中医骨伤科临床实践指南的发展:现状、挑战及策略

临床实践指南旨在规范医疗行为、提高医疗服务质量、合理配置资源和保障患者权益,但这一切是在指南的严谨设计、科学制订和规范报告的基础上实现的。随着国家对中医药标准化事业的高度关注,许多中医/中西医结合临床实践指南已经发布。中医骨伤科作为中医药领域专业化优势明显的特色学科,临床实践指南的数量正快速增加,促使学科向标准化、现代化、国际化的方向逐步迈进。但在此背景下许多问题也日益显现,引起研究者们的广泛关注。本文系统梳理和总结了骨伤科临床实践指南发展的现状和挑战,并提出了针对性的策略。目前骨伤科临床实践指南的发展面临着临床问题定位不准、高质量临床证据匮乏、指南制订规范性不足、多学科人才培养欠缺、指南更新和实施缺乏等诸多问题。在未来研究中,专业学会/协会应加强对指南制订的引导,研究者要注重提高原始研究的质量、加强指南方法学的学习和研究、重视指南的更新与改编、促进指南的传播与实施,以制订高质量的骨伤科指南,促进骨伤科的标准化建设。

骨质疏松症临床实践指南研究现状及方法学探讨

从撰写的程序、内容、方法等方面总结了国内外骨质疏松症临床实践指南撰写的现状以及差距,在此基础上对制定中医骨质疏松症临床实践指南的方法学进行了探索。认为应当借鉴循证医学的方法,根据中医学自身特点,制定中医骨质疏松症临床实践指南。

信息技术在中医临床诊疗指南研制中的作用与应用

中医临床诊疗指南不仅是指导医疗工作的规范,而且是医务管理、医疗保险等的工作依据。研制中医临床诊疗指南,对促进中医药标准化、现代化和国际化的发展有深刻意义。目前,国内外中医临床诊疗指南的研制工作刚刚起步,基于前期指南研制的成功实践,在指南研制过程中采用信息技术,对于推动指南的编制、修订及应用推广有现实需求。本文就此探讨信息技术在中医临床诊疗指南研制中的作用。

鼻窒中医临床诊疗指南修订的策略及解决的主要问题

目的:以循证医学证据为基础,发现和提出鼻窒中医临床诊疗指南(2012版)在临床应用过程中存在的不足和问题,进行有针对性修订、完善,以利于今后更好地在临床推广应用。方法:参照中华中医药学会标准制修订临床应用评价实施方案(2015),以循证医学证据为依据,通过文献检索、专家共识、多中心临床诊疗病例观察、一致性评价、专家问卷调查、指南方法学质量评价、网上意见征询等形式对2012版鼻窒中医诊疗指南的内容进行全面修订、论证。结果:对旧版指南修订的主要内容有:①对鼻窒定义重新进行修订,扩大了鼻窒概念的内涵和外延;②对临床各证型的选方用药进行修订,更体现整体辨证与局部辨证相结合的专科诊疗特点;③增加了辨证使用中成药;④从有效性和安全性两方面对原指南中的治疗方法做了必要的补充和删除。

中风病中医指南与共识的质量评价研究

目的运用多种工具对中风病中医指南与共识进行质量评价,并对评价工具特点进行说明。方法系统检索数据库、相关国际组织协会官网等,运用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREEⅡ)、中国临床实践指南评价体系(AGREE-China)、中医药临床实践指南质量评价建议清单3个工具对建库至2021年9月国内外公开发布的中风病相关中医实践指南与共识进行质量评价。结果共纳入中风病指南与共识13篇,3种工具评价侧重点不同。AGREEⅡ可见纳入文献的严谨性与应用性及参与人员领域的描述有待改进;AGREE-China评估了中国证据,显示文献在卫生经济学方面的研究尚待完善;对照中医药临床实践指南质量评价建议清单发现,文献检索范围、文献管理方面报告需要明晰。结论中风病中医指南与共识整体制订过程较完整,建议今后制订时应结合中医特色,在利益冲突声明报告、构建临床问题、评估中医特色证据、患者价值观与偏好、卫生经济学等方面进行完善,可利用多种工具进行综合评价,完成高质量的指南与共识制订,服务于中医药国际标准化工作。

