总额控制下按病组分值付费下某院神经内科费用成本与医保结算研究

目的 在四川省成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费背景下,探讨某三级甲等综合医院神经内科住院费用、医疗成本及医保结算费用的内在关系,为医疗机构精细化控制住院费用提供参考。方法 以2020年神经内科相关疾病病例为基础,结合成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费的要求,对神经内科相关病组的成本、住院费用构成、医保支付标准和利润进行分析,并总结相关关系。结果 神经内科相关病组患者医疗成本药品费用占比最大(53.99%),其次为人员经费占比(21.92%)。各病组成本构成均不相同,医保结算标准、患者住院费用、医院成本之间存在6种关系,即医保正向拨付不一定盈利(情景一),医保负向拨付不一定亏损(情景二),医保正向拨付却实际亏损(情景三),医保负向拨付却实际盈利(情景四),医保正向支付实际盈利(情景五),医保负向支付实际亏损(情景六)。结论 成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费可实现整体控费,医保结算支付标准对病组实际收费起导向作用,对医疗机构利润起杠杆作用。医保支付方式改革倒逼科室内部的费用结构调整,应重视医务人员劳务价值,合理控制药耗比例;医疗机构之间、科室之间的博弈效应不断增大,需避免出现“抢蛋糕”现象导致推诿患者的恶性竞争。

基于疗效评价探究DIP对医生诊疗行为的影响

目的:探索按病种分值付费方式改革对三甲公立医院医生医疗行为的影响,为医院更快、更好适应医保付费模式改革提供建议。方法:采用问卷调查及回顾性分析方法,对临床医生的医疗行为和看法进行分析。收集分析该院DIP付费改革前(2023年6月)和改革后(7月)带状疱疹病历各50份。结果:改革前后的异地就医情况、检查费用、药物费用、治疗效果、住院天数等医疗行为无显著差异;问卷调查结果显示临床医生对按病种分值付费改革的认知度与认可度有待加强,需要开展针对性培训。结论:医保部门应考虑建立复杂病例付费模式;医院应加强编码人员以及临床医疗工作者的相关培训,提升病案质量及填写规范,增强对医保付费改革的认知度与认可度;卫生部门应加强医保支付与医疗行为的监管。

金华市门诊APG点数法付费组合政策探析

目的:通过分析金华市门诊APG点数法付费组合政策,探索如何建立有效的医保门诊支付机制。方法:在总结门诊病例分组(APG)原理的基础上,基于服务可及性、质量与安全、效率和支付三个价值构建政策绩效评估框架,使用2019—2023年金华市门诊医保基金支出和门诊付费数据,运用定量评估的方法,对金华市“APG点数+人头打包”的门诊组合付费政策实施效果进行评估。结果:医疗费用和医保基金增长率在7%左右,职工医保和居民医保均有结余,包括门诊APG预算总额结余;异地就医占比较低;一级医疗机构服务能力和运行效率在增加;APG病组结余率上升,门诊费用结构逐渐优化,医疗服务质量稳定,门诊统筹与住院统筹未发生互补效应。结论:金华市将签约服务和未签约服务人群分开,对前者嵌入疾病风险加权和分组预算,提高了医保基金配置的科学性、公平性且夯实了医保健康绩效考核的基础,促进了门诊服务提质增效,调动了基层医疗机构的积极性,成为市医保支付系统工程的重要组成部分。今后需进一步探索住院DRG与门诊APG的合理对接与智能化操作,以提高分组科学性和降低操作成本。

C-DRG与DIP多元医保支付模式下病案首页双数据存储模式设计与实践

目的在以C-DRG收付费模式为主、DIP模式为辅的多元医保支付模式下,设计一套合适的病案首页数据存储模式。方法对C-DRG收付费模式和DIP模式的业务流程进行梳理,采用病案首页双数据存储模式设计以适应多元医保支付要求,其中医生版病案首页用于C-DRG分组与结算,病案室版病案首页用于传统病案首页数据上报和医保结算清单数据来源。结果病案首页双数据存储模式设计不仅可以满足C-DRG收付费模式的要求,而且继续保留了传统病案首页的内容,适用性较好。升级后的诊断填写与同步功能确保了病历文书中所有诊断填写的一致性,缩短了病历诊断的填写时间,极大地提高了临床医生的工作效率。结论C-DRG与DIP多元医保支付模式下病案首页双数据存储模式适用性强。

