鞍区肿瘤外科研究进展

鞍区肿瘤手术复杂,并发症多。传统的开颅手术和新兴的内镜经鼻技术,均存在优劣势。如何提高肿瘤的切除率、降低术后并发症始终是鞍区肿瘤外科治疗的难点和热点。本文对鞍区肿瘤的发展现状、手术入路、神经内镜经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤技术、鞍底重建等进行阐述,并对鞍区肿瘤的外科治疗的发展方向进行展望。

眶上锁孔手术入路的临床扩展应用

目的总结经眶上锁孔手术入路切除鞍区肿瘤、外伤性脑脊液鼻漏修补、视神经损伤和额叶脑内血肿清除等手术经验,扩大经眶上锁孔手术入路的临床应用范围。方法对采用经眶上锁孔手术入路治疗的32例患者的临床资料进行回顾性分析,其中鞍区肿瘤16例,脑脊液鼻漏5例,视神经损伤3例和额部颅内血肿8例。结果32例患者都得到了良好疗效。16例鞍区肿瘤患者全切12例,次全切4例。5例脑脊液鼻漏患者全部治愈,3例视神经损伤患者2例视力明显好转,1例无变化。8例额叶脑内血肿患者全部治愈。所有患者无严重并发症和死亡病例。结论经眶上锁孔手术入路不仅适合鞍区肿瘤切除,只要病例选择适当,在脑脊液鼻漏、视神经损伤和额叶脑内血肿清除等病例中也可以得到广泛应用。

改良翼点入路操作技术及其临床应用

目的 探讨改良翼点入路的操作方法、优点和临床应用。方法 选取 63例患有鞍区及鞍区周围病变的患者 ,采用改良翼点入路开颅 ,观察和记录病变显露情况、面神经颞支、眶上神经和颞肌的功能及伤口愈合情况。结果 63例均获得良好的病变显露并能较方便地处理之。 5 7例保全了面神经颞支的功能 ,60例保全了眶上神经的功能。所有病例颞肌功能完好 ,伤口愈合良好 ,无脑脊液漏的发生。结论 改良翼点入路可很好地显露鞍区及其周围病变 ,创伤较小 。

鞍区肿瘤所致解剖结构改变的术中初步观察

目的:观察鞍区肿瘤所致解剖结构改变,探讨相关的手术策略。方法:在连续进行的30例经颅鞍区肿瘤显微手术中观察解剖结构改变,包括13例垂体腺瘤、8例颅咽管瘤、6例鞍结节脑膜瘤、1例星形细胞瘤、1例Rathke囊肿和1例胆质瘤,均进行术中照片并记录,并作相互比较,观察细微解剖在手术中的意义与价值。结果:垂体腺瘤多数经间隙1扩展,常经间隙1、2操作,多需要偏前方的翼点入路或额下入路手术。鞍区的颅咽管瘤多经视交叉后扩展,与垂体柄关系密切,一般需经偏侧方的翼点入路手术,充分利用鞍区的多个间隙仔细分离。而鞍结节脑膜瘤起源偏前,向外侧和后方推压视神经和视交叉,间隙1为主要操作间隙,垂体柄也不容易损伤。胆质瘤呈推挤性生长,而胶质瘤则浸润和破坏周围结构,结构辨认难度大。Rathke囊肿起源于垂体腺内,情况因大小而异。结论:不同类型的鞍区肿瘤由于起源部位及扩展方向不同,对邻近结构的推压移位即不同,手术间隙也发生了不同的变化,使各间隙的利用价值不同,应根据肿瘤显露和切除需要规划出个体化的手术入路与操作间隙。无论采用哪种手术入路,都要按照显露好的原则,细心识别和保护鞍区的所有小动脉、努力保持垂体柄的完整性是所有鞍区手术的共同原则。

神经内镜辅助下经鼻蝶入路治疗鞍区肿瘤

目的探讨神经内镜辅助下经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤的方法和优势。方法回顾性分析30例鞍区肿瘤病人的临床资料,垂体腺瘤26例（其中无功能垂体腺瘤6例、泌乳素瘤16例、垂体生长激素腺瘤4例）,拉克囊肿1例,胆脂瘤1例,脑膜瘤1例,颅咽管瘤1例。采用神经内镜辅助下经鼻蝶入路手术切除肿瘤。结果肿瘤全切27例,部分切除3例。术后3例发生脑脊液鼻漏,经腰大池持续引流后痊愈。无死亡病例。随访3～6个月,病人恢复良好。结论在神经内镜辅助下经鼻蝶入路治疗鞍区肿瘤,较单纯的显微镜手术治疗创伤更小,肿瘤全切率更高。

