基于医保结算的耗材精细化管理策略

目的探讨高效的医用耗材精细化管理模式和方法,助力公立医院高质量发展。方法从科室人均卫材费用、病组人均费用、医保结回率入手,对各科室疾病诊断相关分组病种消耗、耗材采购价格及院内流通等进行管控;以住院患者人均总费用、人均卫材费用为指标进行效果比对。结果住院患者人均总费用和人均卫材费用分别下降8.55%和5.85%。结论在基础建设、医护人员、床位数相对恒定的状态下,通过医用耗材的精细化管理,可有效降低患者就医负担,提高医保支付率,提升医院核心竞争力。

基于HIS重塑医保结算清单管理流程的实践与成效

目的解决住院病案首页诊断和手术操作信息平移至医保结算清单导致医保疾病诊断相关分组(DRG)结果异常的问题。方法调整病案编码员工作流程,在医院信息系统(HIS)中新增“结算清单诊断”“结算清单手术”功能模块,打造住院病案首页及医保结算清单上传业务联动、信息共享的全流程方案。结果住院病案首页、医保结算清单都能准确、完整地上报,医保结算清单质量提升明显,一次上传成功率由60%提升至98%,平均上传时限由原来的10天缩短至5天,歧义组(QY组)病例由原来的约20%下降至5%。结论基于HIS的个性化流程改造,建立起医保结算清单的全流程管理模式,提升了医院管理水平,保障了住院病案首页质量及医保结算清单质量。

国家医保接口环境下门诊先诊疗后结算系统的改造及应用

目的 实现门诊患者在国家医保接口环境下的先诊疗后结算系统的改造和应用。方法 基于对医院现有业务流程和接口功能的分析,结合市域级信用体系,对医院信息系统(Hospital Information System,HIS)前台的挂号和结算环节分别调用市域级信用体系的注册和销号接口,实现一次挂号一次结算。配合HIS后台存储的患者状态进行院内流程优化,从而实现先诊疗后结算。结果 实现了在国家医保接口环境下医院门诊患者先诊疗后结算业务流程的重塑,采用先诊疗后结算模式的患者就诊时平均排队次数减少0.52次,平均等候时长缩短6.84 min。结论 通过对HIS的改造,简化了门诊患者就诊流程,并通过引入市域级信用体系保证了市域范围内费用的有效控制,对降低门诊患者在院滞留时间有积极意义,对于国家医保环境下医院门诊优化流程有借鉴意义。

“双通道”管理机制下电子处方流转与医保线上结算分析

运用问卷调查、关键知情人深度访谈等研究方法对深圳市2022年6月试点开展“双通道”电子处方流转与医保线上结算的量化数据、结算费用、满意度等实际运行情况进行调查,探索分析其有效杜绝假冒纸质处方、药店库存实时共享、药品价格透明化等优势以及处方流转覆盖面局限、处方审核环节障碍等不足之处,并提出打造统一化、标准化的处方流转模式,构建规范、高效的外购药品目录管理体系,强化信息隐私及数据安全等优化建议。