广安市DRG点数法改革成效与策略研究

目的:总结四川省广安市DRG点数法改革实践经验与成效,提出政策建议。方法:将18家试点医疗机构住院病例结算数据分为四个时间阶段,从服务能力、费用控制、服务效率和质量安全四个维度对DRG点数法改革运行情况进行分析。结果:实行DRG点数法改革后,医疗机构服务能力增强,控费减负效果明显,服务质量未发生明显变化。建议:完善医保协商谈判机制,优化病例分组,丰富差异系数参数,完善监管体系,构建多元医保支付方式。

医疗保险按病种分值付费的国内外文献综述

通过文献综述方式对医疗保险按病种分值付费的国内外研究现状进行梳理发现,国外医保支付制度起步较早,研究医保支付方式时间较长,很多国家都在积极探索更好的医疗保险支付方式。按病种分值付费方式在我国医保支付系统中的应用还处于起步阶段,较多集中在医疗机构及医保机构方面,未来还需要不断进行完善。

中医按病种分值医保付费政策效果分析及经验总结

广西柳州市在国内率先形成了依据中医病种结算数据制定的中医病种医保支付标准。这对鼓励中医医疗机构积极采用中医疗法,促进中医药发展具有重要意义。本文基于柳州市全市医疗机构住院结算数据,对柳州市中医优势病种按病种分值付费的医保支付方式改革进行评估。结果显示,经过严格遴选的中医病种的服务可及性逐步提高;对于脊柱退行性改变病种,中医治疗组的成本管理总体优于西医治疗组;对于下呼吸道感染性疾病,中医治疗组的成本管理还有待进一步加强;中医治疗能够较好地控制药费和检查费用的增长,其患者体验较好、医疗安全和质量有保障。本文还总结了柳州市中医病种支付方式改革经验,并提出了进一步完善中医病种分值医保支付改革的政策建议。

病种分值付费下药学干预对降低患者药品费用的影响

目的探究病种分值付费下药学干预对降低患者药品费用的影响。方法以普外科2021年1月~2022年12月收治确诊的急性阑尾炎、进行腹腔镜阑尾切除术的339例患者为研究对象,按照研究时间进行患者分组,其中2021年1月~12月收治的168例急性阑尾炎患者进行常规药学干预,设为对照组;2022年1月~12月收治的171例急性阑尾炎患者进行病种分值付费下药学干预,设为观察组;比较两组患者的药学指标、重点监控药物占比、抗菌药物应用情况。结果观察组患者的用药费用少于对照组(P<0.05),观察组患者的住院天数短于对照组(P<0.05),观察组的药费占比小于对照组(P<0.05)。观察组患者的质子泵抑制剂注射液、复方氨基酸注射液、注射用头孢孟多酯钠、中/长链脂肪乳注射液、转化糖-注射用转化糖应用百分率均小于对照组(P<0.05)。观察组患者的抗菌药物费用少于对照组(P<0.05),观察组患者的抗菌药品百分率小于对照组(P<0.05),观察组患者的用药时间短于对照组(P<0.05)。结论病种分值付费下药学干预可帮助急性阑尾炎腹腔镜手术患者减少用药费用、缩短用药时间、提高用药合理性,预防抗菌药物滥用。

基于临床病情评估工具的医保支付方式研究——以脓毒症为例

目的:提出一种基于患者病情客观严重程度的医保支付方式,进一步提升我国DRG/DIP对严重内科疾病支付的科学性、精准性。方法:以脓毒症为例,根据疾病发展规律和临床资源消耗的内在逻辑,选择恰当的临床病情评估工具(序贯器官衰竭估计评分,SOFA评分),分析医疗费用的影响因素,采用多元线性回归步进法进行回归分析,构建支付模型。结果:SOFA评分与医疗费用显著相关,相关系数为0.786(p<0.001),线性回归模型拟合度良好(单变量R^(2)=0.615,双变量R^(2)=0.732)。结论:根据SOFA评分对脓毒症进行医保支付具有可行性,能够更好适应临床需要、体现医疗价值。

