Analysis of reimbursement policy for outpatient chronic diseases in basic medical insurance for urban residents in China provincial capitals

Reimbursement policy for outpatient chronic diseases is an important part of the basic medical insurance scheme in China. The reimbursement policy for outpatient chronic diseases in basic medical insurance for urban residents of provincial capitals in China were analyzed from the perspectives of disease types, benefits package, qualification and health service access. Proposals to improve policy design, establish standardized disease inclusion criteria and set reasonable benefits package, strengthen management and complete supporting policy, strengthen policy coordination were put forward according the existing problems such as fragmented policy, great difference in disease types and benefit package, supervision difficulty, incomplete policy framework and lack of policy coordination.

论大病保险回归基本医疗保险的历史必然性

2009年内生于新农合的高额费用保障政策,于2012年演变为与基本医保分离的城乡居民大病保险制度(下称大病保险)。尽管目标和资金来源与基本医保相同,却交由商业保险公司承办,并最终将大病保险定位于与职工相互保险相对应的补充层次,形成了“同一筹资两个制度层次”的结构。本文分析了将居民基本医保一分为二的大病保险在理论逻辑和实践中不可解的困境,指出大病保险在公平和效率两方面都会产生损失,与社会保险的价值观及大病保险制度安排的愿望相悖。本文指出“有限政府、有效市场”在医疗保险领域的局限性,认为现阶段内生于基本医保制度的高额费用保障政策是必要的,但基于公平统一、高效医保的要求,大病保险回归基本医保制度是理论逻辑和历史的必然。

城乡基本医疗保险制度实施对家庭消费的影响效应及作用机制

基于1988—2018年中国家庭收入调查数据,以城乡基本医疗保险制度实施为准自然实验,采用双重差分法考察了城镇基本医疗保险与新型农村合作医疗保险(即新农合)对家庭消费率的影响及其机制。结果显示:相较于未参保家庭,参加城镇医保的家庭消费率显著高出1.01%,但新农合的影响不显著;机制分析发现,城镇医保促进了参保家庭的总消费和分项消费支出,但新农合对消费支出无显著影响,同时,城镇医保和新农合对总收入和大部分分项收入无显著影响,这与基准回归结果一致;异质性分析表明,城镇医保更多地提升了中老年、非富裕、不健康群体,以及西部地区的家庭消费率。对此,应当充分发挥基本医疗保险制度对提振家庭消费率的积极作用,对“大水漫灌”式的财政补助应进行反思;改变基本医保“户保分离”“业保分离”的现状;加强针对特定人群的医保政策;注重提高参保青年和健康群体的获得感。

DIP支付方式下医疗机构医保支付率及影响因素分析

目的:分析DIP支付方式下医疗机构的医保支付率现状及其影响因素,以完善DIP支付政策,促进医疗机构优化内部运营及合理补偿。方法:基于2022年A市196家医疗机构DIP结算数据,运用多重线性回归分析医保支付率影响因素,并对不同等级医疗机构进行异质性分析。结果:A市医疗机构2022年医保支付率为103.32%,CMI标准化次均住院费用越低、偏差病例占比越低、三级医疗机构、四级手术占比越低、居民与职工医保病例比值越低的医疗机构医保支付率越高(P<0.05)。异质性分析发现,偏差病例占比、基层病种病例占比、居民与职工医保病例比值、低标入院率对不同等级医疗机构影响不同。结论:医保部门应完善基层病种政策,动态调整病种目录和支付标准,优化筹资水平与机构系数,提高违规处罚力度,确保基金有效利用。医疗机构需加强政策理解,注重内部精细化管理,通过转变绩效考核促进规范合理诊疗,发挥自身医疗服务优势合理提升医保支付率。

城乡居民基本医疗保险基金运行状况研究——基于覆盖、筹资、待遇的视角

城乡居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)的运行状况取决于基金收支大小,受覆盖面、筹资标准、医保待遇等因素影响。这些因素如何影响居民医保基金的可持续运行?本文运用精算模型发现,若维持2020年的覆盖面、医保待遇等条件不变,居民医保基金将于2036年出现累计赤字,不能实现长期持续运行,且至2050年累计赤字额为99535.25亿元,会出现较大幅度的基金亏空。扩大覆盖面会影响基金收支,但不会改变基金发生当期赤字和累计赤字的节点。无论是2035年还是2050年实现全民医保,基金开始发生当期赤字和累计赤字的节点都分别是2026年和2036年。2050年实现全民医保相较于参保率不变,累计赤字额多出4123.68亿元。由此可见,扩大覆盖面不利于居民医保基金的可持续运行。当基准情境下出现累计赤字时,若只用个人缴费额弥补赤字,2050年个人缴费金额将增加至3249.87元,政府补助金额与个人缴费金额的比例为0.89;若以财政补贴弥补赤字,财政累计额外补贴将达到99535.25亿元;若降低门诊保障待遇以减少基金支出,即使门诊费用报销比例降为0,居民医保基金仍会在2049年出现累计赤字;若降低住院保障待遇以减少基金支出,当住院费用实际报销比例最低降至49.4%时,可以使医保基金2050年不出现累计赤字;若同时降低门诊和住院保障待遇,则门诊和住院费用报销比例最低分别降至41.1%和51.1%的组合可以使2050年不出现累计赤字,实现医保基金的长期平稳运行。

