不同医疗保险支付方式对临床路径管理实施效果的影响

目的：探讨不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响。方法从2014年1-2月河北北方学院附属第一医院收治的2型糖尿病、慢性鼻-鼻窦炎、胆囊结石腹腔镜胆囊切除术患者中随机选择200例，按医疗保险支付方式的不同分为观察组和对照组，每组100例。观察组实行按病种付费制，对照组实行按总额预付制，两组均实施临床路径管理。比较两组住院时间、住院费用，以及患者对疾病的掌握程度、满意度。结果观察组患者住院费用明显少于对照组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P〈0.05）；观察组患者知识掌握得分为（94.4±1.8）分，对照组患者知识掌握得分为（84.3±0.7）分，差异有统计学意义（P〈0.05）；观察组患者满意度为94%，明显高于对照组的76%，差异有统计学差异（P〈0.05）。结论按病种付费制度的医疗保险模式可为患者缩短医疗时间，节约医疗成本，与临床实施临床路径管理互相促进，值得临床推广。

医院实行医保总额预付制管理的思考

总额预付制是根据医保筹资结合医院实际运行情况,由医保部门对医院评估后,根据服务量和人均医疗费用,测算出医院的年度费用标准,并按该标准向医院预付医药费总额。对实行总额预付以后的优缺点进行了分析,指出存在的问题。对总额预付的运用及改进提出了设想,以期推动付费方式改革的良性发展。

总额预付制与DRGS两种资金补偿机制分析与借鉴

为解决基本医疗保险运行过程中出现的次均费用持续大幅增长、医保基金面临超支等问题,国内在许多城市如北京等多地开展总额预付试点改革工作,取得了一定的成效。澳大利亚则采用病例组合资金模型(DRGS),被世界上许多国家和地区所借鉴。总额预付制和DRGS两种机制各有利弊,通过对这两种机制的利弊分析与对比研究,期望为国内医疗保险制度改革有所借鉴、应用和启发。

区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为分析——以DIP支付方式为例

区域点数法总额预算作为一种预算控制方式,可与不同的支付单元付费方式结合,探究区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为,有助于改善医保支付方式运行模式。本研究对区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为情况进行梳理,运用博弈论揭示DIP支付方式下医疗机构的“冲点”行为选择。从理论与实践方面均证明区域点数法总额预算会带来医疗机构“冲点”行为风险。通过博弈模型可知,DIP支付方式中医疗机构的严格优势策略包含不合理医疗的各类“冲点”行为。不合理“冲点”行为的惩罚金额、医保经办机构的监管成本、不合理“冲点”行为的额外收入金额大小对医疗机构不合理“冲点”行为和医保经办机构监管到位程度产生影响。医保部门需要从优化支付、监管机制等实施模式着手,减少不合理“冲点”行为。

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革,取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳,定点医疗机构医保资金略有盈余,对定点医疗机构约束效果明显,人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降,引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标,制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。

我国部分地区紧密型县域医共体内医保支付方式改革效果研究

利用中国知网、PubMed数据库,通过检索我国紧密型县域医共体内支付方式改革效果评价相关研究,系统梳理和归纳我国部分典型地区的紧密型县域医共体内医保支付方式改革措施、效果及问题,为深化医共体内支付方式改革提出对策及建议。

DIP支付方式与紧密型医共体总额付费政策融合研究

在DIP的政策框架范围内,探索DIP支付方式与紧密型医共体总额付费政策融合模式,分析各模式对医共体服务行为影响。本研究应用博弈论从政府和医共体、医共体和医疗机构双层经济激励结构,即外部支付方式和内部分配模式两个层面,构建医共体打包付费三个组合模式下的博弈模型。研究发现,当DIP支付方式既用于外部支付,又用于内部分配时,扩大服务量为最优策略,容易导致医共体内外竞争;当只用于外部支付,不用于内部分配,仍持续对外进行服务扩张,内部分配制度的设计空间不足;当不用于外部支付,只用于内部分配时,有助于通过按人头总额付费削弱医共体对外的无序竞争,同时通过DIP支付规则,应用区域内不同点值规范医疗机构恶意扩大服务量的不合理行为。