综合评价某三甲医院不同医保支付方式下的医保管理成效

目的分析某院在三种不同医保支付方式下的医保管理成效变化,为综合评价医保管理成效提供思路,为某院后续医保管理的工作重点阐明方向。方法以某三甲综合医院2016-2018年间74 108例享受广州市基本医疗保险待遇的出院患者为研究对象,提取10项可反映医院医保管理成效的指标,根据当地医保局推行的三种不同医保支付方式顺序划分为3组,分别对其进行描述性分析及使用主成分分析法进行综合评价。结果次均住院费用、平均住院时间逐步下降,记账率、CMI值、三四级手术比例逐步提升。主成分分析共抽取2项主成分,两者的累积贡献率为100%。按病种分值付费支付方式的综合得分为1. 923,按病种付费支付方式的综合得分为-0. 007,总额控制下的平均费用定额结算支付方式综合得分为-1. 916。结论某院按病种分值付费下的医保管理综合成效最佳,其医保管理后续的工作重点应对患者材料费及检查化验费加强管控。主成分分析法可为综合评价医院医保管理综合成效提供思路。

建立医保分值付费下首页专项质控体系

目的分析某医院在医保分值付费制度下上传的住院病案首页数据,找出提高首页数据质量并适应分值付费的对策。方法随机抽取2018年第四季度(专项质控前) 1万份和2019年第一季度(专项质控后) 1万份结算的上传医保的病案首页付费的数据作为研究对象,专项质控前后进行分值对比,分析偏差病例和非偏差病例的首页质量。结果随机抽取2018年第四季度1万份病例合计分值为1 216 361分(专项质控前)较2019年第一季度的1万份病例的合计分值则为1 485 673分(专项质控后)偏低。偏差病例(实际结算<分值付费50%或>2倍)和非偏差病例中存在以下主要缺陷:①主要诊断选择错误;②主要手术及操作选择错误;③其他诊断遗漏;④其他手术操作遗漏。由于上述4种缺陷导致病例入组有偏差,从而医保分值付费与实际结算的费用相差极大。结论根据医保分值付费入组规则,应针对性指导主要诊断和主要手术操作的选择,确保有效的手术操作填写的完整性。以保持病案编码的真实性为优先考虑,分值付费作参考。依照医保分值付费的结果提出对策,有效控制费用成本,减少不必要的医疗支出。

“按病种分值付费”控费效果研究

目的:分析广州市实施“按病种分值付费”后患者住院费用的变化趋势及差异。方法:以某大型三甲医院2016—2019年286833例DRG入组病例住院费用为研究样本,通过广义线性模型,校正CMI对住院费用的影响,分析不同病组(ADRG)的住院费用变化趋势是否一致。结果:实施“按病种分值付费”后,广州市医疗保险病例住院费用中位数下降幅度3.15%(P=0.000);而“其它方式支付”的病例住院费用变化无统计学意义。广义线性模型分析结果显示,矫正CMI值后,仅外科ADRG的住院费用下降有统计学意义,而且是常见病例的住院费用中位数下降,疑难病例反而上升。结论:科学调整各级医疗机构的功能定位和患者诊疗结构;建立分级的病种标准分值库,提高医保补偿的科学性;搭建区域信息平台和数据中心,开展疑难病例和病种耗材专题研究,实施病种耗材的精细化分类管理。

按病种分值结算 加强医保精细化管理——以江门市某三甲医院为例

在按病种分值结算付费方式改革下,广东省江门市某三甲医院收治疑难危重患者数有所增加、开展临床路径数增加、住院患者药占比有所下降,主要医疗服务指标逐步呈现良好趋势,但也存在病种分值库不完善、危重患者结算方式不合理等问题。该院通过完善医保管理工作体系,开展医保政策宣传和培训,完善医保管理信息化建设,加强病案首页管理和病种费用监控,完善病种分值库和编码库,调整收治患者病种结构等措施,逐步适应按病种分值付费方式的发展,努力实现医、保、患三方共赢。

基本医保按病种分值付费的实践探讨

我国多地正在实施基本医保按病种分值付费制度,费用控制效果显著。按病种分值付费是按服务项目付费、按病种付费以及总额预算的混合体,实质是兼具预付制和后付制特征的按绩效付费。对此,应建立多方参与的科学动态的病种分值确定体系,强化对医疗服务质量的监督,实施动态和弹性的管理方式,以完善按病种分值付费制度。