DRG付费改革下医院医保结算率的影响因素研究——基于医院视角的实证分析

目的:基于医院视角分析DRG支付方式改革下影响医保结算率的因素,为提高医院服务质量与效率提供实证依据。方法:以S市同批实施DRG支付方式改革的12家医院为研究样本,通过医保结算系统采集2022年DRG支付病例医保结算清单数据,包括患者个人信息、疾病及诊治信息、DRG分组及住院费用信息等。构建“病组-医院”面板数据集,以医院单个病组的医保结算率为因变量,从费用特征、医院特征、病例类型特征三个维度选取自变量,以患者年龄、病组调整系数为控制变量,区分居民和职工两种医保类型,运用病组间固定效应模型分析医保结算率的影响因素。结果:在费用特征维度,次均住院费用(β居民=-51.70,P<0.01;β职工=-39.18,P<0.01)、药占比(β居民=-0.77,P<0.01;β职工=-0.43,P<0.01)与结算率呈显著负向关联,政策范围内费用占比(β居民=1.12,P<0.01;β职工=0.71,P<0.01)与结算率呈显著正向关联;在医院特征维度,三级医院较二级医院(β居民=7.79,P<0.01;β职工=9.33,P<0.01)、民营医院较公立医院(β居民=22.16,P<0.01;β职工=13.83,P<0.01)结算率更高;在病例类型特征维度,低倍率病例占比(β居民=0.09,P<0.10;β职工=0.10,P<0.05)、住院大于60天病例占比(β居民=1.30,P<0.01;β职工=0.88,P<0.01)与结算率呈正向关联,而高倍率病例占比(β居民=-0.21,P<0.10;β职工=-0.29,P<0.01)与结算率呈负向关联。结论:降低医疗费用水平、优化医疗费用结构(如提升政策范围内费用占比、降低药占比)有利于增加结算率。二级医院、公立医院应通过提升医疗效率、医院内部管理效能等方式,提高DRG结算率。另外,医保部门需进一步优化不同类型病例的结算规则,引导医院诊疗行为更加合理和高效。

安徽省异地就医直接结算的实践探索

当前,安徽省医保异地就医直接结算在完善待遇政策、提升服务质量、强化信息支撑等方面取得了一定成效,但也存在医保基金不合理流失、跨省异地基金监管难度大、直接结算与手工报销存在待遇差以及跨区域医疗机构虹吸效应较大等问题。对此,建议运用大数据挖掘,深入分析医保数据,探索开展区域间协同联查合作,持续推进长三角医保一体化,建立待遇补差业务协同规范;通过优质医疗资源扩容和下沉,发挥分级诊疗作用,推动形成有序的异地就医格局,不断优化异地就医直接结算制度。

甘肃省某三级医院DRGs支付方式改革实践探索

目的探讨公立医院实施医保精细化管理方案,以应对DRGs支付方式改革的顺利进行。方法自2023年起,医院实施了一系列医保管理措施,包括:设立“医保专员”管理制度,开展PDCA循环的医保精细化管理与培训,严格控制费用与监管基金;持续提升医疗技术水平,规范诊疗行为,优化病种结构,建立基于DRGs的医保支付临床路径;加强编码员队伍建设,提升数据质量;开发病案管理信息化辅助工具,引入院内智能监管系统;利用PDCA循环持续改进病案质量;开展基于DRGs的绩效考核与成本核算等。结果从DRG入组情况、服务能力、服务效率、费用控制、医疗安全、医保监管6个维度分析实施效果,结果显示:未入组、歧义组和入组错误病例占比下降;出院患者平均住院日、均次费用、药占比和耗占比均显著下降;低风险病死率和高倍率人次占比下降;DRG组数增加,治愈、好转率和总权重上升。结论DRGs精细化管理的实施,增强了医护人员的全员参与意识,提升了病案首页和医保结算清单的数据质量,提高了医疗技术与服务能力,降低了住院费用,合理分配了医疗资源。然而,CMI值和三、四级手术占比略有下降,原因在于科室发展不均衡、本地支付政策欠合理、患者选择范围扩大、高值耗材费用昂贵以及疫情影响病种结构等。实践结果为医院顺利应对DRGs支付方式改革、实现高质量医疗服务提供了依据。

基于医保结算清单的医院信息采集管理流程

目的:保证医疗机构上传的医保结算清单质量,提高CHS-DRG分组方案的信度和效度。方法:医疗机构通过解读医保结算清单信息采集标准,建立相关的管理组织架构及岗位职责,形成基于医保结算清单的采集管理流程。结果:规范的信息采集标准、健全的管理组织架构及岗位职责是完成医保结算清单信息采集管理流程的重要保障。结论:规范的信息采集标准是保证医保结算清单质量的前提,健全的管理组织架构是基础,明确的岗位职责是核心环节,完善的信息化建设是助力。

