基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。

IMDRF新版医疗器械不良事件原因调查研究结果术语及其在我国中文期刊文献的映射分析

目的:在解析国际医疗器械监管机构论坛(IMDRF)2023年发布的医疗器械不良事件《原因调研-调研结果》术语的分类、结构特点基础上,对我国中文期刊相关研究文献进行系统评价和术语词映射研究。方法:分析IMDRF《原因调研-调研结果》术语的分类、结构及术语词分布,从中国知网(CNKI)检索我国中文期刊有关医疗器械不良事件原因分析研究文献(检索起始时间不限至2023年3月31日),经文献评阅提取医疗器械不良事件原因术语词,建立原因术语词-篇文献矩阵,比较分析文献术语词与IMDRF《原因调研-调研结果》术语词的映射关系及对接匹配程度。结果:IMDRF《原因调研-调研结果》术语采用层级结构,一级术语词24个,二级术语词97个,三级术语词36个,共157个术语词。检索到中文期刊文献142篇,经系统评价确定样本文献89篇,提取医疗器械不良事件相关原因术语词65个;文献原因术语词对应IMDRF一级术语词的匹配率为83.33%,二级术语词的匹配率为49.48%,三级术语词的匹配率为50.00%。结论:IMDRF《原因调研-调研结果》术语为开展相关研究提供了一个术语规范框架,在开展术语转化研究的同时,提示需要结合我国特点加强医疗器械不良事件原因调研术语研究,制定术语标准、推动国际信息交互,为促进健康服务和医疗器械产业的高质量发展提供技术支撑。

我国爆炸事故的时空分布及成因研究

为加强对爆炸事故的预防和控制,以我国2010—2019年254份较大及以上爆炸事故调查报告为数据源,运用社会网络分析法,结合UCINET可视化分析软件构建1-模网和2-模网,探究我国较大及以上爆炸事故的时空分布特征和成因机制。结果表明:我国较大及以上爆炸事故在时间和空间上的分布分别具有导向性和异质性,违规、违章操作,设备存在安全隐患,通风管理不到位以及违法、违规生产是导致事故发生的主要原因。

糖尿病前期患者焦虑现状调查及影响因素分析

背景中国目前可能有多达1.139亿成年人糖尿病患者,近5亿糖尿病前期患者,而糖尿病患者伴发焦虑的患病率为40%,远高于健康人群。但是,目前关于糖尿病前期患者焦虑的研究较少。目的通过对糖尿病前期患者焦虑情绪的调查分析,明确糖尿病前期患者焦虑现状,分析其影响因素,为糖尿病前期患者的心理干预提供科学依据。方法选取2015年3-9月于江西省人民医院内分泌科门诊或体检科体检行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查并筛查出的糖尿病前期患者100例为研究对象,使用自编一般情况调查表及焦虑自评量表(SAS)对其进行问卷调查,并进行临床指标检测。按照SAS评分结果将其分为非焦虑组与焦虑组,比较两组间的差异,采用多因素Logistic回归分析糖尿病前期患者焦虑的影响因素。结果共发放问卷100份,回收有效问卷100份,有效回收率为100.0%。100例糖尿病前期患者中,焦虑组22例(22.0%),其中轻度焦虑20例(90.9%),中度焦虑2例(9.1%),非焦虑组78例(78.0%)。两组患者家庭月收入、体质指数(BMI)比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。糖尿病前期患者焦虑与家庭月收入(rs=-0.256)呈负相关(P<0.05),与性别(rs=0.026)、年龄(rs=-0.160)、文化程度(rs=0.100)、医疗保险类型(rs=0.140)、BMI(rs=0.142)、吸烟(rs=0.095)、饮酒(rs=0.027)、颈动脉硬化(rs=0.167)、下肢动脉硬化(rs=0.077)、糖尿病家族史(rs=0.049)、高血压(rs=0.061)、高脂血症(rs=0.032)、空腹血糖(FPG)(rs=0.122)、餐后2 h血糖(2 hPG)(rs=0.034)、糖化血红蛋白(HbA1c)(rs=0.121)无直线相关关系(P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,家庭月收入〔OR=1.636,95%CI(1.010,2.648)〕是糖尿病前期患者焦虑的影响因素(P=0.045)。结论糖尿病前期患者普遍存在焦虑情绪,家庭月收入是影响其情绪的主要因素。因此,临床工作中应重视经济条件相对较差的患者群体,加强早期筛查并尽早行干预措施。

