DIP支付方式与紧密型医共体总额付费政策融合研究

在DIP的政策框架范围内,探索DIP支付方式与紧密型医共体总额付费政策融合模式,分析各模式对医共体服务行为影响。本研究应用博弈论从政府和医共体、医共体和医疗机构双层经济激励结构,即外部支付方式和内部分配模式两个层面,构建医共体打包付费三个组合模式下的博弈模型。研究发现,当DIP支付方式既用于外部支付,又用于内部分配时,扩大服务量为最优策略,容易导致医共体内外竞争;当只用于外部支付,不用于内部分配,仍持续对外进行服务扩张,内部分配制度的设计空间不足;当不用于外部支付,只用于内部分配时,有助于通过按人头总额付费削弱医共体对外的无序竞争,同时通过DIP支付规则,应用区域内不同点值规范医疗机构恶意扩大服务量的不合理行为。

我国的医疗改革还有希望吗

期望“三项改革”在短期内取得突破,只有变目前的按服务项目收费为“总额预算”基础上“按服务量(服务单元)”收费,舍其别无他法。此办法将带来下列直接好处：(1)根除看病责问题,纳医疗费用增长在社会可承受范围；(2)彻底扭转以药养医,医院将出现药品平价进平价出；(3)社会各方利益容易协调。三项改革目标也得以实现。

DRGs在北京医保支付管理中的应用

本文采用描述性统计分析方法,就2011年以来在北京市医疗保险定额支付、总额预付中使用DRGs这一精细化管理工具的试点情况进行初步评估。该工具在医保管理中的有效应用将医保患三方的利益要求落实到每一个病例,使各方责任、权利、义务范围更加明确。基于试点分析的基础上建议医保经办机构需进一步完善管理体系,医疗机构需进一步改进绩效管理,改善服务流程,缩短结算周期。

区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为分析——以DIP支付方式为例

区域点数法总额预算作为一种预算控制方式,可与不同的支付单元付费方式结合,探究区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为,有助于改善医保支付方式运行模式。本研究对区域点数法总额预算下医疗机构“冲点”行为情况进行梳理,运用博弈论揭示DIP支付方式下医疗机构的“冲点”行为选择。从理论与实践方面均证明区域点数法总额预算会带来医疗机构“冲点”行为风险。通过博弈模型可知,DIP支付方式中医疗机构的严格优势策略包含不合理医疗的各类“冲点”行为。不合理“冲点”行为的惩罚金额、医保经办机构的监管成本、不合理“冲点”行为的额外收入金额大小对医疗机构不合理“冲点”行为和医保经办机构监管到位程度产生影响。医保部门需要从优化支付、监管机制等实施模式着手,减少不合理“冲点”行为。

总额预付制下公立医院医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力,在政策导向下,医院必须在总额预算内精打细算。本文从医院角度出发,总结一系列医保费用控制策略,分析各方法的利弊,进而提出医保预付体制下医院应坚持以公益性质为核心、转变医院管理模式,依托信息化手段、实现过程控制,推进临床路径管理、实现单病种费用控制,从而形成医保费用控制常态长效机制。

DIP医保基金结算流程及关键技术研究

区域总额预算内的按病种分值付费下医保基金如何结算成为DIP落地的重难点。本研究通过现场调研和政策文献分析建立了DIP医保基金结算的逻辑框架和实施流程。结果显示,以“基金预拨付”“月度预结算”和“年度清算”为核心的结算框架融合了预付制和后付制思想;“月度预结算”作为结算的关键环节,对于分解医保经办机构和医疗机构的年终压力、引导合理医疗行为具有重要作用;“年度清算”作为结算的核心环节决定了医疗机构年度医保基金支付金额,其需要依托并整合区域总额预算、病种分值库及校正、医疗机构监管考核等关键技术;通过出台结算及相关配套政策明确结算流程、测算方法及关键参数,为DIP改革的落地实施和见效提供技术支撑和制度保障。

英国总额支付制度地区预算分配经验及政策启示

总额支付制度是支付制度从后付制向预付制转换的桥梁。借鉴英国总额支付制度地区预算分配经验,在综合审视制约我国开展总额支付制度困境的基础上,提出完善我国总额支付制度的可能路径:探索建立以需求为基础的总额支付地区预算分配体系、建立以点值体系为基础的医保与物价收付费一体化机制,开展地区居民未满足医疗需求基础研究。

医保支付制度改革的“浙江范式”

浙江省医疗保障系统紧紧围绕“共同富裕示范区”建设战略定位,立足“三医联动”“六医统筹”和战略性购买新起点,2019年启动新一轮医保支付制度改革,探索建立总额预算管理下的多元复合式医保支付体系。2020年,着力建设赋能医保,率先以省为单位全面推行住院医疗费用按疾病诊断相关分组(DRG)点数支付,激发供方自主控费内生动力,促进医疗、医保、医药“三医联动”,实现政府、医院、患者、市场等多方共赢,创建了医保DRG支付方式改革“浙江范式”,为国家层面医保支付制度改革提供了浙江经验。

天津市区域点数法总额预算管理制度的设计与思考

天津市医疗保障局于2021年8月制定了《天津市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》,该管理办法将以往对单家医疗机构进行总额预算管理的模式调整为全面区域点数法总额预算管理。在制度设计过程中,天津市医疗保障局着力保障点数法与各种具体支付方式的顺畅结合,保留了按人头付费、按病种付费、按项目付费等原有支付方式的激励约束机制,并在制度设计中全面考虑了区域点数法对医疗服务提供者、医疗产品提供者、患者等利益相关方的改革目标与利益平衡,是天津医保支付方式改革的一次大胆尝试和创新。

