DIP医保基金结算流程及关键技术研究

区域总额预算内的按病种分值付费下医保基金如何结算成为DIP落地的重难点。本研究通过现场调研和政策文献分析建立了DIP医保基金结算的逻辑框架和实施流程。结果显示,以“基金预拨付”“月度预结算”和“年度清算”为核心的结算框架融合了预付制和后付制思想;“月度预结算”作为结算的关键环节,对于分解医保经办机构和医疗机构的年终压力、引导合理医疗行为具有重要作用;“年度清算”作为结算的核心环节决定了医疗机构年度医保基金支付金额,其需要依托并整合区域总额预算、病种分值库及校正、医疗机构监管考核等关键技术;通过出台结算及相关配套政策明确结算流程、测算方法及关键参数,为DIP改革的落地实施和见效提供技术支撑和制度保障。

GHS-DRG付费模式在肿瘤专科医院的实践与思考

目的分析GHS-DRG付费模式下某肿瘤专科医院入组恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗(RG1)组的数据,探讨该组权重的合理性以及国家谈判药的医保支付问题。方法对2021年11月至2022年3月入组到RG1组病例数据进行描述性分析。结果按DRG付费对比项目付费,RG1组5个月减收278.50万元;住院费用中主要为药品费,占比达73.8%。结论RG1组按照当前权重医疗机构减收较多,各DRG组权重应建立动态调整机制。支付方式改革,要充分考虑国家谈判药的影响,国家谈判药品应单独进行支付,确保国家谈判药品政策落地实施。

区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为分析——以DIP支付方式为例

区域点数法总额预算作为一种预算控制方式,可与不同的支付单元付费方式结合,探究区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为,有助于改善医保支付方式运行模式。本研究对区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为情况进行梳理,运用博弈论揭示DIP支付方式下医疗机构的“冲点”行为选择。从理论与实践方面均证明区域点数法总额预算会带来医疗机构“冲点”行为风险。通过博弈模型可知,DIP支付方式中医疗机构的严格优势策略包含不合理医疗的各类“冲点”行为。不合理“冲点”行为的惩罚金额、医保经办机构的监管成本、不合理“冲点”行为的额外收入金额大小对医疗机构不合理“冲点”行为和医保经办机构监管到位程度产生影响。医保部门需要从优化支付、监管机制等实施模式着手,减少不合理“冲点”行为。

考虑发电约束的输电断面最大传输能力

为了打破以往输电能力求解过程中发电机端电压维持不变的假设,提出了考虑发电约束求解最大输电能力(TTC)的新方法.根据大型风电场并网及同步发电机调速器和励磁系统等动态元件的运行限制,建立了计算输电断面最大输电能力的优化模型,并采用信赖域内点法进行序列迭代求解.在信赖域内,将非线性优化问题逼近为线性规划(LP)子问题,以构造的价值函数为依据调整信赖域半径.在New England 39节点算例系统中验证了模型和计算方法的有效性.实验结果表明,考虑发电约束的输电断面最大传输能力计算结果更接近系统的实际运行情况.

天津市区域点数法总额预算管理制度的设计与思考

天津市医疗保障局于2021年8月制定了《天津市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》,该管理办法将以往对单家医疗机构进行总额预算管理的模式调整为全面区域点数法总额预算管理。在制度设计过程中,天津市医疗保障局着力保障点数法与各种具体支付方式的顺畅结合,保留了按人头付费、按病种付费、按项目付费等原有支付方式的激励约束机制,并在制度设计中全面考虑了区域点数法对医疗服务提供者、医疗产品提供者、患者等利益相关方的改革目标与利益平衡,是天津医保支付方式改革的一次大胆尝试和创新。

金华医保“病组点数法”付费改革成效评析

金华市自2016年7月1日起在市区7家主要医疗机构实施"病组点数法"多元复合式医保支付方式改革,取得了显著成效,医疗机构质控管理绩效全面提升,群众就医保障获得感有效提升,医保精准治理能力大幅提升,分级诊疗工作有效推进,达到了精控基金、精准付费、精细管理的改革目标。第三方评估认为,金华的病组点数法医保付费改革,符合国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的改革方向,可在本市全面推开,值得其他城市和地区借鉴。

金华市推行门诊“APG点数法”付费改革的探索实践

2016年7月,金华市对住院医疗服务按"病组点数法"付费,推进医保精细化管理,较好实现了医保基金提质增效的目标,但门诊医保支付管理不够精细,导致门诊医保基金支出迅猛增长。2020年起,金华市在全国率先开展门诊医疗服务按"APG点数法"付费改革试点。改革当年医保基金增长率由改革前的25%左右下降至10%以内,市本级门诊医保基金增长率7%,有效控制了医疗费用不合理增长,提升了医保治理能力。