基于史密斯模型的DRG点数法付费政策执行偏差分析及对策研究

基于史密斯政策执行模型,以浙江省义乌市为例,通过理想化政策、执行机构、目标群体和政策环境四个方面,对总额控制下DRG点数法付费政策执行偏差进行分析,提出修正政策执行偏差的对策,为深化医保支付方式改革提供实证依据。

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革,取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳,定点医疗机构医保资金略有盈余,对定点医疗机构约束效果明显,人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降,引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标,制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。

PDCA循环在医院医保总额控制付费方式下的应用

目的探讨PDCA循环管理模式应用在医院医保总额控制付费方式下管理中的价值。方法建立医院医保管理体系,与2017年1月—12月在全院各科室、各控费管理环节中实施PDCA循环,进行医保管理规划、修订和实施及循环与改进后的各项数据指标的对照,并进行统计学处理。结果PDCA循环医保管理模式后医务人员对医保政策知晓度、患者对医保咨询的满意度提高,P<0.05;医保各指标完成明显提高,医保违规条目明显减少。结论实施基于PDCA循环的医院医保管理模式可提高医保服务质量,并可更好的控制医保费用,维护消费者的权益。

四川地市级三甲医院医保总额控制实施效果调查研究

目的:调查分析2017-2019年四川省地级市三甲医院医保总额控制实施效果。方法:选择省内5所地市级三甲综合医院为研究对象,通过现场访谈法了解当地医疗资源分布、医保基金管理、医保患者收治等,分析5所医院近3年业务发展、总额管理、超支承担等数据。结果:近3年5所医院的住院业务量和工作效率都有所增加,住院次均费用均有不同程度的增加,医疗总费用增长较快。每年5所医院住院总费用均超过医保总额,但总额超支部分所承担的比例差异较大,医院针对医保总额管控均采取了措施。结论:医保经办机构对地市级三甲医院实施的医保总额控制未对患者就医行为和医疗住院费用产生明显影响,医院总额超支后实际拒付比例与当地医保基金筹资水平有直接关系;医保总额管控促进了医院提升管理水平和服务效率,为下一步即将开展总额控制下的疾病诊断相关分组付费和大数据下的病种点值付费积累了经验。

上海市城镇职工基本医疗保险制度控费作用的研究

目的:了解费用总额管理政策下的上海市城镇职工基本医疗保险的费用控制成效及其暴露出的问题。方法:收集并分析2001-2011年间上海市城镇职工基本医疗保险运行的有关数据,在此基础上,利用重要知情人访谈的方法对医保控费成效和存在的问题进行研究。结果:2002年至2011年间,城镇职工医疗费用年均增长11.67%,而代表基金支出的补偿额年均增长11.68%,城镇职工医疗费用的增速明显低于同期的国内生产总值(GDP)增速,其中,上海市城镇职工住院医疗费用和门诊费用的增加均主要来自于服务量的上升,但是,从医保费用和补偿额环比增速明显的周期性波动证明,必须正确认识支付方式在医保控费方面存在的问题和作用的有限性。

浅谈医保付费总额控制的管理要素

2012年,天津市基本医疗保险预算管理效果明显。医疗机构申请医保支付总额同比增长12.2%,涨幅比2011年下降11.5个百分点。其中,住院申请支付比2011年增长9.8%,涨幅比2011年下降2.4个百分点;门诊申请支付比2011年增长13.8%,涨幅比2011年下降18.9个百分点。

中国排污权有偿使用定价及政策影响研究

排放配额的价格是排污权有偿使用政策的关键要素之一。本研究从分析排污权有偿使用政策的内涵出发,厘清有偿使用政策与已有排污收费政策的区别,排污收费是企业为污染物排放造成对环境损害而支付的补偿,而有偿使用费是企业为污染物排放占用环境容量资源支付的稀缺租金。本研究同时考虑了现行排污收费政策和总量控制政策的影响,基于最优化控制理论建立了COD和NH_3-N两种水污染物为独立变量的价格模型,并对有偿使用政策执行后可能带来的影响进行了模拟预测。

总额控制的支付改革会导致看病难吗

看病难,是指挂号难,住院难,根源在于医疗资源不足和布局失衡。如果现在还存在看病难,亦然是这个根源,并未出现其他原因导致的"新一轮看病难",与总额控制的支付制度改革更没有必然联系和因果关系。

医保总额预付制应用的思考

简述了医保总额预付制的概念及利弊,从医保经办机构、医疗机构两个层面提出医保总额预付制应用的思考,认为实行总额预付制下复合付费方式,调整好指标定额与实际需求关系,可保障医保基金安全运行。

总额控制下的支付制度改革困境与关键策略

分析目前我国支付制度改革的趋势,即在总额控制下的复合支付方式,以及取消药品"最高零售价",试行药品医保支付标准的新的政策趋势;提出当前支付制度合理控制医疗费用面对的困境,如自由就医与总额预付的矛盾,政府集中招标采购对药品医保支付标准作用的弱化,以及医疗机构内部激励与支付方式的不相容;提出相应的对策,使支付制度更好地发挥合理控制医疗费用增长作用。

总额预付制下公立医院医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力,在政策导向下,医院必须在总额预算内精打细算。本文从医院角度出发,总结一系列医保费用控制策略,分析各方法的利弊,进而提出医保预付体制下医院应坚持以公益性质为核心、转变医院管理模式,依托信息化手段、实现过程控制,推进临床路径管理、实现单病种费用控制,从而形成医保费用控制常态长效机制。