不稳定性心绞痛中医诊疗指南临床应用评价研究

目的:评价不稳定性心绞痛中医诊疗指南临床应用效果。方法:按照国家中医药管理局中医诊疗指南临床应用评价实施方案的要求,由11家医疗机构围绕指南内容的临床适用性、可操作性进行评估,从诊断、辨证、治疗等方面与指南内容进行比较,填写一致性测试表及一致性测试报告,并进行分析。结果:228例临床资料与指南比较,中医诊断、西医诊断、辨证分类、治则、方药、其他治法、预防与调护措施有较高的一致率,均在95%以上;中成药一致率为92.9%。结论:不稳定性心绞痛中医诊疗指南基本符合临床实践,可作为临床医生治疗本病的标准指南。

早中期结直肠癌根治术后中西医结合心理康复干预指南

近年来我国结直肠癌发病率不断上升,而随着早筛早诊的推广,大部分结直肠癌能够通过及时诊治实现长期生存。尽管如此,早中期结直肠癌根治术后患者仍有30%~70%存在焦虑、抑郁、对复发转移有恐惧感等心理问题,并且希望通过中医药治疗寻求康复。为了进一步规范早中期结直肠癌根治术后的中西医结合心理康复干预方法、提高诊治水平,在国家中医药管理局“重大疑难疾病中西医临床协作试点项目”的支持下,由中国中医科学院西苑医院和北京大学肿瘤医院牵头,全国10家单位的肿瘤学、中西医结合学、心理学、外科学、护理学、循证医学等多学科专家共同参与指导,基于《世界卫生组织指南制定手册》指南制定方法、流程及《中华中医药学会团体标准管理办法》,依据当前最佳证据,广泛征求临床专家意见并遵循临床实践现状,制定而成《早中期结直肠癌根治术后中西医结合心理康复干预指南》。该指南提供了早中期结直肠癌根治术后患者的心理特点、接受心理康复的需求和意愿、心理康复的干预措施、疗效评价、随访复查及宣教指导等内容,可为从事中西医结合肿瘤心理康复的中医(中西医结合)临床医师、心理医师,尤其是基层医疗机构医师提供指导性意见。

绝经后骨质疏松症中医临床实践指南(征求意见稿)

绝经后骨质疏松症(PMOP)中医临床实践指南编写组由中医骨伤专业、中医妇科专业、临床流行病学专业等多学科人员组成。通过指南注册、临床问题/结局指标的收集与遴选、证据检索与筛选、制作系统评价、证据质量评价、推荐意见形成、起草指南与同行评议等过程制订。绝经后骨质疏松症的证候分型及治疗分别是肝肾阴虚证采用六味地黄丸、左归丸治疗;肾虚血瘀证采用青娥丸治疗;脾肾阳虚证采用右归丸、金匮肾气丸治疗;肾阴阳两虚证采用二仙汤治疗;疼痛症状采用独活寄生汤治疗。常用中成药有仙灵骨葆胶囊、强骨胶囊、金天格胶囊、骨疏康胶囊、护骨胶囊、金乌骨通胶囊、骨愈灵胶囊。亦可采用针刺、艾灸治疗;八段锦、五禽戏、太极拳等运动疗法;中药药膳、健康教育、预防跌倒等进行康复及日常管理。该指南的推广应用将促进中医药防治PMOP的实施,保障患者的生活质量,为临床提供PMOP的中医药安全、有效的治疗措施,从而降低骨折并发症等风险。

《慢性肾衰竭中医诊疗指南》临床应用评价体会

重庆市中医院肾病科2012年度开展《慢性肾衰竭中医诊疗指南》应用评价工作,完成适用性评价调查问卷11份,包括指南质量水平、应用情况、综合评价等内容;完成应用性评价临床病例观察60例,包括指南临床应用符合度、疗效评价等内容。根据指南评价结果结合临床工作体会,提出《慢性肾衰竭中医诊疗指南》中中医诊断、辨证论治、其他治法、调摄预防以及疗效评价方法等方面建议:1规范中医病名,完善中医诊断;2优化中医辨证,灵活对证选方;3发挥中医优势,开展其他治法;4普及中医调摄,重视中医预防;5重视疗效评价,提高中医可信度。