我院门诊国家医保结算系统的设计与应用

目的 运用信息化手段,实现门诊国家医保结算,优化医保患者门诊流程,提高患者就医满意度。方法 前端使用SunnyUI框架开发Winform应用程序,后端采用Spring MVC技术基于Java实现MVC设计模式与医院信息系统全面集成,采用前后端分离的方法开发支持国家医保的门诊医保结算系统。结果 通过门诊国家医保结算系统的应用,患者等候时间由(181±3)s下降至(89±2)s,医保结算完成时间从(119±2)s降低至(59±1)s,差错率由(1.31%±0.02%)降低至0,且差异均有统计学意义(P<0.05)。患者满意度明显提高,就诊效率显著提升。结论 门诊医保结算系统的实施,实现了患者本地结算、省内异地结算、跨省异地结算,优化了整个医保结算流程,提高了患者满意度,提升了医院的服务水平。

某三甲医院泌尿外科QY组数据分析

目的 通过分析某三甲医院泌尿外科疾病诊断相关分组(DRG)进入歧义(QY)组病例原因,合理减少QY组,提高DRG入组准确率。方法 调取某市DRG分组数据中某院泌尿外科2022年4月1日—11月30日DRG实际付费医保结算清单,提取QY组相关信息。从某院联众数字化病案浏览器中调取QY组病例的病案扫描件,组织高年资病案质控医师,阅读分析QY组病例的病案、疾病分类情况、医保结算清单填写情况。分析QY组产生的原因。采用Excel 2010对数据进行统计分析。结果 (1)获取DRG实际付费医保结算清单2 810份,其中QY组病例43例,占1.53%;(2)QY病例主要分布在泌尿系肿瘤(27.91%)、神经源性膀胱(18.60%)、前列腺增生(16.28%)、输尿管疾病(11.62%)、尿道疾病(占11.62%);(3) QY组病例总住院费用为731 684.1元,次均住院费用为17 015.91元。DRG总支付金额为419 807.24元,次均支付金额为9 762.96元;(4)导致QY组病例原因:DRG分组规则缺陷14例,占32.56%;医院管理缺陷29例,占67.44%。医院管理缺陷中,医保结算清单填报缺陷13例,占30.23%;医师主要诊断或主要手术(操作)填写错误8例,占18.60%;编码员主要诊断或主要手术(操作)编码错误8例,占18.60%。结论 合理减少QY组需要优化DRG分组规则,医院加强内部管理包括提升病历内涵质量,准确分类,重视医保结算清单管理及质控,建立DRG数据质控长效机制,从而提高DRG入组准确率,积极推进医保付费改革。

推动“医保+商保”一站式结算的思考

信息不对称、潜在的供需被抑制等多重因素制约了我国商业健康保险产业进一步发展壮大。为充分满足人民群众多元化的健康需求,助推“三医”+健康金融产业发展,本文提出开展“医保+商保”一站式结算,并分析了制约我国商业健康保险发展的问题,提出政策思考和可行路径,以期为医疗、医保、医药和商业健康保险创新发展提供参考。

某肿瘤专科医院优化医保患者跨省异地就医与结算研究

目的探讨当前跨省异地就医结算过程中存在的具体问题,提出并实施针对性改进措施,以简化跨省异地就医结算流程,提升异地医保患者就医体验,促进医院精细化管理提升。方法通过收集医院内部数据、患者反馈、医保部门报告等多渠道信息,全面梳理跨省异地就医费用结算过程中遇到的问题。结果分析发现包括政策制度层面不完善、技术系统间互联互通障碍、患者教育缺失等是导致问题产生的关键因素。结论通过优化措施,提升异地患者服务质量,吸引更多异地患者就医,使异地患者来院就诊时知悉医保手续、就诊流程,医疗费用清晰,报销便捷,提升异地就医患者满意度,推动卫生健康事业从“以治病为中心向以人民健康为中心”转变。