略论总额控制下付费制度的基金预算

总额控制下的复合型付费制度需要以医保基金的预算管理为基础。预算应确立准确、适度的目标,并针对不同付费制度的特点设立科学、有效的预算指标。通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制,确保医保付费预算得到有效执行,实现预算目标。

福州市医保付费总额控制的探索之路

福州市紧密结合本地实际推行医保付费总额控制,坚持试点先行、充分沟通、平等谈判、广泛协商、严格考核,有效控制了医疗费用过快增长的势头,基金收不抵支的局面得到扭转,基本医疗保险的绩效水平得到明显提升。

辽宁省医保付费总额控制的初步实践

辽宁省医疗保险付费总额控制注重把握其要义要领,以年度基金预算为基础确定总额控制金额,以定点医疗机构既往数据为基础合理分解总控指标,以公开透明为原则,通过谈判协商确定总额方案,并建立严密的考核办法、延伸到医疗服务行为的监管机制和责任清晰的分担机制。总额控制改革实施半年来,在遏制医疗费用过快增长、促进医保与医院共赢等方面初见成效,有的统筹地区医疗费增长同比下降12%。

厦门市总额预算下点数法支付方式改革经验与成效

2017年起,厦门市推行"总额预算下的点数法"医保支付方式改革,是基于大数据的病种分值付费(DIP分值付费)的有效探索。通过医保支付领域的供给侧改革,厦门市探索建立起一系列"总额预算下的点数法"为主的多元复合式医保支付动态调整机制,构建起医疗保障基金可持续运作的长效机制。

广元市医保付费总额控制的成功实践

四川省广元市从2006年起实施医保付费总额控制。每年初按照"以收定支、收支平衡"原则预算全年统筹基金可支付数额,对当地各定点医院统筹费用总额依据"基数、增减因素、调整系数和转诊转院"四要素,采用"四公开"方式核定;年末按照"超支分担、结余有奖"原则决算。在总额控制工作中强化过程管理和引入竞争机制,有效弥补了总额控制中容易出现的"统筹总额指标分配不公、医疗服务减少、推诿危重病人"三大缺陷,寻求医患保三方最大"公约数",实现了医患保"三方共赢"目标,受到各界充分肯定。

重庆市规范医疗保险经费管理相关问题研究

医疗保险基金的科学管理和合理使用是整个医疗保险制度的核心,也是保障其健康持续运行的根本。随着经济社会快速发展、人口老龄化日益加剧、医疗技术日新月异,如何建立合理的医保基金使用与管理机制,使医保基金的使用与管理更加科学、规范、高效,达到既能降低医保基金风险,又为参保患者提供优质医疗服务、且能保障医院正常运行发展的目的,成为医保管理部门和定点医疗机构共同面临的难题。为全面分析重庆市医保基金总体情况和管理过程中存在的问题,促进医保基金有效、合理使用提供参考,该研究通过专项调研,找出了医保基金管理中筹资、分配、支付、监督中存在的问题,并对管理工作提出了相应工作建议。

实行总额控制下按病种分值付费的SWOT分析

医保支付制度是医保管理的核心,科学合理的支付方式,有利于规范医疗行为,促进医疗资源合理配置。控费是当前医保改革的主题,总额控制下按病种分值付费具有控费效果显著、缓解患者就医负担、国家政策支持等优势和机会,同时也存在调整系数不合理等局限性,需进一步完善。因此,本文运用SWOT模型,分析我国各地区实行总额控制下按病种分值付费的现状,总结当前共性问题,继而提出相应的发展策略,为进一步完善按病种分值付费方式提供思路。

总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式比较

目的分析比较总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式的应用效果。方法回顾性分析2015年—2018年总额控制下病种分值付费和单病种付费模式下的平均住院费用、医保基金支出以及医保基金收入等基本情况,比对分析总额控制下单病种付费模式下与病种分值付费模式的总体运行效率。结果2015年—2018年总额控制下病种分值付费情况存在轻微波动,但不出现明显上涨现象,稳定于9000元左右的水平,并且总额控制下病种分值付费的医保基金结余率处于17%的水平,同时具有稳定的医保基金支出与医保基金收入水平。相比较总额控制下病种分值付费,单病种付费模式下的平均住院费用更高,且呈现出逐年增加的发展趋势;相比较2015年的平均住院费用,2018年平均住院费用高出500元。2015年—2018年总额控制下单病种付费的医保基金结余率具有较大波动,表示医保基金支出与医保基金收入水平不稳定。结论总额控制下的病种分值付费模式具有明显的医疗费用以及医保基金费用支出控制效果,但同时也具有较大的基础投入水平以及较高管理成本等缺陷端,总额控制下的单病种付费模式具有方便管理的优势,但是在费用控制、病种涵盖等方面不如病种分值付费,总额控制下的单病种付费与病种分值付费各具优势和不足,需要依据区域情况,取长补短,因地制宜以及择优而用,确保健全医保支付方式。

医保支付制度改革需要把握的若干关键问题探讨——药品价格形成机制与医保支付研讨会观点综述

进入新时代的基本医疗保险制度及其支付制度改革,应该坚持平衡、价值、创新的理念。继续全面实施医保付费总额控制。坚持法定医保经办机构第三方机制,推行战略性购买。完整系统地推进医保支付制度改革。重点推行按病种付费与多元复合支付方式并不矛盾。理性看待医保支付制度改革的地位和作用。树立医保支付制度改革永远在路上的理念。首次国家医保药品谈判是医保领域创新和加强社会治理的成功实践,对于减轻重特大疾病患者负担和提高保障水平、促进医药发展和建立医保目录动态调整机制等,都具有重大意义。