翼点入路经终板切除鞍区肿瘤的显微外科技术

目的 探索利用终板切开更好地显露肿瘤,争取对颅咽管瘤和巨大垂体瘤、胚胎瘤、脑膜瘤实施全切手术。方法 自1994年至1998年所施行的347例鞍区肿瘤中,有44例需切开终板行肿瘤切除。视交叉前置和侵及三脑室前部的肿瘤是施行终板切开的适应证,此种情况可在术前MR片上获取有益信息。终板切开前,仔细地解剖侧裂池、颈动脉池、视交叉池,分离切断蛛网膜连结是暴露终板的前提条件。沿同侧视束切开终板、注意辨识和保护视交叉及对侧视束是防止术后视力下降、视野缺失的关键。肿瘤的囊内分块切除,联合间隙1、间隙2,牵引剥离肿瘤是既能全切肿瘤,又能防止术后下丘脑、丘脑受损的有效方法。结果终板切开结合间隙1、间隙2切除鞍区肿瘤,全切率达84％(37/44),其中颅咽管瘤全切率为94％(29/31),垂体瘤为89％(8/9)。术后死亡率为14.6％,死因多为癫痫大发作或持续癫痫。结论 终板附近有下丘脑等重要神经结构,此区手术如方法得当不会损伤上述重要结构,并能达到全切肿瘤的目的。

额外侧入路手术切除前颅窝底及鞍区肿瘤

目的 探讨经额外侧入路手术切除前颅窝底及鞍区肿瘤的方法及手术效果。方法 回顾性分析2015年1~12月经额外侧入路手术切除的48例前颅窝底及鞍区肿瘤的临床资料,其中嗅沟脑膜瘤5例,鞍结节脑膜瘤19例,垂体腺瘤10例,颅咽管瘤14例。结果 肿瘤全部切除36例,次全切除12例,无手术死亡病例。结论 经额外侧入路可较好暴露并切除前颅窝底及鞍区肿瘤,效果满意。

经眉弓眶上锁孔入路显微手术治疗前颅底和鞍区病变

目的探讨经眉弓眶上入路治疗前颅底和鞍区病变的显微手术方法和效果。方法采用经眉弓皮肤切口,铣刀铣下3.5 cm×2.5 cm包括眶缘及部分眶板在内的额下骨瓣,采用常规显微手术器械分块切除肿瘤或者夹闭动脉瘤,必要时引入内镜辅助观察。结果 26例前颅底和鞍区病变均获治愈,2例出现一过性尿崩症,3例出现电解质紊乱,经药物治疗后好转,1例术后合并脑积水者行脑室-腹腔分流术。本组病例均无手术入路相关的并发症,近期随访疗效良好,无复发病例。结论经眉弓眶上锁孔入路是一种安全有效的处理前颅底及鞍区病变的手术入路途径,其优点在于微创性,能明显减少手术创伤,提供足够的鞍区手术空间,并能有效地处理病变。内镜术中辅助观察可减少神经血管结构的损伤,提高肿瘤全切率。

Poppen入路显微切除松果体区肿瘤35例临床分析

目的探讨松果体区肿瘤经Poppen入路的显微外科治疗方法及手术技巧。方法回顾性分析深圳市第二人民医院神经外科2002年2月至2012年12月收治的35例经Poppen手术入路显微切除的松果体区肿瘤患者的临床资料。结果全切除27例,次全切6例,部分切除2例。其中生殖细胞瘤9例,脑膜瘤9例,蛛网膜囊肿5例,成熟畸胎瘤5例,表皮样囊肿2例,胶质瘤2例,血管网织细胞瘤2例,转移瘤1例。术后无1例发生视野缺损,平均住院27d,均恢复良好出院,所有患者出院时KPS评分平均(88.0±5.9)分,均较术前的(78.0±8.7)分明显提高。结论 Poppen入路显微外科手术治疗松果体区肿瘤路径短、损伤小、损伤深静脉可能性小、肿瘤切除满意,是治疗松果体区肿瘤的理想入路。