从财务视角探讨公立医院医保报销的风险及防范措施

从财务视角入手探讨公立医院医保报销的风险及防范问题对提升公立医院医保报销工作开展质量、降低客流程推进风险具有重要的意义。通过文章分析可知,公立医院医保报销环节中,比较典型的风险主要有医保报销政策解读学习风险、信息不对称风险、成本预算与核算体系完善性风险、医保费用审核环节风险。需要公立医院集中组织医保报销政策方案学习,加强业务部门与财务部门沟通力度,构建完善的成本预算与核算工作体系,提升医保费用审核工作严谨性,为从根本上规避财务部门参与公立医院医保报销工作的风险,提升风险防范成效提供支持。

城镇基本医疗保险对恶性肿瘤患者住院治疗及费用的影响分析

目的:恶性肿瘤患者经济负担较重,本研究以郑州市为例,探索不同医疗保险类型对恶性肿瘤治疗及其费用的影响。方法:随机抽取郑州恶性肿瘤医保患者600名,统计分析其住院费用影响因素。结果:医保种类、就诊医疗机构级别、住院日、病种等对次均住院费用有影响;治疗费用结构上,两类保险患者无明显差异,但各分类费用职保患者均较高。结论:职工医疗保险的保障力度较居民医保大,职保患者各类费用整体偏高,但不影响诊疗方案的选择。应加大政府投入,减少卫生服务利用差异,制定符合国情的诊疗规范,通过加大监管力度,改革支付方式等减少道德风险造成的卫生资源浪费。

老龄化趋势下基本医疗保险筹资费率测算

新世纪的中国将面临严峻的老龄化形势。在此背景下实施的新的基本医疗保险制度能否筹集到足够的资金,顺利应对老龄化,实现其保障目标,已成为人们关注的焦点。本文以中国老龄化发展趋势预测数据、近20年来人均工资与人均医疗费用实际数据等资料为基础,分别考虑人均医疗费用占人均工资比率不变和增长两种情况,对2000年至2050年间基本医疗保险制度费率增长状况进行了测算,得出了老龄化对医疗保险筹资费率影响的具体数值。并在此基础上提出了保持人均医疗费与人均工资同步增长和扩大医疗费的筹资来源等应对老龄化的政策建议。

结构变动度在医保住院患者医疗费用结构分析中的应用

目的分析医保住院住院患者医疗费用结构的变动幅度和趋势,找出影响结构变动的主要费用项目。方法采用结构变动度、结构变动值和结构变动贡献率等指标,分析5年中医保住院住院患者医疗费用结构的变动情况。结果 5年来医保住院患者的医疗费用结构在总体上保持一个比较快的变动速度。其中治疗费、手术费、床位费和检查费是和引起住院医疗费用支出结构变动的主要费用项目,四者的累积贡献率为56.63%。检查费在费用支出结构中所占的比重有增加的趋势,而床位费有减少的趋势。结论本文仅对住院医疗费用结构中的费用支出结构进行研究分析。采用结构变动度分析某时期的费用结构变动情况,可以综合表达费用在不同年度和不同项目的构成变化,反映出住院医疗费用结构变化的总体特征。

我国跨省异地就医直接结算信息化建设历程与展望

将跨省异地就医直接结算信息化建设划分为省际间点对点探索信息化,以国家异地就医直接结算系统为枢纽的平台式信息化以及以国家医保信息平台为核心的整合服务式信息化3个阶段,对不同阶段建设内容和特点进行梳理,总结其建设成效,进而结合当前异地就医直接结算工作推进的主要方向,进一步展望其信息化建设发展趋势,为系统凝练跨省异地就医直接结算信息化建设经验提供参考。

我国城镇基本医疗保险基金结余问题研究

本文对我国不同类型、不同地区城镇基本医疗保险基金结余现状进行了比较分析。研究结果表明,城镇职工医疗保险资金利用率较低,基金结余过高,存在经济落后地区向沿海发达地区的逆向再分配。城镇居民医疗保险基金利用率虽然有所提高,但是保障水平较低,未能有效分散风险。在此基础上,提出了厘清城镇职工医保基金不同职能,制定与各职能相匹配的结余标准,加强城镇居民医保基金结余率管理,实现属地参保等建议。

