我院全肠外营养医嘱审核综合分析

目的:分析全肠外营养(TPN)医嘱不合理使用情况,为临床合理使用TPN提供参考。方法:回顾2018年下半年至2019年上半年共4303份TPN医嘱,统计不合理的处方;结合患者的营养状况、临床诊断、实验室检查指标,对TPN的不合理使用情况进行综合分析。结果:4303张TPN医嘱中,经处方审核系统拦截的存疑医嘱再由药师人工判定为不合理的共334张。肠外营养稳定性评价中:热氮比、糖脂比、阳离子浓度、氨基酸浓度、葡萄糖浓度等不合理项目所占不合格医嘱的比例分别为71.86%、7.19%、5.39%、7.19%、1.80%;TPN组方错误占比6.29%。在合理性药物选择中:妊娠剧吐、胆囊炎或胆囊切除术、肾功能不全、肝功能不全、甘油三酯>4.5 mmol·L^-1、渗透压>900 mOsm·L^-1、钾离子浓度超标等不合理项目所占比例分别为0.30%、0.60%、2.99%、3.59%、1.50%、1.20%、0.30%。结论:智能审方系统能有效促进TPN合理用药。药师建议对于在TPN稳定性评价中,补充无脂肪乳的TPN中糖脂比、阳离子浓度、脂溶性维生素等的组方规则;在合理性药物选择判定中,针对严重肝肾功能不全患者,将肌酐清除率、CTP评分指标、凝血状况等纳入审方规则中予以完善。