经翼点入路鞍区手术间隙解剖学研究

目的 为鞍区显微外科手术提供解剖学参数。方法 对 10具成人尸体头颅的鞍区手术间隙及邻近血管、神经进行解剖学观察、测量。结果 大脑中动脉M1段在距颈内动脉分叉部 18.4± 3.2mm处形成初级分叉 ,向后上方发出约 14支穿支 ,分布至基底节区。鞍结节后缘至视交叉前缘相距 5 .6± 1.1mm ,两侧视神经内侧缘间最大距离 10 .5± 1.4mm。颈内动脉从内侧壁发出 3.2支垂体上动脉 ,终止于视神经、视交叉、视束和垂体柄 ;视神经 -颈内动脉三角三边长度分别为 6 .6± 0 .6mm ,6 .9± 0 .7mm ,4 .0± 0 .4mm。颈内动脉 -小脑幕三角三边长度为 8.8± 0 .7mm ,6 .7± 0 .7mm ,4 .4± 1.0mm ,后交通动脉起自颈内动脉后外壁距分叉部 7.7± 0 .5mm ,止于大脑后动脉 ,全长 18.7± 2 .3mm ,途中发出 7.4条穿通支。脉络膜前动脉从距分叉部 4 .4± 0 .6mm处发出 ,向后方走行 ,发出细小分支 ,分布于钩回、脉络丛。前交通动脉全长 1.9± 0 .3mm ,在前交通动脉上方 0 .9± 0 .2mm ,大脑前动脉A2段前外壁发出Heubner回返动脉 ,分布于胼胝体、基底节、下丘脑及额叶脑组织。结论 应用这些间隙的解剖学测量可指导与鞍区相关的手术 ,安全显露鞍区解剖结构 ,不损伤重要的血管和神经。

经翼点入路显微手术切除鞍区肿瘤46例

目的总结翼点入路在鞍区肿瘤显微手术的临床应用经验,为临床提供参考。方法回顾性分析近年来我科经翼点入路对鞍区肿瘤进行显微外科手术的病例。讨论鞍区肿瘤经翼点入路显微手术的适应证、并发症,分析影响选择经翼点入路显微外科手术的相关因素。结果46例患者中37例镜下全切并由影像学证实,全切率80.4%,2例近全切除,6例行大部切除,1例行部分切除。有2例额纹消失;尿崩及电解质紊乱5例;死亡1例。平均随访10个月,肿瘤未见有复发及生长扩大迹象。结论翼点入路为鞍区肿瘤的手术操作创造了较大的空间,能满足鞍区不同部位病变的暴露,以最小的脑损伤和尽可能少的手术并发症,完成向鞍上鞍旁生长的垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤的切除,为提高患者的生存质量和减少肿瘤的复发创造必要条件。

经翼点入路显微手术治疗鞍区肿瘤

目的 将鞍区及垂体血供的显微解剖知识应用于鞍区肿瘤的显微手术中,达到既减少术中血管损伤、又全切除肿瘤。方法 在手术显微镜下经翼点入路鞍区四个解剖间隙切除鞍区肿瘤88例,术中注意保护肿瘤周围的视神经、ICA及发出的垂体上动脉。结果 88例鞍区肿瘤,全切除84例(94.4％),死亡3例(3.4％),复发4例(4.5％)。结论 在经翼点入路行鞍区肿瘤的显微手术中,熟练掌握鞍区四个解剖间隙及垂体血供的显微解剖,是提高全切率、降低死亡及复发率的关键。