我国火灾坍塌事故的调查

通过查询文献资料和媒体报道信息,对我国建筑火灾坍塌事故进行了调查,列出了所收集到的27个事例的基本情况,并详细介绍了几个典型事例,总结分析了火灾坍塌事故发生的原因和影响火灾坍塌的因素。

CREAM追溯法在交通事故人因分析中的应用研究

人因失效是道路交通事故发生的主要原因。认知可靠性和失误分析方法(CREAM)可以追溯事故发生的根原因,并对事故隐患进行预测。它强调情景环境对人的行为的重要影响,较符合驾驶员可靠性分析的需求。研究了CREAM中的追溯分析方法在道路交通人因失效事件根原因分析中的应用,建立了道路交通事故的人因失效模式,对人因失效基本原因的分类和后果-前因关系进行归纳、整理和补充,提出了适用于道路交通人因失效事件的"后果-前因"追溯表和具体的追溯分析步骤。进而对其定量计算进行了探索,并通过实例探讨了其应用,得到事故发生的根原因。

对《企业职工伤亡事故调查分析规则》若干问题的建议

为清楚地辨识事故原因,主要利用枚举分析法（MECE）中独立与穷尽的思想,检验《企业职工伤亡事故调查分析规则》（简称《规则》）对事故直接原因、间接原因定义与分类的科学性。从分类的独立穷尽、规则的适用范围、所应用的事故致因理论来源等多角度论述《规则》中事故原因分类的缺点;引入事故致因＂2-4＂模型（24 Model）,进一步讨论以岗位划分事故原因的弊端,并重新定义不安全动作与不安全物态;应用新的定义将《规则》中的直接原因、间接原因项重新分类。研究结果表明：新的定义与分类包含了《规则》中提到的所有原因,并能将其分散和定位到24 Model中的各个层面或阶段。

根源性分析结合PDCA循环管理模式对降低护理差错事故的效果分析

目的探讨根源性分析(RCA)结合PDCA循环管理模式对降低护理差错事故的效果。方法选取我院护理人员60名作为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组30名。对照组护理人员采用PDCA循环管理模式进行管理,观察组护理人员在对照组基础上结合采用RCA管理模式进行管理。观察比较的护理质量、患者满意度以及护理差错事故的发生情况。结果实施后两组护理质量各项评分显著高于实施前(P<0.05),观察组各项评分显著高于对照组(P<0.05);患者对观察组的护理服务包括护理操作、服务态度、用药指导、注意事项指导以及整体服务的满意度显著高于对照组(P<0.05);观察组护理差错事故发生率(6.67%)显著低于对照组(26.67%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论 RCA结合PDCA循环管理模式可有效降低护理差错事故发生率,提高护理质量和患者对护理服务的满意度。

根本原因分析法用于降低药品调剂差错的实践

目的分析药品差错,制订标准工作流程,改善工作环境和不良习惯,降低药品调剂差错,确保患者用药安全。方法采用根本原因分析法的基本原理及鱼骨图找出药品调剂差错的原因。结果与结论药师按规定调剂药品是防范用药差错的关键环节。药师在调剂药品时应严格落实审方要求,完善和推进药师的药学服务,以更好地保障患者的用药安全。

一起有机过氧化物爆炸事故的调查和分析

阐述一起重大爆炸伤亡事故的现场调查和原因分析，介绍如何通过人证物证材料，用鱼刺图法找出可能引起事故的诸原因，逐项加以分析，将与人证或物证材料相矛盾的原因子以排除，最后剩下无法排除亦即能与人证物证相符的那个原因，就是事故的真正原因。笔者是这起事故调查专家组组长，取证和数据可靠。

面向化工企业事故的根原因关联分析

化工事故发生的根原因多是由人的不安全行为、机械或物的不安全状态等引发,其本质是企业管理上的缺陷。挖掘根原因间、根原因与事故间的关联关系是预防事故、提升企业安全管理水平的关键。由于事故调研根原因分析与安全管理指标体系存在稀疏关联现象,难以挖掘管理缺陷与事故演化间的关联关系。为此,本文通过协同过滤算法填补事故调研中缺失的评分数据;基于加权支持度计数的关联规则算法挖掘事故根原因间、根原因与事故属性间的强关联规则。实验结果表明,基于加权支持度的关联分析算法相比于现有的算法,能推荐更多危险程度高的企业潜在安全隐患及安全隐患与事故间的演化关联,从而能科学指导企业安全生产,实现面向生产过程的风险预警和事故预防。

