培训,加强护士与患者及家属沟通,完善医院安全保障制度等措施防范住院患者自杀的发生。

根因分析法预防老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的效果

目的探索根因分析法预防老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的效果,以期提高患者住院期间的安全性。方法通过根因分析对老年外科高危患者各种留置管道非计划性拔管事件进行原因分析找出可能原因,遵照解放军总医院十项护理核心制度,加强其中值班交接班制度、分级护理巡视制度、护理安全评估及报告制度、使用约束患者管理制度等的执行力度,改善留置各类管道及约束具的固定方法,针对相关陪护人员进行更完善的训练,提高医护患间的沟通与合作等符合临床实际需求、个性化的整改措施,并与整改措施实施后的观察组进行对比分析。结果2009年7月至2011年7月各类留置管道非计划性拔管由5.0%下降到2011年7月至2013年7月的2.5%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论根据老年外科高危患者的特点,严格落实各项制度的执行,加强各方沟通,设计及执行改善的行动计划,有效地降低了各类管道滑脱的发生率。

根本原因分析法在脑胶质瘤患者手术安全管理中的应用研究

目的:探究根本原因分析(RCA)法在脑胶质瘤患者手术安全管理中的应用。方法:选取医院收治需进行手术治疗的88例脑胶质瘤患者,采用随机数表法将其分为对照组和观察组,每组44例。对照组给予常规手术安全管理,观察组在对照组安全管理基础上应用RCA法管理,利用"鱼骨图"找出导致手术部位错误发生的直接原因,制定并实施整改措施,对比两组患者手术期间不良事件发生率及患者对于手术安全管理的满意度。结果:观察组出现手术过程操作不当、手术感染、错误用药、术前准备不足、术中患者低体温、器械或异物留在患者体腔、患者在等候室内停留时间>30 min及术中输血输液过敏反应等不良事件明显低于对照组,两组不良事件发生率比较差异有统计学意义(x^2=4.889,P<0.05)。观察组的技术操作、工作态度、疾病宣教和总满意度评分明显高于对照组,两组比较差异有统计学意义(t=9.751,t=13.909,t=12.522,t=14.627;P<0.05)。结论:常规手术安全管理基础上应用RCA法能有效降低手术期间脑胶质瘤患者不良事件发生率,提高脑胶质瘤患者对手术安全管理的满意度。

根本原因分析法在医疗器械不良事件分析中的应用

本文在介绍根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)的基础上,应用RCA对一例医疗器械不良事件进行分析,确定事件发生的根本原因,制定改进措施和防范对策,提高了工作质量和安全管理意识。

心脏外科术中给药错误的分析及对策

应用根本原因分析法分析了两例心脏外科手术术中给药错误事件的原因。针对存在的共性根本原因,采取制定心脏专科带教细则及考核标准,制定心外洗手护士与巡回护士细则,制作器械台上灭菌醒目标识,制定心外术中规范化给药流程等措施。执行后,未发生同类事件。被带教护士专科技能、医护给药流程知晓率、带教老师在岗率、相关配合人员满意度均有所提升。应用根本原因分析法分析案例,可以从根源解决系统问题,保障患者安全。

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P<0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。

1例医院相关性VTE事件的根因分析

组建RCA团队,回顾性分析1例医院相关性VTE事件发生过程,对事件根本原因进行剖析,从明确防治流程、开展分层次培训与考核、加强质量控制等方面进行改进,使VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率显著提升,致死性PTE发生率显著下降。

1例检验结果发布错误的根本原因分析

检验结果对临床治疗方案的选择起着至关重要的作用。通过1例检验结果发布错误事件,运用根本原因分析法,确认事件发生的根本原因,找到错误发生的系统因素,制定针对性改进措施,提升和完善系统,保障患者安全。

用药错误事件的原因分析及对策

目的通过对我院用药错误事件发生的原因进行分析研究,采取相应对策杜绝用药错误事件发生,确保用药安全。方法对本院2016、2017年不良事件以及给药错误事件进行比较,针对2017年用药错误事件进行分类和统计,收集相关护理人员资料,查找、分析发生的原因,制定杜绝用药错误事件发生相应措施。结果 2017年给药错误事件在不良事件中发生比例最高,分类统计发现对象错误占比50%,发生时间集中在工作日和白班,针对用药错误的发生运用根因分析法进行分析,发生错误主要是人的因素。结论加强对人员、流程、安全文化的有效管理,把控给药环节,严格遵守规章制度,提高安全意识,可确保患者用药安全,提升护理质量。

运用根本原因分析法对加急精密手术器械延误供应不良事件管理实践

目的:探讨消毒供应中心精密器械加急供应的管理对策。方法:针对加急精密手术器械延误供应不良事件成立调查小组,运用根本原因分析法找出发生不良事件的根本原因,通过小组讨论采取制定加急器械管理规定、修订加急手术器械处理流程、使用加急手术器械标识牌并完善交接流程、完善管理制度明确责任到人、优化精密手术器械管理、加强培训学习及加强消毒供应中心与手术室沟通等具体措施,进行管理实践。结果:通过采取上述措施,确保手术器械及时供应,未再发生此类不良事件。结论:运用根本原因分析法,针对具体问题进行分析,制定行之有效的对策,对精密手术器械管理质量持续提升,发挥重要作用。

基于根因分析的三维成像手术腹腔镜系统安全管理研究

目的:构建三维(3D)成像手术腹腔镜系统的设备及配套部件术前安全检查体系,保障设备正常使用。方法:对3D腹腔镜成像系统使用中出现的问题进行根因分析,制定相应的解决策略;梳理组成3D腹腔镜成像系统的各部件的功能和原理,绘制故障原因鱼骨图,制定相应的解决策略并评估其改进效果。将改进措施实施前40台手术的数据纳入对照组,将改进措施实施后40台手术的数据纳入观察组,分析对比两组数据的差异,评价改进措施的效果。结果:利用根因分析法在总结手术前3D腹腔镜成像系统的设备及配套部件的检查要点的基础上,找出了导致临床不良反馈的原因,通过实施3D腹腔镜及其附件损伤较小的消毒和灭菌方法,临床术者的不良反馈总数下降了60%。结论:建立涵盖术前、术中及术后3个阶段的3D腹腔镜成像系统安全使用管理体系,能够减少因设备故障或不当操作导致的手术风险以及临床不良反馈,可为3D腹腔镜成像系统安全使用和管理提供参考依据。

根本原因分析法在提高门诊输液患者安全性和满意度中的作用

目的：探讨根本原因分析法对于提升门诊静脉输液患者安全性和满意度的具体作用和效果。方法：选择我院2012年1月～2014年1月收治的门诊输液患者作为研究对象，将应用根本原因分析法的理论和方法管理的2013年1～12月患者作为观察组，成立起门诊静脉输液安全工作小组，制定和完善输液管理模式以及规范化流程，培训护士掌握静脉输液知识与技能。将未实施根本原因分析法护理的2012年1～12月患者作为对照组，将两组患者不安全事故发生率和患者满意度进行对比分析。结果：观察组执行根本原因分析法后不安全事故发生率明显低于对照组，患者满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论：应用根本原因分析法可降低门诊输液安全事故发生率，能较大地提升护士的护理水平，可显著提升患者满意度，具有极大的推广应用价值。