神经内镜结合导航下经鼻蝶入路治疗鞍区肿瘤

目的:探讨神经内镜及神经导航用于经鼻蝶入路治疗鞍区肿瘤的临床意义。方法:2007年1月—2008年11月,单纯应用神经内窥镜经鼻蝶手术切除鞍区肿瘤68例,其中6例结合应用神经导航技术。男性24例,女性44例;年龄16～75岁,平均40.9岁;平均病程29.2个月。所有患者均行头颅CT及磁共振成像(MRI)检查,其中垂体微腺瘤22例,大腺瘤29例,侵袭性垂体腺瘤5例,垂体腺瘤卒中5例,Rathke囊肿7例。血泌乳素增高28例,生长激素增高4例,内分泌学检查结果符合Cushing病3例,垂体前叶功能低下21例,血内分泌检查正常12例。结果:肿瘤全切除55例,次全切除11例,部分切除2例。术后住院期间视力改善的28例,无变化4例,恶化2例。23例泌乳素腺瘤,18例术后3d内复查血泌乳素(PRL)恢复正常,3例PRL值较术前降低80%,2例降低不明显。3例Cushing病患者,2例术后早期即出现尿24h游离皮质醇及血促肾上腺皮质激素(ACTH)远低于正常生理水平,需行激素替代治疗;1例术后尿24h游离皮质醇及血ACTH恢复至正常水平,但无需激素替代治疗。所有3例Cushing病患者临床症状均显著改善。术后发生脑脊液鼻漏3例,行腰大池持续引流脑脊液及卧床后治愈。急性视力减退1例,系鞍内过度填塞所致,再次手术减压后视力恢复。1例侵袭性垂体瘤术后2个月发现颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤形成。无鼻中隔穿孔及萎缩性鼻炎等鼻腔并发症发生。结论:内镜经鼻蝶手术治疗鞍区肿瘤,具有对鼻腔正常结构损伤小、术后无需鼻腔填塞止血、暴露清楚等特点,特别是对于传统显微镜手术不能暴露的鞍上结构显露满意,再结合神经导航技术能提高肿瘤的全切率及手术的安全性。

眶上锁孔及翼点入路对鞍区显露范围的定量研究

目的观察眶上锁孔入路及翼点入路手术对鞍区的显露范围。方法成人湿性头颅标本5具(10侧)．模拟经眶上锁孔入路和翼点入路的手术操作,在经眶上锁孔入路的基础上分别磨除眶上缘内板和前颅底骨嵴;在经翼点入路的基础上分别磨除蝶骨嵴和前床突．评价不同手术入路及其扩大后对鞍区的显露范围并计算显露面积。结果经眶上锁孔入路中磨除眶上缘内板后鞍区的显露面积[(2896．51±105．21)mm^2]较单纯眶上锁孔入路的面积[(2791．81±116．48)mm^2]增加(P＜0．05);经翼点入路中磨除蝶骨嵴后的显露面积[(3022．93±141．29)mm^2]和磨除前床突后的显露面积[(3373．14+190．39)mm^2]均较前明显增加(P＜0．01)．结论眶上锁孔入路中磨除眶上缘内板可显著增加鞍区显露面积;翼点入路中充分磨除蝶骨嵴和前床突可显著增大鞍区的显露面积。认为翼点入路是鞍区病变手术的首选入路。

经眶上锁孔入路切除鞍区大型肿瘤的显微手术技巧探讨

目的探讨经眶上锁孔显微手术切除鞍区大型肿瘤的技巧。方法对63例瘤体为3.0cm×2.0cm×2.0cm～11cm×9cm×9cm的鞍区大型肿瘤(包括33例垂体腺瘤,16例颅咽管瘤,9例脑膜瘤及胚胎生殖细胞瘤、视神经纤维瘤、胶质瘤、巨大蛛网膜囊肿和拉克囊肿各1例),采用经眶上锁孔入路手术切除,并探讨肿瘤显露、切除方法和重要神经结构和血管的保护方法。结果肿瘤全切56例(88.9%),大部分切除7例,未全切者部分病例行放射治疗。术后1例死亡。术后主要并发症有尿崩症、硬膜下积液。随访5月～4.5年(平均2.6年),3例肿瘤复发。结论采用眶上锁孔入路显微手术切除鞍区大型肿瘤效果好、创伤轻,并节省手术时间。

内镜辅助的眶上锁孔入路显微手术切除鞍区病变(附52例报告)

目的总结内镜辅助的眶上锁孔入路显微手术切除鞍区病变的经验、手术方法与技巧。方法对52例鞍区病变均采用内镜辅助的眶上锁孔入路显微手术切除。此52例鞍区病变中,垂体腺瘤22例,颅咽管瘤8例,脑膜瘤7例及前循环不同类型动脉瘤15例。结果37例鞍区肿瘤中,肿瘤全切除31例(83.8%,31/37),次全切除或部分切除6例(16.2%,6/37)。15例动脉瘤均准确完全夹闭瘤颈,预后优良者13例(86.7%13/15)和轻残2例(13.3%,2/15)。全组病人无手术死亡及重残,且术前原有症状在术后均有明显不同程度的好转。结论内镜辅助的眶上锁孔入路显微手术能清楚显露鞍区病变与周围结构,创伤小,避免了重要结构的损伤,术后并发症少,效果好。