医保总额预付制应用的思考

简述了医保总额预付制的概念及利弊,从医保经办机构、医疗机构两个层面提出医保总额预付制应用的思考,认为实行总额预付制下复合付费方式,调整好指标定额与实际需求关系,可保障医保基金安全运行。

金华市推行门诊“APG点数法”付费改革的探索实践

2016年7月,金华市对住院医疗服务按"病组点数法"付费,推进医保精细化管理,较好实现了医保基金提质增效的目标,但门诊医保支付管理不够精细,导致门诊医保基金支出迅猛增长。2020年起,金华市在全国率先开展门诊医疗服务按"APG点数法"付费改革试点。改革当年医保基金增长率由改革前的25%左右下降至10%以内,市本级门诊医保基金增长率7%,有效控制了医疗费用不合理增长,提升了医保治理能力。

总额付费下医保费用考核指标精细化管理探究

目的:针对医院传统医疗费用管理的局限性,探究总额付费下医疗费用考核的动态评价指标与管理策略。方法:结合德尔菲法、比较法等,对医院医疗业务大数据进行挖掘分析,构建一套科学、合理的医疗费用管控平台,以分析比较各科室、病区职工医保及居民医保的医疗费用水平及费用明细的结构占比,评估其合理性。结果:依托此医疗费用管理系统,医院医保办将市社保中心下达的年度总额进行合理分配,制定科学的人均定额指标,医疗资源得以高效利用;从多维度出发控制医疗费用上涨;医务人员在诊疗行为方面趋于规范化,不合理用药现象减少。结论:总额付费下医保费用考核指标的有效管控,可充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,构筑了和谐的医、保、患关系。

实行总额控制下按病种分值付费的SWOT分析

医保支付制度是医保管理的核心,科学合理的支付方式,有利于规范医疗行为,促进医疗资源合理配置。控费是当前医保改革的主题,总额控制下按病种分值付费具有控费效果显著、缓解患者就医负担、国家政策支持等优势和机会,同时也存在调整系数不合理等局限性,需进一步完善。因此,本文运用SWOT模型,分析我国各地区实行总额控制下按病种分值付费的现状,总结当前共性问题,继而提出相应的发展策略,为进一步完善按病种分值付费方式提供思路。

上海医保付费制度改革回顾与展望

本文回顾了上海医保付费制度改革历程,对推进医保总额预算管理、建立医保预付机制、探索多种医保支付方式等取得的主要成效和面临的发展形势进行了深入分析;并从完善医保付费管理体系、推进医保总额预算精细化管理、强化对医保费用支出的监管、探索适应医改发展要求的医保付费管理制度等方面,对医保付费制度改革的前景进行展望。

略论总额控制下付费制度的基金预算

总额控制下的复合型付费制度需要以医保基金的预算管理为基础。预算应确立准确、适度的目标,并针对不同付费制度的特点设立科学、有效的预算指标。通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制,确保医保付费预算得到有效执行,实现预算目标。

结核病门诊与住院整合支付实践研究——以河北省保定市为例

本研究通过对保定市探索的结核病区域总额预算、“门诊+住院”全过程规范诊疗按人头定额整合支付办法、基于考核结果的“结余留用、超支分担”约束激励机制等经验的总结梳理,为结核病支付方式改革激发内生动力,为推进多元复合式医保支付方式改革提供可借鉴的经验做法。

区域总额预算下开展紧密型县域医共体打包付费的思考

在医保市级统筹的背景下,实施区域总额预算下的DRG/DIP医保支付方式改革和建立紧密型县域医共体双重改革时,探索区域总额预算管理下的紧密型县域医共体“打包”付费机制是亟待解决的问题,对协调统筹区与县域医共体支付方式差异、确保上述两项改革目标的实现有重要意义。本文通过梳理相关政策和研究文献,基于笔者自身在医保支付方式改革工作实践过程中的思考,提出了对紧密型县域医共体医保基金“打包”付费预算的政策建议。对于目前处于探索和试点阶段的改革来说,这种政策思考还有待实践进一步检验和完善。

医保总额预算制对医院的影响及应对策略分析

目的评估医保总额预算制的实施对医保支出及医疗行为的影响。方法收集我院2009—2015年的医保相关数据,并从全院和科室两个维度分别分析,为医院及各科室提供参考;通过医患问卷调查及关键知情人访谈,了解改革对医疗行为和管理产生的影响。结果门诊患者人次人头比有上升倾向,住院患者改变不明显,而次均费用自总额预算制实施后呈缓慢递减趋势;大部分医患对改革持满意态度,但对配药限制政策存在不满,同时该制度实施过程中在指标科学性、信息透明度等方面存在不足。结论医保总额预算制会影响医院管理行为,是控制医疗费用的有效办法,但在配药限制政策、医保指标科学性、信息透明度等方面仍需进一步改进。

株洲市城镇职工医保支付制度改革成效分析

湖南省株洲市在职工医疗保险支付制度改革中,提出了"违规不得、超支不得、拒收不得"的基金支付管理理念,建立了以总额预付管理为主,单病种管理、平均付费、项目付费为补充的复合式基金支付办法,遏制了医疗费用的过快增长,缓解了参保患者过快增加的医疗负担。

总额控制下按病种分值付费的实践与思考

目的:了解我国部分地区总额控制下按病种分值付费的实施情况,为进一步完善付费方式提供参考。方法:以总额控制下按病种分值付费的操作流程为基础,比较我国台湾地区、淮安市、南昌市、中山市4个地区对其的具体实践。结果:按病种分值付费在总额的控制与分配、病种分值的建立、调整系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的设置等方面存在差异。结论:总额控制下按病种分值付费是否应按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思考和探索。