《类风湿关节炎中医诊疗指南》临床应用评价研究

目的:评价《类风湿关节炎中医诊疗指南》的临床应用情况,为指南修订提供参考。方法:采用前瞻性、多中心临床病例观察法,由5家国家中医药管理局中医药标准研究推广基地根据《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》完成病例信息采集,主要评价指南的应用符合度、应用效果等内容。统计学采用描述性分析方法。结果:指南应用符合度分析,证候分类符合率最高(90.7%),西医疾病诊断、分证治则治法的符合率较高(89.0%、84.7%),分证方药、调摄预防的符合率较低(47.3%、40.1%);应用效果评价分析,安全性>经济性>疗效,临床应用效果评价较好的比例分别为99.0%、94.3%、35.0%;指南综合评分,技术水平6.69,满意度6.59,适用性6.42;未采用指南的临床应用方案主要来源于重点专科方案、专家经验和医院的诊疗常规。结论:本指南整体技术水平、满意度和适用性较好,对临床实践具有一定的指导作用;指南在中医疾病诊断、分证用药、调摄预防等方面临床符合度低,需要依据循证医学证据修订完善,提高共识度;指南安全性、经济性较好,需要定期根据最新研究成果及时更新,进一步提高指南的临床疗效。

胎动不安中医诊疗指南临床应用评价研究

目的:评价胎动不安中医诊疗指南临床应用效果,拓展应用评价内容。方法:按照国家中医药管理局中医诊疗指南临床应用评价实施方案要求,由5家国家中医药管理局中医药标准研究推广基地采用前瞻性临床病例观察方法,观察临床胎动不安病例,进行临床诊疗实践与指南内容的比较,评估指南符合度(一致性)。结果:300例临床资料与指南比较,诊断要点和证候分类、治则治法及方药的符合率较高,其他疗法的符合率较低。拓展研究显示:肾虚是本病的根本病机,补肾的原则与方法贯穿始终,指南与临床实际一致。结论:该指南临床应用符合度(一致性)好,可作为临床诊疗本病的规范方案。指南中未涉及调摄预防等内容,可进一步修订完善。拓展中医诊疗指南应用性评价内容,可以更准确地评估指南内在质量。

室性早搏中医诊疗指南临床应用评价研究

目的:评价室性早搏中医诊疗指南临床应用符合程度和应用效果。方法:采用前瞻性临床病例观察方法,在5家国家中医药管理局中医药标准研究推广基地开展室性早搏病例观察,与《室性早搏中医诊疗指南》进行比较,研究指南诊治内容与临床实践的符合程度,了解指南实际应用效果(疗效、安全性、经济性),探索指南应用符合度与应用效果的关联性。结果:1《室性早搏中医诊疗指南》在中、西医疾病诊断和证候分类、治则治法的符合率较高,方剂、药物组成、其他治法的符合率略有下降,调摄预防的符合率最低;2指南的应用效果评价比较,安全性>经济性>疗效;3指南的符合程度与应用效果存在关联关系,符合指南治则的诊疗方案具有更好的疗效、安全性和经济性,但部分未采用指南的诊疗方案也具有较好的临床应用效果,是指南修订意见建议的重要补充内容。结论:《室性早搏中医诊疗指南》临床符合度较好;具有良好的临床疗效、安全性和经济性;指南应用符合程度与应用效果存在关联关系,针对指南临床应用评价结果,可以总体评价指南的适用性与应用效果,为修订指南提供依据。