眉外侧锁孔入路的解剖研究及临床应用

目的进行内镜辅助下眉外侧锁孔入路的显微解剖学研究,探讨其临床应用价值。方法分别在12具甲醛固定的成人尸头及3例新鲜成人尸头上行眉外侧皮肤切口,骨窗大小3.0cm×2.5cm,前面要紧贴颅前窝底,外侧达蝶骨嵴,模拟翼点锁孔入路手术操作,进行显微解剖学研究。采用该入路切除鞍区及颅前窝底肿瘤23例。结果翼点锁孔对额下颅前窝底、鞍区结构显露良好,内镜可弥补手术显微镜的盲区。肿瘤全切除20例,次全切除2例,大部切除1例;无相关严重并发症和手术死亡。结论解剖及临床应用表明翼点锁孔入路具有经典翼点入路相似的显露效果,但手术创伤更小。

经颅锁孔及经鼻蝶入路治疗鞍区病变56例临床分析

目的:评价眉弓、翼点、颞下锁孔手术入路以及神经内镜下经鼻蝶入路的优劣。方法:对56例鞍区病变进行微创手术,其中垂体瘤26例,动脉瘤15例,脑膜瘤8例,蛛网膜囊肿5例,颅咽管瘤2例。分别采用不同入路进行手术。结果:所有垂体瘤患者全切除21例,近全切除4例,大部分切除1例;视力减退及视野缺损改善11/13例,异常增高的激素水平降至正常15/20例;随访2年MRI检查尚无一例复发。动脉瘤患者Hunt-Hess临床分级:Ⅰ级4例,Ⅱ级8例,夹闭后恢复满意,3例Ⅲ级病例中有1例术后发生迟发性脑血管痉挛,枕叶梗塞,另2例效果满意。8例脑膜瘤均做到Simpsom Ⅱ切除,视力明显改善,无并发症发生。蛛网膜囊肿大部分切除囊壁,效果满意。结论:神经内镜下的手术术野较显微镜更清晰,手术盲区少;但在处理主要向鞍上池、额叶及视交叉池扩展的垂体瘤时该入路有明显缺陷。巨大型主体在鞍上、分叶状或哑铃型向鞍旁、前中后颅窝生长的肿瘤仍以经颅锁孔手术为佳。根据鞍区病变部位不同而采取相应的微创手术入路可提高手术的全切率、降低致残率。

神经导航系统在经蝶窦鞍区肿瘤切除术中的应用

目的 评价神经导航系统在经蝶入路鞍区肿瘤切除手术中的应用。方法 对 13例鞍区肿瘤患者于术前行螺旋 CT增强扫描 ,在导航系统工作站中进行图像三维重建 ,制定手术计划 ,标记重要结构。术中应用导航显微镜系统的镜中导航或导航棒定位 ,指导手术操作。结果 术中导航系统定位准确 ,误差 (1.93± 0 .73) m m。肿瘤全切除 1例 ,次全切除 2例 ,大部切除 1例 ,后 3例患者手术后行放疗。 9例术后症状不同程度好转 ,3例无变化 ,加重 1例。术后发生一过性尿崩 4例 ,脑脊液漏 1例 ,无昏迷、颅内动脉损伤、视神经损伤等严重并发症 ,无手术死亡。结论 神经导航系统辅助经蝶窦鞍区肿瘤切除手术定位准确 ,安全性高 ,有利于提高肿瘤切除率 。

经颅显微外科切除鞍区肿瘤临床资料分析和手术入路的选择

目的:总结经颅显微外科切除鞍区肿瘤的经验,探讨经颅切除鞍区肿瘤手术入路的选择。方法:回顾分析南通大学附属医院神经外科自2012年5月—2014年3月手术的鞍区肿瘤80例(脑膜瘤56例、垂体瘤12例、颅咽管瘤9例、皮样囊肿2例、神经内分泌源恶性肿瘤1例)的临床资料;手术入路包括翼点入路、额下入路和额外侧入路,肿瘤采用显微外科技术切除。分析全切除率、手术效果和并发症发生的情况。结果:采用翼点入路者50例,全切除率为66.0%;采用额下入路者16例,全切除率为75.0%;采用额外侧入路者14例,全切除率为71.4%。结论:显微手术是治疗鞍区肿瘤的主要手段,选择手术入路时应根据肿瘤的大小、生长方式以及肿瘤和周围重要结构的关系,遵循最优化和个体化原则,结合手术者的经验来决定。