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German critical incident reporting system database of prehospital emergency medicine: Analysis of reported communication and medication errors between 2005–2015 被引量:3
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作者 Christian Hohenstein Thomas Fleischmann +3 位作者 Peter Rupp Dorothea Hempel Sophia Wilk Johannes Winning 《World Journal of Emergency Medicine》 CAS 2016年第2期90-96,共7页
BACKGROUND: Communication failure in prehospital emergency medicine can affect patient safety as it does in other areas of medicine as well. We analyzed the database of the critical incident reporting system for preho... BACKGROUND: Communication failure in prehospital emergency medicine can affect patient safety as it does in other areas of medicine as well. We analyzed the database of the critical incident reporting system for prehospital emergency medicine in Germany retrospectively regarding communication errors.METHODS: Experts of prehospital emergency medicine and risk management screened the database for verbal communication failure, non-verbal communication failure and missing communication at all.RESULTS: Between 2005 and 2015, 845 reports were analyzed, of which 247 reports were considered to be related to communication failure. An arbitrary classifi cation resulted in six different kinds: 1) no acknowledgement of a suggestion; 2) medication error; 3) miscommunication with dispatcher; 4) utterance heard/understood improperly; 5) missing information transfer between two persons; and 6) other communication failure.CONCLUSION: Communication defi cits can lead to critical incidents in prehospital emergency medicine and are a very important aspect in patient safety. 展开更多
关键词 Critical incident reporting system Prehospital emergency medicine Communication error Medication error
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Development and application of a closed-loop medication administration system in University of Hongkong-Shenzhen Hospital 被引量:1
2
作者 Lan-Ping Shi Chun-Hong Liu +4 位作者 Jian-Fen Cao Yan Lu Fan-Xin Xuan Yu-Ting Jiang Jin-Yang Zhou 《Frontiers of Nursing》 CAS 2018年第2期105-109,共5页