提升医疗保险结算数据质量的路径探析

目的提高CHS-DRG(国家医疗保障疾病诊断相关分组)支付的医疗保险结算数据质量。方法实施干预措施:(1)DRG事中管理系统嵌入电子病历系统,用于结算后分析。(2)建立医保结算清单审核系统用于结算。(3)明确病案首页、医保结算清单填写规范,开展CHS-DRG相关培训。运用SPSS26.0统计分析数据。结果干预后22个科室入组率提高,其中8个科室入组率显著提高。结论建立DRG智慧管理系统,开展多部门协同合作,有利于提高医保结算数据质量,助力医院精细化管理。

基本医疗保险异地就医联网结算现状及优化对策

基本医疗保险异地就医联网结算是近年来国家力推的一项民心工程,也是我国医疗保险制度改革和创新的重要组成部分。随着社会发展,交通的便利,流动人口增多和人口老龄化,选择去医疗资源较好的城市治疗的患者越来越多,异地联网结算是顺应社会发展必然趋势,目前我国已基本实现异地医疗费联网结算工作,但运行中仍存在一些问题。全国各地区医保政策不统一,报销待遇存在明显差别;医疗保险三目标准不统一,异地住院费用审核难度大;异地联网结算系统不稳定。因此本次研究根据目前运行现状分析原因,并提出相应的优化对策:减小各地区医保政策差异;进一步推进国家统一编码,加强信息平台建设;签订异地医保联网协议,加强医疗费用审核和医保基金监管。

某三甲医院跨省异地患者医保结算情况及问题分析

目的随着我国各统筹区跨省异地就医联网结算工作的不断推深推进,跨省异地就医更便捷高效,分析某三甲医院跨省异地就诊患者住院情况、医保结算情况以及跨省异地就医患者所遇到的问题。方法采用回顾性调查方法,分析某三甲医院2017年1月—2021年12月跨省异地就医患者数据以及医保结算数据。结果跨省异地就医患者以中老年患者居多;平均住院日逐年递减,跨省异地就医联网结算率在逐年提高,但结算过程中仍会遇到各种问题。结论跨省异地就医工作的开展给百姓带来便利,为医保工作创造了机遇,同时患者就诊过程所遇的问题也展示了诸多挑战与压力,仍需集合多方力量,进一步简化跨省就医流程,打通信息交互障碍,让信息跑腿,患者少走路,提高跨省异地医保结算率,提升就医体验感。

医保患者肿瘤日间病房诊疗模式分析

目的:介绍肿瘤日间病房管理模式及实践成效,为完善肿瘤日间病房诊疗模式提供建议。方法:通过问卷调查、资料分析法分析山东省某三甲医院肿瘤日间病房结算数据,探究肿瘤日间病房的优缺点。结果:肿瘤日间病房结算模式减轻了患者经济负担,减少了医保基金支出,优化了医疗资源使用效率。结论:探索开展医保政策支持下的肿瘤日间病房管理模式实现了患者、医院、医保三方共赢,对助力公立医院高质量发展、提高医保基金使用效率有着重要意义。

DIP医保基金结算流程及关键技术研究

区域总额预算内的按病种分值付费下医保基金如何结算成为DIP落地的重难点。本研究通过现场调研和政策文献分析建立了DIP医保基金结算的逻辑框架和实施流程。结果显示,以“基金预拨付”“月度预结算”和“年度清算”为核心的结算框架融合了预付制和后付制思想;“月度预结算”作为结算的关键环节,对于分解医保经办机构和医疗机构的年终压力、引导合理医疗行为具有重要作用;“年度清算”作为结算的核心环节决定了医疗机构年度医保基金支付金额,其需要依托并整合区域总额预算、病种分值库及校正、医疗机构监管考核等关键技术;通过出台结算及相关配套政策明确结算流程、测算方法及关键参数,为DIP改革的落地实施和见效提供技术支撑和制度保障。

