根本原因分析行动在糖尿病住院患者卫生间死亡事件中的应用

目的分析找出患者卫生间意外死亡的根本原因。方法运用根本原因分析行动对我院1例患者卫生间意外死亡进行分析,找出根因,采取以下措施:①制定了《临床警示系统管理制度》,建立MEWS风险预警评估机制(并成立RRT团队);②构建和执行SBAR交接班作业标准;③发生紧急抢救事件应急应对程序,并全院进行心肺复苏培训考核;④建立全院钥匙规范管理体系;⑤构建全院的卫生间警铃系统。结果该事件发生至今未再次发生此类事件,改善前后心肺复苏考核通过率比较,差异有统计学意义(P=0.00)。RRT小组到达时间为(6.47±0.76)min,全院急救紧急呼叫及应急复苏演练到达时间[(A组为(3.38±0.600)min,B组为(3.72±0.66)min,C组为(2.32±0.43)min)],均在要求的时间内。护士发现患者被卫生间门反锁到打开卫生间的平均时间缩短154 s,差异有统计学意义(P=0.000)。结论根本原因分析行动活动结束后提高了全院急救能力和完善了相关制度,确保患者安全,并将成效在区域医联体医院推广。

嵇康之死因探析

嵇康,是三国曹魏时期的文学家、思想家,被后人认为是“竹林七贤”的精神领袖,后因种种原因年仅四十岁的嵇康被晋文帝司马昭杀害。关于嵇康之死因历来争议颇多,可以总结为三个方面:第一是因其作品《与山巨源绝交书》致死之说;第二是吕安事件致死之说;第三是钟会构陷说。笔者认为,以上三方面虽然都是导致嵇康死亡的原因,但是嵇康之死并非完全是因为其中的某一原因,而是多种原因合力导致的结果。本文试从嵇康与曹魏皇室联姻、作品《与山巨源绝交书》①、吕安事件、钟会构陷四个方面探析嵇康之死因,最后将这四个因素总结为——行动和言语的双重不合作是造成嵇康死亡的根本原因。

行动型国家死亡原因分析工具在海南省2020年死因监测质量分析中的应用

目的旨在进一步了解2020年海南省常住居民死因监测数据的漏报情况,探索行动型国家死亡原因分析工具(Analysis of Causes of National Deaths for Action,ANACONDA)在死因监测质量分析中的应用。方法数据来源于海南省疾病预防控制中心人口死亡信息监测管理系统,主要为2020年1月1日—2020年12月31日海南省19个市县死因监测点上报的33418例死亡数据。所有数据通过ANACONDA进行统计分析,死因分类采用国际疾病分类第10版(ICD-10)。结果2020年海南省报告死亡个案共33418例,粗死亡率3.6‰,85岁以下男性死亡占比均高于女性,而在85岁及以上死亡占比则相反。死因监测质量分析显示,2020年海南省死亡监测存在漏报情况,死因漏报率为30.1%;三大类死因各年龄组构成与全球疾病负担区域各年龄组构成均存在差异,中高年龄组的死因误报情况较为显著;2020年海南省死亡数据生命统计性能指标整体得分为52.8,死因的报告质量得分为85.5,可使用的具体死因的级别得分为88.4,改善死因数据质量优先行动区域的死亡报告的完整性所占份额最大,其次是死因报告的质量;男性与女性漏报调查后的具体死因构成比存在差异,但其顺位变化不明显。结论2020年海南省死因监测数据的完整性较低,建议优先改善死亡数据报告的完整性,加强死因监测系统的培训力度,同时定期进行死因监测系统评价与监督。