《鼻鼽中医诊疗指南》临床应用评价体会

中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科开展《鼻鼽中医诊疗指南》适用性评价和临床应用性评价工作,评价结果提示《鼻鼽中医诊疗指南》基本符合临床实际,具有较好的临床指导作用。总结指南评价体会:中、西医诊断要明确,但不可一一对应;结合现代技术手段,提高中医辨证准确率;增加证候类型,增加方药,提高指南适用性;发挥中医特色,挖掘其他疗法;充分发挥中医"治未病"特色。提出可以用较大范围内知名专家、名老中医的共识来弥补中医耳鼻喉科临床指南制定过程中文献偏少、等级偏低的问题,同时指南的疗效评价内容有待加强。基于指南临床应用评价结果,能够为指南修订提供客观依据。

基于层次分析法的慢性胃炎中医临床指南病证结合质量评价方法学探索

中医临床指南是中医诊疗技术标准的基本形式,是中医优势和特色的有效载体。指南的制定、评价、应用应该是三位一体的,但我国目前的研究多集中于中医临床指南的研究制定和推广应用。病证结合是中医临床指南的主要特点,其有效质量评价方法的缺失严重影响了指南的质量及其对中医临床实践的指导作用。以慢性胃炎为范例,探索基于层次分析法研究慢性胃炎病证结合中医临床指南质量的评价,为进一步研究中医临床指南质量评价的方法学奠定基础。

基于矩阵模型的中医临床指南辨证论治疗效评价方法探索

临床实践指南(CPG)是指导临床实践的诊疗技术标准,其核心价值是提高临床疗效,目前我国已颁布并不同程度应用了大量的CPG,但由于缺乏客观的疗效评价方法,很难回答中医CPG的临床疗效,进而评价其临床价值。辨证论治是中医CPG的核心技术,中医CPG疗效评价很大程度就是对CPG中证候-治疗-疗效间非线性关系从多维度层面进行客观的评价。本课题在发现矩阵模型的原理基本符合辨证论治的特征时,拟以慢性萎缩性胃炎(CAG)中医CPG为范例,用矩阵模型研究其辨证论治疗效评价的方法学。首先,鉴于中医CPG的证候、治疗均已明确,通过会议共识法确定疗效、安全等多维度的疗效评价指标;其次,分别构建证候矩阵、治疗矩阵和疗效矩阵,并运用相应的算法计算证候矩阵、治疗矩阵与疗效矩阵的关系数值;然后,前瞻性临床验证CAG中医CPG矩阵疗效评价模型,为进一步研究中医CPG临床疗效评价方法奠定基础。

《产后腹痛中医诊疗指南》诊断内容临床应用评价方法研究

目的:通过《产后腹痛中医诊疗指南》的临床应用性评价和诊断内容细化研究,评价该指南诊断内容的临床应用一致性,探讨中医妇科诊疗指南诊断内容的评价方法。方法:按照国家中医药管理局《中医诊疗指南临床应用评价实施方案》要求,开展《产后腹痛中医诊疗指南》应用性评价,重点评价指南的中医疾病诊断、西医疾病诊断、证候分类内容;引入量化表及分级评分法,提高判断的准确性和客观性;引入疼痛分级标准,评估产后腹痛的疼痛程度。结果:中、西医疾病诊断和证候分类符合率分别为100%、100%、87.3%,但完全符合率分别为100%、86.7%、17.3%;符合指南中证候分类(血虚、寒凝血瘀、气滞血瘀)的病例占87.3%,其中气滞血瘀证患者最多(占77.0%),指南应用符合率均为100%,但血虚证候完全符合率最高(75.9%),气滞血瘀证候完全符合率最低(12.6%);按疼痛程度分级,轻度(Ⅰ级)125例、中度(Ⅱ级)148例、重度(Ⅲ级)27例。结论:本指南诊断内容临床应用符合度较好,对临床实践具有一定的指导作用;细化证候分类内容评价,能够更准确评价指南应用的一致性;疼痛程度分级对于治疗方案的选择具有一定的价值。

