DIP改革背景下负向医疗行为成因及治理策略分析

从医保管理部门、医疗机构和参保患者三个维度对医保支付方式改革背景下负向医疗行为的成因进行分析,发现以下问题:医保管理部门的法律制度不健全、部门联动缺失、双向沟通机制不完善,医疗机构的管理精细化程度不够、绩效考核体系落后、双向转诊落实不理想,部分参保患者存在负向就医行为。因此,避免负向医疗行为发生的治理策略包括:医保管理部门应健全法律制度体系、建立部门联动机制、拓展双向沟通渠道,医疗机构应推进管理精细化程度、调整绩效考核体系、建立分级诊疗秩序,参保患者应提高道德感使命感,共同维护医保基金安全。

商业医疗保险的收入再分配效应研究

本文使用2019年中国家庭金融调查(CHFS)数据,实证分析了商业医疗保险的收入公平分配效应,并对其作用机制进行了探讨。研究表明:商业医疗保险有助于促进群体间的正向收入再分配,显著缩小个体收入差距。商业医疗保险主要通过灾难性医疗支出控制路径、身体健康状况提升路径缓解居民收入差距,而商业保险补偿在提升身体健康状况路径上呈现相反影响。本文以存在问题为导向,借鉴新加坡、荷兰、美国、芬兰等国相关实践经验,为提升商业医疗保险的收入公平分配效果,提出挖掘民众参保需求、完善产品设计开发、健全政府机构和市场主体的医疗控费机制、落实以预防为主的多层次健康管理战略等优化建议。

新型农村合作医疗中医疗服务供方管理与费用控制

加强对医疗服务供方的管理与控制医疗费用的不合理增长是确保新型农村合作医疗试点工作稳步发展的重要措施。因此,湖北省积极采取措施,通过强化行政部门的管理职能、落实监督审核制度和强化定点医疗机构的管理等措施,严格规范医疗服务供方的行为,控制医疗费用的不合理增长,降低了例均住院费用,切实维护了参合农民的利益。

社会医疗保险的医疗费用函数建模分析

由于疾病发生的随机性、医学技术进步和道德风险的影响,社会医疗保险在医疗费用的精算上存在着很大困难。以我国社会医疗保险患者中336万余次实际就诊记录的大样本数据资料为基础,通过显著性因子检验,建立了以工资收入、相对医疗费用指数、职工类别和性别为参数的医疗费用函数多元回归对数线性模型,并成功地应用于社会医疗保险基金运行过程的仿真分析之中,对于社会医疗保险的管理与决策具有重要的价值。

社会健康保险费用上涨及其成因的定量分析

本文运用定量分析的方法对我国社会健康保险费用不断上涨的现象,从控制上涨的特点、费用增长的四个因素入手,研究了从1952年到1989年这一时期社会健康保险的享受人数、通货膨胀对其影响、年龄老化及疾病谱的改变等几个对社会健康保险费用上涨具有重大影响的问题。从中得出了综合性的分析结果,并进一步提出了费用增长的不可避免性,以及在可干预因素上多作文章的结论。

社会医疗保险中的道德风险与费用控制

有效地规避道德风险、控制医疗费用以满足国民的基本医疗需求,是一个难度甚大的课题。本文分析了社会医疗保险、道德风险与医疗费用不合理增长三者之间的关系,认为社会医疗保险制度的特殊性决定了道德风险具有巨大的活动空间,道德风险的肆虐又直接导致了医疗费用的不合理增长甚至失控;而防范道德风险、控制医疗费用,则需要从宏观和微观两个层面构建相应的制度约束机制。

社会福利筹资与公共财政支持

本文在简要分析社会福利筹资基本理论的基础上,梳理了中国社会福利筹资的历史演变,从社会保险、优抚和社会福利救济、医疗卫生、教育保障和住房保障等方面重点分析了中国社会福利筹资的现实情况,特别是公共财政支持社会保障和福利体系发展建设的情况,并对中国政府财政如何支持社会福利筹资提出了基本的看法,分三种假设方案预测了未来中国财政对社会福利筹资的支持能力。