Objective: This study aimed to develop and apply a closed-loop medication administration system in a hospital in order to reduce medication administration errors (MAEs).Methods: The study was imple... Objective: This study aimed to develop and apply a closed-loop medication administration system in a hospital in order to reduce medication administration errors (MAEs).Methods: The study was implemented in four pilot general wards. We used a before-and-after design to collect oral medication administration times before and after the implementation of the closed-loop medication administration system, evaluated MAE alert logs after the intervention, and conducted a survey of the nurses1 satisfaction with the system in the pilot wards.Results: (a) Nursing time of oral medication administration: before the adoption of the closed-loop medication administration system, the average nursing time was 31.56 ± 10.88 minutes (n = 78); after the adoption of the system, the time was 18.74 ± 5.60 minutes (n = 54). Independent sample Mests showed a significant difference between two groups(t= 8.85, P 〈0.00). (b) Degree of nurses’ satisfaction with the closed-loop medication administration system: 60.00% (n = 42) of nurses considered the system to be helpful for their work and nearly half of the nurses (47.14%, n = 33) believed that the system could facilitate clinical work and reduce workload; 51.43% {n = 36) believed that the system could reduce checking time and enhance work efficiency; 82.86% (n = 58) believed that the system was helpful in improving checking accuracy to reduce MAEs and ensure patient safety. More than 60% of the nurses considered the system to be a method that could help to track MAEs to improve nursing quality, (c) The MAE alert logs during observation period: it revealed only 27 alerts from the repeated scans of 3,428 instances of medication administration.Conclusions: The nurses were satisfied with the closed-loop medication administration system because it improved their work efficiency and reduced their workload. The current investigation was limited by time; therefore, further research is needed to more closely examine the relationship between the system and MAEs. 展开更多
关键词 medication error medication administration closed-loop system computerized physician order entry system
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医院静配中心药品信息化管理的应用与分析 被引量:3
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作者 李琳 《基层医学论坛》 2023年第10期104-106,113,共4页