PDCA循环在医院医保总额控制付费方式下的应用

目的探讨PDCA循环管理模式应用在医院医保总额控制付费方式下管理中的价值。方法建立医院医保管理体系,与2017年1月—12月在全院各科室、各控费管理环节中实施PDCA循环,进行医保管理规划、修订和实施及循环与改进后的各项数据指标的对照,并进行统计学处理。结果PDCA循环医保管理模式后医务人员对医保政策知晓度、患者对医保咨询的满意度提高,P<0.05;医保各指标完成明显提高,医保违规条目明显减少。结论实施基于PDCA循环的医院医保管理模式可提高医保服务质量,并可更好的控制医保费用,维护消费者的权益。

四川地市级三甲医院医保总额控制实施效果调查研究

目的:调查分析2017-2019年四川省地级市三甲医院医保总额控制实施效果。方法:选择省内5所地市级三甲综合医院为研究对象,通过现场访谈法了解当地医疗资源分布、医保基金管理、医保患者收治等,分析5所医院近3年业务发展、总额管理、超支承担等数据。结果:近3年5所医院的住院业务量和工作效率都有所增加,住院次均费用均有不同程度的增加,医疗总费用增长较快。每年5所医院住院总费用均超过医保总额,但总额超支部分所承担的比例差异较大,医院针对医保总额管控均采取了措施。结论:医保经办机构对地市级三甲医院实施的医保总额控制未对患者就医行为和医疗住院费用产生明显影响,医院总额超支后实际拒付比例与当地医保基金筹资水平有直接关系;医保总额管控促进了医院提升管理水平和服务效率,为下一步即将开展总额控制下的疾病诊断相关分组付费和大数据下的病种点值付费积累了经验。

医保总额预付制实施的现状及存在问题分析

简析目前我国部分地区总额预付制实施情况,进而从医疗费用、医疗数量与医疗质量,医院、医疗保险基金管理机构与患者,医疗服务效率与医疗资源配置三个角度出发分析总额预付制的不足并提出多部门的协同合作以期达到不断完善总额预付制,使其发展成为适合我国特色的医保付费方式。

总额预付制对定点医疗机构的影响及应对措施

总额预付制对于医保定点医疗机构有效控制医疗费用不合理增长,提高医疗服务质量,回归其公益属性方面有着不可估量的积极影响;同时在医疗机构不合理缩减检查费用、推诿急危重症及治疗成本较高的患者等方面存在负面影响。通过提升医院服务质量、加强医院自身内涵建设、合理分配资金、建立良好沟通机制、加快医疗管理信息化进程、实行细化指标考核等措施,积极应对支付方式转变后的医疗机构的日常运营管理。

医疗费用先行支付的法律制度探源——以《社会保险法》第30条、42条为中心

在社会保险中,第三人侵权情形下医疗费用支付补偿关涉多种法律制度的选择与衔接,各国立法多在规范社会保险基金补偿时,通过保险代位求偿防止被保险人双重受益和第三人脱责。根据保险的对价平衡原则,无论有无第三人侵权,伤病时获得社会保险基金对医疗费用支付的补偿是被保险人的当然权益;损害补偿原则禁止被保险人因第三人侵权而双重受益,保险代位求偿制度是此逻辑的必然。先行支付是保险代位求偿权行使的要件之一,是保险代位求偿制度实施的一个必要环节,从属于保险代位求偿制度。我国社会保险医疗费用先行支付的立法特征是垫付色彩重、条件复杂,未在保险代位求偿制度框架内进行内容设计,是管理法重于权益保障法的立法表现。

实现医保支付方式改革 助力医疗医保联动发展

基本医疗保险支付方式不仅是医保支付制度的核心组成部分,同时对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用。深圳市罗湖区探索落实医保与医疗联动机制,以医保支付方式改革促进医疗服务供给侧改革,通过"总额管理、结余留用"的支付方式改革,转变医疗机构的办医导向,促进医疗机构主动关注居民健康、重视预防保健工作、控制医疗费用不合理增长,形成医疗、医保联动发展的良好局面。