DIP支付方式下新生儿科医保结算影响因素分析

目的:分析新生儿科DIP医保结算情况及其影响因素,优化新生儿科医保结算规则,推进支付方式改革精细化管理。方法:选择国家DIP支付方式试点城市Y市为案例地区,结合定性资料分析与访谈研究,采用描述性分析、四象限气泡图、多元线性回归方法,对Y市新生儿科全样本患者数据进行分析。结果:Y市2022年有1 372例新生儿,医保结算率为84.82%,其中三级医疗机构为81.10%。未入组718例,占比52.33%。三级医疗机构、未入组、低体重儿、住院天数越高、出生天数越低、结算分值越低的病例,医保结算率越低(P<0.05)。结论:新生儿科医保结算率显著低于全市水平,三级医疗机构亏损程度更高,易引致推诿危重新生儿患者风险;新生儿科存在分组精细化不足、分值失真的问题。建议:完善核心要素管理与调整机制,优化新生儿科DIP病种分组;综合考虑新生儿资源消耗特征、合理动态调整新生儿医疗服务价格、科学设置新生儿科加成系数;做到新生儿科发展与医保协同改进,推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

跨省异地就医门诊直接结算现状分析与解决方案探究

目的分析跨省异地就医门诊直接结算患者数据,结合国家基本医疗保险管理工作中遇到的问题,提出相应的政策建议。方法提取北京某三甲医院2020年11月3日接入国家异地就医结算系统至2021年12月的门诊结算数据。通过以时间为维度的系统随机抽样,筛查分析异地就医门诊直接结算现状。包括直接结算总体情况、不同统筹地区直接结算情况、门诊费用结构、跨省异地就医直接结算人群年龄构成及问题咨询情况。结果2021年12月共完成1587笔异地持卡就医挂号费用实时结算工作,相较于同年1月份的114笔,同比增长了1292.1%,月均增长率达到了34.8%。抽样范围内共涉及7118笔跨省异地就医国家基本医疗保险直接结算,按统筹地区分析,医院共接收了来自27个不同省份的患者,排名前5的共4733人次,包括河北省、天津市等,直接结算涉及普通门诊交易共5045笔、急诊交易共2073笔。7118笔跨省异地就医直接结算涉及患者3108例,年龄>55岁的占比达到了68.9%(2142例)。异地门诊持卡就医相关问题的咨询比例远高于住院持卡就医咨询。结论跨省异地就医门诊直接结算业务和范围逐步扩大,全面推进需要进一步完善信息化建设,多角度加强异地就医政策宣传工作,加强跨部门及统筹地区协作交流。

基于CHS-DRG的儿童先天性疾病治疗现状分析

[目的]研究北京某三级甲等儿科专科医院先天性疾病收治现状,从CHS-DRG视角分析儿童先天性疾病的病种结构和费用特点,为完善儿童健康保障和医保支付提供依据。[方法]汇总该院2021年北京医保先天性疾病患者的病案首页和医保结算数据,分析先天性疾病患者报销待遇,根据DRG分组思路梳理先天性疾病的病种分布,统计相同DRG组内不同年龄患者的医疗费用差异。[结果]2021年北京市将先天性疾病纳入基本医保报销,实际报销比例为59.41%,先天性疾病住院以男性、学龄前儿童为主,手术治疗居多,CMI值为1.09,治疗难度较大,费用较平均水平高;经CHS-DRG分组方案分组,以MD1(睾丸手术)、DC2(耳部其他小手术)和FD3(先天性心脏病介入治疗)居多。同一DRG组6岁以下患者治疗费用高于6岁以上患者。[结论]儿童先天性疾病医保报销待遇得到提高,需结合先天性疾病特点,进一步优化分组方案,结合费用分布细化付费细则,进一步体现儿科诊疗的技术价值。