目的分析医院静配中心药品信息化管理的应用价值。方法选取2018年1月-2019年1月赣州市人民医院未开展静配中心药品信息化管理的19名药剂师和256份用药处方作为对照组,2019年2月-2020年10月开展静配中心药品信息化管理的22名药剂师和283... 目的分析医院静配中心药品信息化管理的应用价值。方法选取2018年1月-2019年1月赣州市人民医院未开展静配中心药品信息化管理的19名药剂师和256份用药处方作为对照组,2019年2月-2020年10月开展静配中心药品信息化管理的22名药剂师和283份用药处方作为试验组,对比2组使用环节差错发生率、医嘱差错发生率、医嘱合格率、工作人员满意度情况。结果试验组使用环节差错发生率4.95%(14/283),较对照组的17.19%(44/256)低,差异有统计学意义(P<0.05);试验组医属差错发生率3.89%(11/283),较对照组的19.92%(51/256)低,差异有统计学意义(P<0.05);试验组医属合格率95.05%(269/283),较对照组的87.11%(223/256)高,差异有统计学意义(P<0.05);试验组工作人员满意度为95.45%(21/22),与对照组的84.21%(16/19)相比,差异无统计学意义(P>0.05)。结论医院静配中心药品信息化管理可提高用药安全与药品管理水平,采用规范化、系统化的方式,可降低使用环节差错与医嘱差错发生风险,提高医嘱合格率,同时还可提升工作人员满意度。 展开更多
关键词 静配中心 药品信息化管理 医嘱差错发生率 医嘱合格率 工作人员满意度
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医护一体化运行病历管理在泌尿外科中的效果
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作者 王明川 廖敏 +1 位作者 张立冬 李永前 《中国卫生产业》 2023年第8期97-100,共4页
目的对医护一体化运行病历管理在泌尿外科中的效果实施深入性探析。方法选取2018年1月—2020年1月在重庆市开州区人民医院泌尿外科工作的28名医护人员为研究对象,2018年1月—2019年1月实施常规性的病历管理措施,2019年2月—2020年1月实... 目的对医护一体化运行病历管理在泌尿外科中的效果实施深入性探析。方法选取2018年1月—2020年1月在重庆市开州区人民医院泌尿外科工作的28名医护人员为研究对象,2018年1月—2019年1月实施常规性的病历管理措施,2019年2月—2020年1月实施医护一体化运行病历管理措施,对实施管理前后医护人员的各项患者病历指标评分、医护人员考核总合格率情况、病历差错概率以及医护人员对病历管理模式的满意程度进行比较。结果实施前医护人员的各项患者病历指标评分、考核总合格率均低于实施后,差异有统计学意义(P<0.05)。实施前患者发生病历差错的概率高于实施后,差异有统计学意义(P<0.05)。实施前医护人员对病历管理模式的满意程度低于实施后,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在泌尿外科中实施医护一体化运行病历管理模式可以显著提升运行病历质量,推动医患之间的沟通,显著降低病历差错概率,提升医护人员对病历管理模式的满意程度。 展开更多
关键词 医护一体化 病历管理 泌尿外科 满意度 合格率 差错发生率
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焦点管理循环法对某院放化疗科静脉用药不合理医嘱的分析与干预 被引量:9
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作者 金晶 杨莹菲 吴东方 《中国药师》 CAS 2021年第12期2216-2221,共6页
目的:考察某院放化疗科静脉用药的合理性,对不合理医嘱进行分析与干预。方法:采用焦点管理循环法(FOCUS-PDCA)对2020年6~11月(干预前)与2020年12月~2021年5月(干预后)某院静脉药物调配中心(PIVAS)接受的放化疗科所有医嘱进行回顾性评价... 目的:考察某院放化疗科静脉用药的合理性,对不合理医嘱进行分析与干预。方法:采用焦点管理循环法(FOCUS-PDCA)对2020年6~11月(干预前)与2020年12月~2021年5月(干预后)某院静脉药物调配中心(PIVAS)接受的放化疗科所有医嘱进行回顾性评价,采用帕累托图对不合理医嘱类型分级,筛选出主要、次要以及一般类型进行分析,制定干预方案,将干预前后不合理医嘱情况进行对比分析。结果:干预前,126 130份医嘱中存在600份不合理医嘱(0.476%),共计6种类型,溶媒种类(46.17%)和体积不适宜(19.83%)为不合理医嘱的主要类型,用药剂量不适宜(17.17%)为次要类型,用药频次不适宜(9.50%)、药品配伍禁忌(4.33%)和其他(3.00%)为一般类型。经FOCUS-PDCA法干预后,125 786份医嘱中不合理医嘱259份(0.206%),发生率明显下降。结论:以FOCUS-PDCA法形成的持续改进方案,降低不合理医嘱发生率,从而减少用药差错,可极大提升临床合理用药水平,并为肿瘤患者用药的安全性、有效性提供保障。 展开更多
关键词 焦点管理循环 放化疗科 静脉药物调配中心 不合理医嘱 帕累托图 用药差错
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药师干预静脉用药调配中心医嘱减少用药错误 被引量:8
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作者 杨莹菲 程虹 《药物流行病学杂志》 CAS 2020年第8期548-551,共4页
