关于儿童膀胱输尿管反流治疗中的几个焦点问题

随着小儿泌尿外科和肾内科医师对儿童膀胱输尿管反流认识的深入,国内儿童膀胱输尿管反流的整体治疗模式也发生了转变。膀胱输尿管反流患儿的临床转归个体差异大,且受多种因素影响,需要根据风险分层采取个体化评估与处理措施。如何监测及预防发热性尿路感染的发生,如何评估肾瘢痕发生的风险、预防终末期肾病,如何在干预治疗与保守治疗之间权衡利弊,是当前临床医师治疗膀胱输尿管反流患儿时面临的难点,也是临床关注的焦点。本文结合国内外相关文献及作者多年临床诊疗体会,对儿童膀胱输尿管反流治疗中的几个焦点问题进行阐述。

机器人辅助腹腔镜下Lich-Greqoir手术治疗儿童原发性膀胱输尿管反流

目的探讨机器人辅助腹腔镜下Lich-Greqoir手术治疗儿童原发性膀胱输尿管反流的可行性、安全性和手术技巧。方法回顾性分析2014年5月至2019年2月上海市儿童医院收治的11例原发性膀胱输尿管反流患儿临床资料,其中男童10例,女童1例,均应用达芬奇系统辅助腹腔镜行Lich-Greqoir输尿管再植手术。患儿平均年龄9.4岁(3.2~18岁)。其中双侧4例,单侧7例。反流程度Ⅱ~Ⅳ级(Ⅱ级2侧,Ⅲ级3侧,Ⅳ级10侧)。结果患儿均采用Lich-Gregoir术式,术中患侧输尿管平均直径9 mm(5~15 mm),平均黏膜下隧道长度4.4 cm(3~6 cm)。术中无中转开放手术,单侧输尿管手术平均时间152 min(132~175 min),双侧输尿管手术平均时间257 min(249~264 min),术后平均住院时间4.5 d(3~6 d),1例双侧VUR患儿术后出现短期尿潴留,延长留置导尿管2周后痊愈。患儿平均随访时间2.5年(6个月至5.3年),所有病例均无发热性尿路感染,B超均未见患侧输尿管肾盂积水加重。术后完成VCUG 9例(其中双侧4例,单侧5例),其中1例双侧病例术后发现左侧反流Ⅰ级。结论机器人辅助腹腔镜下Lich-Greqoir手术治疗儿童原发性膀胱输尿管反流安全、有效,可以应用于3岁以上儿童的治疗。

完全性重肾合并膀胱下支输尿管反流2例

目的探讨重肾合并膀胱下支输尿管反流的临床表现和诊治方法。方法回顾性分析2013年1月至2013年7月我们收治的2例重肾合并膀胱下支输尿管反流患者的诊治经验。1例为女性，5个月，术前诊断为右重肾：上下肾积水，上输尿管扩张伴末端囊肿（伴反流）；右下。肾VURⅣ-Ⅴ级。1例为男性，4岁，术前诊断为右重肾：上肾输尿管积水，上输尿管末端开口异位（后尿道），下肾轻度积水；右下肾VURⅣ-Ⅴ级。结果2例均行右上输尿管整形、右上下输尿管端侧吻合、右下输尿管膀胱再植术，手术顺利，术后随访均无尿路感染复发，影像学检查显示疗效良好，目前仍在随访中。结论重肾合并下支输尿管反流的手术治疗可参照单一集合系统膀胱输尿管反流的处理原则，但较单一集合系统膀胱输尿管反流更积极，如重肾功能可，则行上输尿管与下输尿管端侧吻合、下输尿管膀胱再植术，疗效确切。

气膀胱下Politano-Leadbetter输尿管移植术的经验分析

目的总结气膀胱腹腔镜下Politano-Leadbetter输尿管移植术的经验。方法回顾性分析厦门市妇幼保健院小儿外科2018年1月至2018年7月收治的10例输尿管膀胱连接部异常患儿临床资料,患儿均采用气膀胱腹腔镜下Politano-Leadbetter术治疗。其中男童6例,女童4例;年龄1.76~24个月,平均6.9个月。膀胱输尿管连接部狭窄4例,右侧2例,左侧2例;膀胱输尿管反流6例,单侧2例,双侧4例。手术方法:常规建立气膀胱,膀胱镜下置入腹腔镜及操作器械,膀胱内游离输尿管后,应用尿道口-输尿管开口-新输尿管裂孔三点一线原理,准确寻找膀胱外输尿管。自新的裂孔将输尿管重新迁入膀胱,再向原输尿管口建立黏膜下隧道。结果10例均经气膀胱下完成手术,无一例中转开放手术。单侧手术时间100~185 min,平均131 min;双侧手术时间115~205 min,平均174 min。术中几乎无明显出血。术后8 d拔除尿管后无一例出现排尿困难、切口感染和切口裂开,住院时间7~15 d。10例均获随访,随访时间6~12个月,均无尿漏、膀胱输尿管反流、输尿管膀胱连接部梗阻等并发症发生。结论气膀胱腹腔镜下行Politano-Leadbetter术成功率高,能保留原始输尿管的开口位置与解剖走向,是小儿输尿管移植术可行的微创手术方式。