宁夏某三甲医院按病种分值付费和按病种收付费实施现状研究

为贯彻落实自治区医疗保险付费制度,探索医保付费新举措,笔者对宁夏某三甲医院按病种分值付费和按病种收付费的实施现状进行分析,主要从付费制度基本情况、医院主要做法、实施效果三个方面详细介绍,最后从科学制定付费制度、加强部门沟通协作、提升医院内部管理、完善信息化建设深入思考,旨在从医疗机构的视角为国家医保付费政策提供参考意见,提高医保基金的使用效率,控制医保费用不合理增长,提高医疗服务质量,更好地平衡医、保、患三方利益。

DRG和DIP付费改革对医疗机构的机遇与挑战

为了达到合理控费以及加快效率的目的,我国疾病诊断相关分组付费(diagnosis related groups,DRGs)与按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)的付费政策正在不断推出以及完善,这也给医疗机构的经营与发展带来了不少的机遇与挑战。该文从DRG与DIP的概念出发,对其支付方式的特点进行总结,深入分析DRG和DIP付费改革对医疗机构带来的影响,并根据产生的影响从不同的角度提出建议,旨在帮助医疗机构更好地迎接DRG和DIP付费改革所带来的挑战,实现更长远的发展。

实施按病种分值付费后心力衰竭的ICD编码浅析

目的探讨在某院实施按病种分值付费后病种“心力衰竭”在医院运行的情况,了解按病种分值付费的优缺点,以及对编码的影响。方法通过分析4个典型案例,归纳出临床医师诊断不规范、编码员没有仔细阅读病案导致编码错误、临床医师迎合病种付费需要而书写诊断等分析病种分值付费下的疾病编码。结果按病种分值付费对于医院的运营管理和控制费用有一定成效,但在ICD编码应用中,存在某些临床医师的诊断和编码规则产生矛盾现象。结论在ICD编码应用中,应准确分析病案数据,准确编码,最大限度减少国家社保和医院运营成本,减轻患者看病的成本和负担,也为以后全面实施DRGs提供重要的基础数据。这对于提高医疗服务标准水平和医疗管理效率,促进诊疗信息有效互联互通有积极意义。

我国实施按病种分值付费方式(DIP)的SWOT分析

随着我国医保支付的多元复合化进程,按病种分值付费方式(DIP)逐渐推广开来,具有控费效果良好、利于地区推广、国家政策支持等优势与机会,同时也存在分值设置不完善、监管难度大等劣势和挑战,需要进一步完善。文章基于SWOT模型,全面分析我国DIP付费方式的实施流程与现状,结合DIP付费方式的优势、劣势、机遇和挑战,从而提出加强内部管理、加强信息化建设、完善病种分值设置和加强智能化建设的发展策略,为进一步完善DIP付费方式提供思路。

按病种分值付费对公立医院预算管理的影响研究

按病种分值付费的实施,降低了传统的项目叠加法在医院收入和支出预测中的准确性。为积极应对医疗保险支付方式的改革,公立医院预算管理也要与时俱进,进行改革创新。文章分析了按病种分值付费对公立医院预算编制、执行、考核等各环节的影响,从而提出健全预算编制方法、加强成本控制和完善医保结算管理等方面的具体应对措施,为公立医院在新时代做好预算管理工作提供参考。

基于准自然实验的生态转移支付政策环境效应评价

生态转移支付政策的完善是深化生态补偿制度改革的重要组成部分.为解决生态转移支付政策尚未充分改善环境质量这一现实问题,基于地方政府环境治理决策机理提出相应假设,选取山西省96个县域的环境和社会经济相关数据,运用倾向得分匹配-双重差分法评估生态转移支付政策的环境效应.结果表明:生态转移支付政策的实施总体上在1%的显著性水平下改善了国家重点生态功能区所在县域的环境质量,但随着时间的推移,其环境效应逐渐变差.生态转移支付资金规模的扩大进一步改善了环境质量,每增加1000元生态转移支付资金,环境质量就得到2.285个百分点的改善,且生态转移支付政策的环境效应呈现出功能区类型、民族聚集程度的差异化特征.进一步研究发现,贫困程度是导致不同地区生态转移支付政策环境效应存在差异的重要因素.基于此,建议坚持实施生态转移支付政策,逐步扩大生态转移支付规模,强化生态转移支付资金分配的导向性和差异性,完善生态转移支付政策的市场化,多元化投入机制和完善补偿资金考核机制等,从多角度完善生态转移支付政策.