《食管癌中医诊疗指南》适用性评价研究

目的:通过《食管癌中医诊疗指南》适用性评价,探讨该指南在中医临床实践中的适用性。方法:全国5家中医药标准研究推广基地共完成47份《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》,分析指南熟悉和使用情况,评价指南的质量水平和适用情况,并对比分析不同熟悉和使用程度下指南的评价结果。结果:指南临床应用熟悉率为85.1%,使用率为68.1%。质量水平评价:指南的适用范围、使用术语、诊断要点评分较高,其他治法、调摄与预防评分相对较低;适用情况评价:指南的协调性、配套性、合理性、完整性方面和与本单位的诊疗常规、重点专科方案比较评分"好"与"中"的比例相当,各占50%左右;与临床科研成果比较、与本单位专家经验比较、疗效方面评分"中"的比例略高;指南的安全性评分为"好"的比例最高(68.0%),在指南的经济性、简便性、适用性等方面评分为"好"的比例较高。指南熟悉与使用程度与适用性评价结果关联分析:指南熟悉和使用程度影响适用性评价的结果;熟悉和使用指南的人员对指南的适用性评价明显高于不熟悉和不使用指南的人员。结论:《食管癌中医诊疗指南》在临床实践中具有较好的适用性;指南的质量水平与适用情况方面存在不足,需要进一步修订完善;指南的熟悉和使用程度是适用性评价结果的影响因素。

中医临床诊疗指南制修订过程中数据平台的应用

中医临床诊疗指南制修订过程须保证科学性和可靠性,数据平台技术在文献研究阶段、专家咨询阶段、临床病例研究阶段和指南质量评价阶段均能发挥重要作用,通过对文献结构化管理、对Delphi法咨询专家组和指南质量评价专家的网络在线调查、研究病例数据的多中心在线录入和质量控制等技术方法实现指南制修订研究过程中数据的快速填报、质量控制、电子存档和快速溯源,从而提高指南制修订研究的质量和效率。

《水痘中医诊疗指南(修订)》专家调查问卷结果分析

目的:对《水痘中医诊疗指南(修订)》专家问卷调查进行分析。方法:在文献研究的基础上,按照德尔菲(Delphi)法,筛选专家,制定专家调查问卷,共进行2轮问卷调查,对调查结果进行统计分析。结果:专家的积极性和专业水平均较高,分布地区广,具有代表性。水痘各项指标的专家意见集中程度、协调程度均较高。通过两轮专家调查问卷的总结分析,最终根据专家对证候分类的指标的意见集中程度与协调程度结果,邪伤肺卫证、邪炽气营证入选指南的常证部分,邪陷心肝证、邪毒闭肺证、毒染痘疹证入选指南的变证部分。通过两轮问卷调查,专家对水痘的分证选方意见趋向一致。常证部分:邪伤肺卫证方选银翘散、六一散、甘露消毒丹;邪炽气营证方选清胃解毒汤、清营汤。变证部分:邪陷心肝证方选清瘟败毒饮、羚角钩藤汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹;邪毒闭肺证方选麻黄杏仁甘草石膏汤、黄连解毒汤;毒染痘疹证方选仙方活命饮、五味消毒饮。结论:基于德尔菲法的专家问卷调查能很好地总结水痘的中医诊疗方案,初步形成《水痘中医诊疗指南(修订)》草稿。

辽宁地区《慢喉喑中医诊疗指南》熟悉和使用情况调查研究

目的:调查研究《慢喉喑中医临床诊疗指南》在辽宁地区耳鼻喉科医生中的熟悉和使用情况,为它的推广应用提供参考。方法:采用调查问卷的方法,调查研究辽宁地区117名中医耳鼻咽喉科医师在临床工作中熟悉和使用《慢喉喑中医临床诊疗指南》的情况。结果:诊疗过程中熟悉《慢喉喑中医诊疗指南》的医师占91.45%,使用该指南的医师占72.65%;按照医生的职称分类,主治医师和住院医师熟悉和使用指南人数存在显著性差异(P<0.05),从业10年以下医师熟悉和使用指南人数存在显著性差异(P<0.05),二级医院医师熟悉和使用指南人数存在显著性差异(P<0.05)。结论:慢喉喑中医诊疗指南在大部分辽宁地区中医耳鼻咽喉科医师中使用情况良好,基层医院的低年资医师熟悉和使用指南较差,制定不同层次需求的指南、改变个体化治疗与规范性标准的对立性及个人固定诊疗习惯,是目前促进指南推广应用的关键。