目的:探讨药师对静脉用药调配中心(PIVAS)不合理医嘱进行干预,减少用药错误的作用。方法:对我院PIVAS 2019年3~12月所有静脉用药医嘱进行审核,并对其中不合理医嘱进行统计、分析和干预。结果:共审核198 611组医嘱,发现不合理医嘱1 020组... 目的:探讨药师对静脉用药调配中心(PIVAS)不合理医嘱进行干预,减少用药错误的作用。方法:对我院PIVAS 2019年3~12月所有静脉用药医嘱进行审核,并对其中不合理医嘱进行统计、分析和干预。结果:共审核198 611组医嘱,发现不合理医嘱1 020组,其中配伍禁忌类错误45组(4.41%),药品用量错误425组(41.67%),药品溶媒选择错误373组(36.57%),药品使用浓度错误154组(15.10%),其他用药错误23组(2.25%)。经药师干预后,全部进行修改后调配使用。结论:药师针对静脉用药医嘱给予审核,发现不合理医嘱及时告知,便于不合理医嘱可以得到及时修改,减少静脉用药的用药错误,提高静脉用药的安全性及有效性。 展开更多
关键词 静脉用药调配中心 用药错误 不合理医嘱 药师 干预
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利用信息系统功能干预电子医嘱用量录入错误的研究 被引量:1
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作者 危华玲 罗安福 +1 位作者 李虎 韦水林 《海峡药学》 2018年第10期268-270,共3页
目的干预电子医嘱用量录入错误,保证患者的安全用药。方法在医院信息系统(HIS)基础上,通过自主研发系统应用软件,在现有的HIS系统里嵌入用量限制模块,对超量使用的药品医嘱在调配前进行自动拦截。结果用量限制模块的应用对超量使用的医... 目的干预电子医嘱用量录入错误,保证患者的安全用药。方法在医院信息系统(HIS)基础上,通过自主研发系统应用软件,在现有的HIS系统里嵌入用量限制模块,对超量使用的药品医嘱在调配前进行自动拦截。结果用量限制模块的应用对超量使用的医嘱进行拦截,起到很好的干预效果。结论用量限制模块的应用避免了用药错误,保证了患者的用药安全。 展开更多
关键词 信息系统功能 电子医嘱 录入错误 用量限制
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外科医疗损害事件影响因素研究 被引量:3
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作者 蔡梓薇 辛怡 +2 位作者 马蔚姝 卢文倩 何宁 《中国卫生质量管理》 2019年第6期111-114,共4页
目的研究外科医疗损害事件发生特点及影响因素,为提高医疗安全水平和医疗服务质量提供参考。方法采用描述性分析方法对162例涉及外科的医疗损害鉴定总体情况进行分析,采用二元Logistic回归对医疗损害相关影响因素进行分析。结果单因素Lo... 目的研究外科医疗损害事件发生特点及影响因素,为提高医疗安全水平和医疗服务质量提供参考。方法采用描述性分析方法对162例涉及外科的医疗损害鉴定总体情况进行分析,采用二元Logistic回归对医疗损害相关影响因素进行分析。结果单因素Logistic回归分析结果显示,首诊科室、认知与技术水平、药物使用、误诊问题以及其他因素对是否构成医疗损害事件有统计学意义(P<0.05);多因素Logistic回归分析结果显示,认知与技术水平、药物使用、误诊问题、其他因素对医疗损害的发生均呈正向预测作用。结论医疗机构需采取措施遏制外科医疗纠纷与损害事件的高发趋势,重点关注外科医疗损害事件高发人群、医院及科室,切实提高医务人员的诊疗技术水平并规范诊疗行为,建立医疗损害风险因素监测与预警机制。 展开更多
关键词 外科 医疗损害事件 医疗风险 影响因素
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计算机化医生医嘱录入系统对医护合作性沟通的影响研究 被引量:4
9
作者 梁丽花 《医学信息学杂志》 CAS 2013年第6期39-42,共4页
在介绍计算机化医生医嘱录入系统(CPOE)以及医护合作性沟通的基础上,结合中国知网(CNKI)和PubMed数据库的相关文献进行回顾研究。从CPOE的影响及医护沟通自身组织模式的影响两方面进行分析,结果表明CPOE的引入对医护合作沟通的影响是多... 在介绍计算机化医生医嘱录入系统(CPOE)以及医护合作性沟通的基础上,结合中国知网(CNKI)和PubMed数据库的相关文献进行回顾研究。从CPOE的影响及医护沟通自身组织模式的影响两方面进行分析,结果表明CPOE的引入对医护合作沟通的影响是多方面的,不能单纯评论其利弊。 展开更多
关键词 计算机化医生医嘱录入系统 医护合作 医疗差错
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FOCUS-PDCA循环降低药品接近错误发生率效果与分析 被引量:10
10
作者 李娜 刘忠和 +1 位作者 廖玉芳 李飞 《中国药业》 CAS 2020年第8期77-80,共4页