养老人群医疗保健体系的优化研究——基于四川现况

目的:老龄化背景下,通过对四川养老人群的医疗保健供需现状进行分析,基于四川经验证据,优化养老人群的医疗保健体系。方法:文献分析法,统计研究方法。结论:养老人群的身心健康状况较差,虽然四川医疗保险基本实现了全覆盖,但平均保费较低,并存在显著的城乡差异。建议:进一步健全医疗保障体系,加大对基层医疗机构的投入;推进医药分离,提高财政对医生的补助比例;开展针对养老人群的特需服务,探索医养结合模式;发扬中医药治疗老年疾病的优势。

L省D市高血压患者医疗费用分析

目的:对L省D市大型综合医院高血压医疗费用从年龄、服务项目、参保类型的构成进行分析,为L省D市完善医疗保险制度和进行卫生费用控制提供参考。方法:通过简单随机抽样抽取了L省D市6所大型综合医院,得到这6所医院2016年全部的病案首页数据,包括年龄、医疗费用等,对这些数据进行描述性统计分析。结果:2016年在L省D市大型综合医院就医的高血压患者,门诊费用占总费用的6.47%,住院费用占总费用的93.53%;人均医疗费用为8109.04元,55~65岁人群医疗费用花费最多;服务项目费用中,占比前三的依次是药品费(36.34%)、检查费(24.94%)、化验费(21.54%);参保类型中城镇职工医疗保险效果最好。结论:L省D市大型综合医院的高血压患者个人直接经济负担较高,中老年患者尤甚,其中住院治疗和药品费是导致患者医疗费用较高的主要原因;医疗保障制度需要进一步完善,并采取配套措施以降低医疗费用。

责任制医疗组织医保制度对紧密型医联体建设启示

美国政府推行的责任制医疗组织通过充分发挥医保利益分配机制的杠杆作用,将单个医生和医疗机构整合成紧密的利益共同体,对国内推进紧密型医联体建设具有借鉴意义。作者通过阐述责任制医疗组织的组成及特点,详细分析了其医保运行机制,总结了医保运行成效和挑战。在此基础上,为国内运用医保改革推进紧密型医联体建设进行了思考:实施医联体总额预付制,构建利益共同体;运用科学的医保控费机制,调动医疗服务供方积极性;发挥医保方对医疗质量的监管作用,保障服务效果;提供多元化的医保利益分配方案,因地制宜。

中国大病保险创新发展研究

2020年以来新冠肺炎疫情给世界医疗保障体系和经济社会发展带来了巨大冲击,敲响了人类生存发展的警钟。在后疫情时代,如何通过创新发展中国城乡居民大病医疗保险,补充完善多层次医疗保障体系,保障国民福祉及经济发展,对抗日趋复杂的世界疫情成为热点课题。本文立足疫情常态化对保险业的影响,分析了中国城乡居民大病医疗保险的发展现状、机遇和挑战,从“新理念、新模式、新科技”出发,对中国城乡居民大病医疗保险的创新发展提出了一系列政策建议,以期打造“新使命、新动力、新愿景”的大病保险,不断提升我国的医疗保障能力,巩固经济社会发展的“护城河”。

社会医疗保障水平对居民住院费用的影响

[目的]分析社会医疗保障水平对居民住院费用的影响,探讨医疗保障制度的政策效果。[方法]收集山东某县2011年15,150例参保居民的就医费用信息,以住院总费用为因变量、个人实际报销比为自变量、其他相关因素为控制变量进行单因素分析和多因素回归分析。[结果]患者住院费用平均报销比为(42.12±19.35)%,显著低于政策内报销水平(P<0.01)。实际报销比和住院天数是影响患者住院费用最主要的两个因素。其中,报销比例每增加1%,住院总费用可减少29.14元。[结论]社会医疗保障水平对居民住院费用具有显著影响,二者呈负增长关系,现阶段实际保障水平尚低于政策范围内保障水平。

医保总额控制对医疗费用的影响——基于上海和成都的研究

我国医保付费总额控制已在全国85%的统筹区实施,本文探讨这一管理措施对医院行为和医疗费用的影响。以上海和成都为研究对象,采用城职保参保人住院服务利用数据,本文发现,这一政策下,两城市月均住院费用在一年中呈现明显的"前低后高"的趋势,年底压缩住院天数的现象并不严重,医院有撑大第二年医保盘子的考虑。总额控制使得成都次均住院费用下降6.7%,但对三级医院次均费用并没有影响,费用下降的主要是非三级医院。此外,对于次均费用较高的病种费用下降较为显著,费用较低的病种的降费效果并不明显。