经腹股沟皮纹切口输尿管端侧吻合术治疗完全性重肾畸形

目的评价经腹股沟皮纹切口输尿管端侧吻合术治疗儿童完全性重肾畸形的手术疗效。方法从2008年1月至2010年12月间用同侧输尿管端侧吻合术治疗完全性重肾畸形患儿16例（17侧），女14例，男2例，年龄为4个月至12岁。患儿主要表现发热性尿路感染或正常排尿间歇滴尿等症状。经术前影像学检查明确输尿管囊肿8例，膀胱输尿管反流8例，输尿管开口异位5例（1例为双侧）。其中上输尿管囊肿同时存在反流3例，上输尿管囊肿伴下输尿管反流2例，单纯输尿管囊肿3例，单纯下输尿管反流2例，1例上输尿管曾作过再植手术后仍存在反流。结果所有患儿手术过程顺利，平均手术操作时间60min，术后平均住院5d。术后患儿发热性尿路感染或滴尿等症状消失，经术后3～6个月超声、同位素肾图等检查，患肾功能改善，反流消失，肾积水缩小，吻合口无梗阻。结论经腹股沟皮纹切口输尿管端侧吻合术治疗重肾畸形输尿管囊肿、反流及开口异位是一种合适方法。手术操作过程简单、省时，腹股沟皮纹切口美观，此外，手术创伤小，并发症少，缩短了住院时间，还可作为重肾输尿管手术后再次手术的方法。

输尿管膀胱吻合术治疗输尿管异位开口

目的:探讨输尿管异位开口的治疗方法。方法:采用输尿管膀胱吻合术(用粘膜下隧道法)治疗17例。结果:14例经1～12年随访,排尿正常,无腰部酸痛和其他不适,尿常规和细菌培养均阴性,常规 IVU 检查显示移植输尿管和所属肾段显影良好。结论:本术式是治疗输尿管异位开口的较好方法。

继发于后尿道瓣膜的膀胱输尿管返流

报告９例因排尿困难、反复泌尿系感染等症状，经排尿性膀胱尿道造影（ＭＣＵ）检查发现有后尿道瓣膜（ＰＵＶ）及继发性膀胱输尿管返流（ＶＵＲ）患儿，共１５侧。２例经后尿道切开电灼尿道瓣膜，术后留置尿管分别治疗２５和２８个月，现排尿通畅；７例经尿道内窥镜电灼尿道瓣膜，术后排尿均明显改善。术后１３～２８个月（平均１８个月），８例经ＭＣＵ复查，发现只有３侧较轻的返流消失、２侧减轻。认为继发于后尿道瓣膜的膀胱输尿管返流在瓣膜切除后返流仍难自愈，建议在瓣膜切除后尽早做抗返流处理。

新西兰雄兔膀胱输尿管连接部损伤与膀胱输尿管返流的相关性研究

目的探究新西兰雄兔膀胱输尿管连接部损伤与膀胱输尿管返流的相关性及意义。方法将40只新西兰雄兔随机分为空白对照组8只，假手术组8只，手术组A8只，手术组B8只，手术组C8只，手术组分别破坏兔膀胱输尿管连接部长度的1／3、2／3、全部，在膀胱内注入造影剂后观察是否发生膀胱输尿管返流及其程度，并进一步探究各组膀胱容量、同侧肾盂内压力、肾脏组织的病理改变。结果对照组、假手术组、手术组A、手术组B均未出现膀胱输尿管返流，手术组C均出现不同程度返流，其中I级1例、II级2例、III级5例，并且此组膀胱容量显著减少、肾盂内压力明显升高，肾脏病理检查肾盂扩张并伴有移行细胞上皮层扁平化，部分肾脏（4／8例）可以观察到肾小管上皮细胞局灶性变薄及肾间质增宽。结论膀胱输尿管连接部与膀胱输尿管返流有直接相关性；破坏膀胱输尿管连接部2／3以内的长度不会造成膀胱输尿管返流；在发生膀胱输尿管返流后肾盂内压力升高，长时间持续的升高可能造成肾功能的损害。