上海市城镇职工基本医疗保险制度控费作用的研究

目的:了解费用总额管理政策下的上海市城镇职工基本医疗保险的费用控制成效及其暴露出的问题。方法:收集并分析2001-2011年间上海市城镇职工基本医疗保险运行的有关数据,在此基础上,利用重要知情人访谈的方法对医保控费成效和存在的问题进行研究。结果:2002年至2011年间,城镇职工医疗费用年均增长11.67%,而代表基金支出的补偿额年均增长11.68%,城镇职工医疗费用的增速明显低于同期的国内生产总值(GDP)增速,其中,上海市城镇职工住院医疗费用和门诊费用的增加均主要来自于服务量的上升,但是,从医保费用和补偿额环比增速明显的周期性波动证明,必须正确认识支付方式在医保控费方面存在的问题和作用的有限性。

总量预付制下综合医院医保管理实践与思考

通过对综合医院在总量预付制下医保管理的实践,探索"事前谋划、事中管控、事后分析"的医保管理模式,提出构建医保协商谈判机制和风险分担机制,注重精细化管,完善医保支付制度改革的思考。

天津市公立医院总额预付下医保支付现状研究

目的:通过对2006～2010年天津市7家三级甲等医院医疗保险支付情况和经济运行情况的调研和系统分析,了解天津市大型公立医院医疗保险支付方式的现状,为有关部门制定相关卫生政策提供参考。方法:从医院的医保运行情况和经济运行情况两个方面分析5年来天津市大型公立医院总额预付制度运行的相关情况。结果:天津市近年来医保覆盖率不断攀升,医院医保就诊人次逐年大幅增加,然而每年总额预付额度上涨幅度不明显,总额预付额度核算方式欠科学,医保基金拒付情况严重。结论:在更好满足我市医保患者就诊质量的同时,需进一步完善总额预付核算方式,加强医保管理部门和公立医院之间的协同合作与真诚沟通,有效降低医保患者个人支付比例,减少医院的经济负担。

医保总额预付改革对县级公立医院住院患者合理用药影响研究

目的:对比实施总额预付和按项目付费的县级公立医院住院患者的用药差异,探讨总额预付改革对住院患者合理用药的影响,为科学推进医保支付方式改革提供建议。方法:针对样本医院儿科和呼吸科主要诊断为社区获得性肺炎的医嘱用药信息,使用单因素分析法探究两种支付方式在住院指南推荐用药符合率、抗菌药使用率、抗菌药联合使用率以及激素使用率四项指标上的差异。结果:相比按服务项目付费,总额预付制下的指南推荐用药符合率更高,抗菌药使用和联用率均更低,激素使用率更低,但呼吸科的结果存在一定差异。结论:总额预付对促进合理用药有一定效果,但合理用药水平仍有待加强,建议实施多种促进合理用药的策略来提升合理用药水平。

关于总额预付制管理体制改革的思考

总额预付制在控费方面表现出色,但因为管理体制的不完善,其在地方实践中出现医疗服务下滑,甚至影响控费效果的现实问题。对基金平衡、权衡多种因素与引导激励等管理因素问题进行分析,建议通过优化基金预算管理制度,强化动态平衡、科学化管理与建立医卫联合体等措施来予以完善。

DIP医保基金结算流程及关键技术研究

区域总额预算内的按病种分值付费下医保基金如何结算成为DIP落地的重难点。本研究通过现场调研和政策文献分析建立了DIP医保基金结算的逻辑框架和实施流程。结果显示,以“基金预拨付”“月度预结算”和“年度清算”为核心的结算框架融合了预付制和后付制思想;“月度预结算”作为结算的关键环节,对于分解医保经办机构和医疗机构的年终压力、引导合理医疗行为具有重要作用;“年度清算”作为结算的核心环节决定了医疗机构年度医保基金支付金额,其需要依托并整合区域总额预算、病种分值库及校正、医疗机构监管考核等关键技术;通过出台结算及相关配套政策明确结算流程、测算方法及关键参数,为DIP改革的落地实施和见效提供技术支撑和制度保障。

总额预付制下公立医院医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力,在政策导向下,医院必须在总额预算内精打细算。本文从医院角度出发,总结一系列医保费用控制策略,分析各方法的利弊,进而提出医保预付体制下医院应坚持以公益性质为核心、转变医院管理模式,依托信息化手段、实现过程控制,推进临床路径管理、实现单病种费用控制,从而形成医保费用控制常态长效机制。