医疗保险对医疗质量影响的研究

在中国医疗市场上,医疗保险能否实现改善医疗质量,保障居民健康的政策目标有待探讨。理论分析表明,患者参加医疗保险能够降低患者的治疗时间,且患者自付比例与治疗时间成正比。如果医院进行实质竞争,医疗保险能提高医疗质量,且患者自付比例与医疗质量成反比。基于省级数据,对社会医保的实证检验证实了该理论结论。健康险的发展能够改善医疗质量,但限于其发展阶段和特点,还不能有效控制患者的住院时间。

从三方关系论社会医疗保险中的费用控制

社会医疗保险制度在运行中,涉及医疗服务提供方、医疗服务需求方、医疗保险机构等多个主体,目前社会医疗保险的费用支付方式使医疗保险机构、参保人和医疗机构三方形成三角支付关系、利益竞争关系和信息不对称关系,容易导致医疗保险机构费用控制能力降低,造成医疗保险基金浪费。医疗保险中的费用控制问题归根到底是调整医疗保险机构、医疗机构和参保者之间的利益关系。除了要运用传统的行政、经济、法律等手段规范制度、严格监督管理外,通过创新医疗保险模式,可以有效地重新整合三方关系,改变医疗保险机构在三者关系中的被动地位,提高其费用控制能力,从而实现社会医疗保险资源的合理、高效、规范利用,促进社会医疗保险事业健康发展。

新型农村合作医疗制度的社会保险属性辨析

新型农村合作医疗属性界定模糊是制度推广中诸多问题的源头,解决这些问题亟需认真反思新农合的制度归属和未来发展方向。新农合建立之初选择沿袭合作医疗的名称和传统,随着制度的推广,某些"合作性"的制度设计已愈发不利于制度的可持续发展。对制度进行深入的学理分析显示新农合在政府责任、参保原则、统筹层次、保障内容等制度环节均具有明显的社会保险属性。新农合制度今后发展方向应该是逐渐向社会保险蜕变,真正规范为农村居民社会医疗保险制度。

突发公共卫生事件伤亡人员的社会保障适用研究

突发公共卫生事件下所致的伤亡,应根据伤亡情形和人员的类别予以不同的社会保障。医护人员履行预防救护职责伤亡的,应以职业病认定工伤享受工伤待遇;国家机关工作人员参与抗疫伤亡的,应认定为工伤享受工伤待遇;其他人员参与抗疫伤亡的,按视同工伤享受工伤待遇。社会保障法制建设完善后,参与突发事件应急处理工作伤亡的人员应享受社会优抚保障。社会公众感染疫病的,适用医疗保险制度予以保障。应健全、完善社会保险、社会优抚、社会救助等制度的顶层设计和法制建设,确保社会保障制度能向社会公众提供清晰、稳定的安全预期。

中韩日老年妇女的福利政策及生活

文章指出面对急速发展的老龄化进程 ,日本逐步形成了以社会养老为主的社会养老保障体系 ,但巨额的财政投入 ,使其在财政上遭到了挫败 ,陷入了进退两难的困境。中国和韩国 ,目前都实施以家庭养老为主 ,家庭养老与社会养老相结合的养老保障机制 。

社会医疗保险配套医药卫生政策存在的问题及对策探讨

目前我国医疗保险、医疗卫生和医药行业未能同步协调发展影响了我国社会医疗保险制度的顺利实施。文章分析了我国社会医疗保险制度的相关配套医药卫生政策方面存在的问题及改进对策。

L省D市因伤害消耗的医疗费用负担及其控制策略

目的:分析伤害治疗消耗的医疗费用并提出控制费用的建议。方法:随机抽取2016年L省D市6所综合医院的有关伤害的基本医疗信息,并抽取伤害中几种典型的意外伤害类型进行分析。结果:这6所综合医院中因伤害治疗消耗的门诊总费用为 203.50万元,住院总费用13028.67万元。不同的伤害类型中,骨折患者占比最大(门诊54.99%,住院 84.52%);不同的参保类型中,门诊中自费占比最大(47.97%),住院中城镇职工占比最大(40.51%)。结论:L省D市6所综合医院中因伤害治疗消耗的医疗费用中骨折医疗费用最高,此项治疗费用应采取措施进行控制,相应措施和制度应得到落实和完善。