目的降低药品接近错误发生率,提高患者用药安全。方法运用FOCUS-PDCA循环方法、柏拉图及雷达图等质量管理工具,成立持续质量改进(CQI)小组,调查门诊和住院药品接近错误发生实际情况,分析门诊和住院环节发生药品接近错误的原因,拟订改进... 目的降低药品接近错误发生率,提高患者用药安全。方法运用FOCUS-PDCA循环方法、柏拉图及雷达图等质量管理工具,成立持续质量改进(CQI)小组,调查门诊和住院药品接近错误发生实际情况,分析门诊和住院环节发生药品接近错误的原因,拟订改进方案并组织实施。结果门诊发生药品接近错误的主要原因是药品储存条件不达标和药品调剂不规范,住院发生药品接近错误的主要原因为病区给药流程及时机不合理、药品储存条件不达标;门诊和住院药品接近错误发生率分别由干预前的17. 78%和113. 01%降至干预后的9. 05%和58. 94%(P <0. 05);CQI小组成员的积极性、责任心、自信心、沟通能力、团队协作意识、解决问题的能力也得到提高。结论 FOCUS-PDCA循环可有效降低药品接近错误发生率,促进患者用药安全,增强团队凝聚力,提升医疗服务质量。 展开更多
关键词 FOCUS-PDCA循环 药品接近错误 发生率 药事管理
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静脉用药调配中心工作由药学人员承担的必要性——《静脉用药调配中心建设与管理指南》系列解读文章(十六)
11
作者 张建中 余波 《中国医院药学杂志》 CAS 北大核心 2023年第14期1539-1542,共4页
该文从静脉用药集中调配的定义,工作的专业范畴,静脉用药调配中心(简称"静配中心")具体工作如用药医嘱审核、防范给药错误、确保药品稳定性、以及溶媒、基础输液的选择等诸多环节阐述了静配中心工作内涵,即完成药物调剂、确... 该文从静脉用药集中调配的定义,工作的专业范畴,静脉用药调配中心(简称"静配中心")具体工作如用药医嘱审核、防范给药错误、确保药品稳定性、以及溶媒、基础输液的选择等诸多环节阐述了静配中心工作内涵,即完成药物调剂、确保用药安全,其工作人员应具备药学专业资质的必要性,药学人员是静配工作最终质量达成的最重要的要素。纵观中外静配的发展史,可以判定静配中心工作人员主体是药学人员符合静配属于药学工作的发展规律,药学人员可以确保医院临床调配输液药物、使用输液药物的安全有效。 展开更多
关键词 静配中心 药学人员 医嘱审核 给药错误 药物稳定性
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激光斜入射和反射对角膜屈光手术后人眼成像质量的影响 被引量:7
12
作者 刘永基 王肇圻 +1 位作者 吕尤 母国光 《中国激光》 EI CAS CSCD 北大核心 2008年第7期1101-1104,共4页
以Kooijman眼模型为基础,根据Jimenez的理论及临床上应用的Munnerlyn理论,分析了激光在角膜前表面的斜入射和反射对角膜屈光手术后人眼成像质量的影响。研究表明,激光的斜入射和反射会引起一定的术后欠矫,但是影响不大,对于-9D的术前屈... 以Kooijman眼模型为基础,根据Jimenez的理论及临床上应用的Munnerlyn理论,分析了激光在角膜前表面的斜入射和反射对角膜屈光手术后人眼成像质量的影响。研究表明,激光的斜入射和反射会引起一定的术后欠矫,但是影响不大,对于-9D的术前屈光不正,由激光能量损失引起的欠矫也只有-0.6D;激光角膜手术本身会使术后角膜前表面的非球面系数变大。随着术前屈光不正的增大,非球面系数由术前的负值变为正值,使得术后的人眼球差增大。考虑了激光斜入射和反射后的术后非球面系数与Munnerlyn公式的预期值差别不大,术后非球面系数的大小与光区的关系不大。 展开更多
关键词 医用光学与生物技术 斜入射和反射 屈光不正 欠矫 非球面系数 球差
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审方药师持续修正合理用药规则系统对医嘱审核失误发生率的影响 被引量:5
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作者 费思思 任梓华 +3 位作者 王珏 李茜 高哲 赵青威 《中国现代应用药学》 CAS CSCD 北大核心 2021年第19期2437-2440,共4页
目的了解浙江大学医学院附属第一医院药学部实施“审方药师结合合理用药软件”人机结合医嘱审核模式进行医嘱审核服务的现状,直观分析问题,促进临床合理用药。方法纳入2020年1月—2020年12月浙江大学医学院附属第一医院审方药师基于合... 目的了解浙江大学医学院附属第一医院药学部实施“审方药师结合合理用药软件”人机结合医嘱审核模式进行医嘱审核服务的现状,直观分析问题,促进临床合理用药。方法纳入2020年1月—2020年12月浙江大学医学院附属第一医院审方药师基于合理用药软件干预的医嘱审核失误,并进行统计分析。结果统计共计103件医嘱审核失误的主要原因包括录入错误未审出34件(占总数33.01%),浓度错误未审出15件(占总数14.56%),配伍错误未审出12件(占总数11.65%),重复医嘱未审出9件(占总数8.74%),剂量错误未审出9件(占总数8.74%),溶媒选择错误未审出9件(占总数8.74%),用药疗程错误未审出6件(占总数5.83%),给药途径错误未审出4件(占总数3.88%),输液配置容量问题未审出4件(占总数3.88%),频次错误未审出1件(占总数0.97%)。实行人机结合医嘱审核模式后,医嘱审核失误率从最高的0.466件/万件医嘱,降低至0.116件/万件医嘱。结论建立“审方药师结合合理用药软件”的人机结合医嘱审核模式可以通过对合理用药规则不断的维护与修正,持续提升医嘱审核质量,促进医院合理用药工作的开展。 展开更多
关键词 人机结合医嘱审核模式 持续修正规则系统 医嘱审核失误
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