矿井提升事故人因失误追溯分析与控制研究

由于人为失误导致的矿井提升事故占发生事故总数的70％～90％以上，论文着重分析了导致提升事故发生的认知活动，通过研究人误发生的内在相关性历程，追溯分析了致使认知活动失败的内在逻辑，得到了与人有关的根原因、与技术有关的根原因和与组织有关的根原因。最后论文针对追溯得到的某个提升事故的根原因提出了改善扣优化措施，能有效地提升矿井提升系统的人因可靠性，降低人因失误的概率。

中国石化事故根原因分析检查表构建及应用

针对现有事故调查分析方法不能有效分析事故管理层面的不足,根据中国石化70余起事故调查及统计分析结果,以及HSE管理体系要素,借鉴美国化工过程安全中心(CCPS)和英国健康、安全与环境署(HSE)及BP公司的根原因分析检查表和GB6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》,构建了中国石化的根原因分析检查表,利用该表对某采气厂发球筒爆裂事故进行了研究。研究表明,该分析法适用于中国石化实际,不仅可以找出事故的直接原因、间接原因,还能深入分析事故的管理原因,适用性较好,研究结果也有助于石化企业按照PDCA提升管理水平,预防事故发生。

某化工园区雨水管线硫化氢中毒事故调查分析

针对某化工园区雨水管线施工作业硫化氢中毒事故,采取现场勘察、资料收集、平面及竖向布局分析、样品采集、数据分析等方式,进行了事故原因的调查和分析,提出了针对该园区雨水管线硫化氢中毒防范的建议与措施。

化工事故逻辑树法研究与应用

描述了化工事故逻辑树分析方法的应用原理及实例,以事故后果为顶上事件,通过"与或门"连接多个分支,不断重复询问"为什么"来完善树的下一层,逐步形成"有根有叶"的逻辑树结构。该逻辑树可以帮助分析事故的演变路径,找到事故中的关键性因素,通过对这些因素的改善与控制,提高企业对重大事故的预警预防能力。利用根原因分析方法对事故进行分析,找出导致事故的根原因,提出相应的改善措施,有利于提高企业的安全管理水平。

根因分析预防头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件的效果

目的:探索根因分析法预防头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件的效果。方法:通过根因分析法找出可能引起头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件发生的原因,制订床边鼻饲置管的标准化流程,进行鼻饲置管适应症的评估和风险防范策略,强化护士培训教育和医护之间的沟通,并对改进效果进行追踪。结果:2017年1-12月头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管意外事件由2016年1-12月的9. 09%下降为零,差异有统计学意义(P <0. 05)。结论:采用根因分析法可以对头颈肿瘤放疗患者鼻饲置管的安全性进行有效评估,减少鼻饲置管意外事件的发生,从而提升护理质量。

对一起典型场地车辆火灾事故的调查及成因分析

车辆火灾是严重的公共安全事件,场地用汽车由于其运用环境的特殊性及车辆特性,在发生火灾事故后,往往会形成较为复杂的调查场景和较为交叉的调查条件。通过对一起场地用车辆火灾事故进行火灾事故调查和成因分析,首先根据复杂的调查场景设计了调查方案和流程,之后通过由外向内的流程进行了火灾事故调查并进行了物证提取,最终通过实验室微观分析对于火灾事故成因进行了分析。

Why-tree分析及其在事故调查中的运用

介绍了Why-tree事故分析法及分析程序,并结合案例进行了详细应用介绍。

铁路交通事故成因多维分析

随着我国铁路事业的发展,铁路营业里程越来越长、运营速度越来越快、路网密度越来越大,铁路运营安全尤为重要。为从源头查找铁路交通事故的成因,从铁路交通事故类别、铁路运输专业种类、成因类别等多个维度进行成因剖析;构建铁路交通事故成因多维分析模型;将该模型应用在铁路列车脱轨事故的成因分析。研究表明:该方法可以全面分析铁路交通事故成因,并根据不同的事故成因确定事故调查要点,为铁路行业监管部门提供参考。

基于24Model的事故原因系统分析与调查报告对比:以响水爆炸事故为例

为促进“2-4”模型(24Model)在官方事故调查工作的广泛应用,探究事故调查报告存在的不足之处,以响水“3·21”爆炸事故为例,基于24Model分析事故原因,绘制事故原因的作用路径,并与调查报告进行对比。结果表明:响水天嘉宜公司在个人层面的不安全动作、不安全物态、安全能力,以及组织层面的安全文化和安全管理体系的缺欠导致该事故;事故调查报告并未对组织层面的原因作出详细分析,没有揭示事故发生的机制,并未准确定义和划分各类责任者;24Model在对各类原因和因素完整定义的基础上,能够以系统分析方法总结事故原因并且明确事故责任者的定义和划分。