浅谈医院住院费用管理与基本医疗保险

从云南省某三甲医院１９９７ 年、１９９８ 年的公医患者住院费用情况入手，结合云南省实行医改测算费用筹集情况（基本医疗保险金及统筹基金，年统筹基金封顶线及起付标准），认为公医出院者人均住院费用均超过用人单位缴纳的基本医疗保险费，也突破了统筹基金起付标准，并对由此引起的需方承受能力、供方的费用控制问题以及合理利用卫生资源的问题进行分析并提出建议。

不同管理体制下城乡居民基本医疗保险运行效果比较--来自苏州市的实证分析

目的:实证分析不同管理体制下城乡居民基本医疗保险的运行效果。方法:以苏州市下辖的常熟市及其他三个县级市作为研究对象,运用描述性统计和比较分析的方法分析城乡居民基本医疗保险运行情况。结果:与其他三个县级市相比较,常熟市参保人员利用市外住院服务比例较低,城乡居民医保住院统筹基金流向市外医疗机构的比例较低,住院补偿受益率相对较高,参保患者的自付住院费用较低,但住院实际补偿比较低。结论:医保的管理体制未对医保覆盖面和基金运行产生明显影响;卫生部门主管有助于更好地坚持"保基本、强基层、建机制"的原则,可以更好地控制医疗费用的上涨速度,减轻患者的医疗负担。建议:进一步扩大医保管理体制改革的试点,为完善我国医保管理体制提供更多的实证依据;同时注重控制医药费用的上涨速度,以降低参保人员的医疗负担;建立健全城乡居民基本医疗保险的评价指标。

口腔疾病住院患者基本医疗保险认知及满意度调查分析

目的:通过对北京大学口腔医院口腔疾病住院患者基本医疗保险认知情况和满意度的调查,探讨医保患者认知度与满意度之间的关系,为改进基本医疗保险服务品质,提高患者认知率和满意度,提升医院整体基本医疗保险管理水平提供参考依据。方法:设计以基本医疗保险知识及医院服务与管理为基本内容的调查问卷,由医保专职人员进行调查,用SPSS15.0统计软件对调查数据进行统计分析。结果:住院医保患者对基本医疗保险政策存在一定的认知误区。住院患者对基本医疗保险的满意度偏低,统计学提示与患者对基本医疗保险的认知度具有显著正相关关系。结论:医院还需进一步改进基本医疗保险工作,应当争取多种方式提高住院患者对基本医疗保险患者满意度。而加强患者基本医疗保险知识的认知是提高患者满意度,保障医保工作顺利开展的一个重要环节。

乌鲁木齐市某所三级甲等医院1092例高血压病医保患者住院费用的分析

目的：探讨高血压病住院医保患者医疗费用增长情况，为建立合理的医疗费用控制机制提供依据。方法：对乌鲁木齐市某所三级综合型医院2003年1月～2007年9月收治的1092例高血压住院医保病例的住院天数、住院费用以及个人支付和统筹支付费用情况进行分析。结果：5年来次均住院天数的平均增长速度为2．86％，次均住院费用的平均增长速度为6．45％，次均床位费用、药品费用、检查费用、诊疗费用的平均增长速度分别为5．22％、-3．92％、11．18％、25．41％，个人支付费用占住院总费用的比例由2003年的54．21％下降至2007年的38．01％，降幅明显。结论：控制药费、检查费用和诊疗费用等费用增长点，继续发挥城镇职工基本医疗保险的作用，倡导慢性疾病的管理以及发挥社区医疗服务机构的功能是控制医疗费用增长的有效途径。

城镇基本医疗肝癌患者住院费用结构及影响因素分析

目的通过分析原发性肝癌患者住院费用的影响因素进行,为减轻患者医疗经济负担提供依据。方法从住院日期为2016年1月～2017年6月南宁市城镇职工医疗保险数据库中抽取诊断为原发性肝癌的全部出院记录共209例作为研究对象,采用描述性分析、多重线性回归方法对肝癌患者住院费用的结构和影响因素进行分析。结果肝癌患者各项费用在住院总费用中的占比分别为药费40.00%、材料费22.27%、检查费13.78%、化验费11.70%以及治疗费11.10%。住院费用的主要影响因素有是否手术、住院天数、年龄、性别、第几次入院以及是否启动大病保险(P <0.05)。结论住院天数、是否手术、性别、年龄、第几次入院以及是否启动大病保险是住院总费用的影响因素。针对肝癌患者经济负担较重的情况,建议城镇职工基本医疗保险经办机构及医院采取单病种付费,促使医院在利益上节约成本,缩短患者住院时间,减少医疗资源浪费。

城乡居民大病保险实施情况及改进策略研究

目的:通过梳理我国31个省级单位城乡居民大病保险政策的特点、落实情况及实施效果差异,对比研究国外经验,为我国城乡居民大病保险政策的可持续发展提供建议。方法:文献研究结合实地调研和访谈,对结果数据进行总结分析,借鉴国外重大疾病保险模式及经验,提出完善我国城乡居民大病保险的建议。结果:截至2015年末,我国已有31个省级单位均已全面实行城乡居民大病保险,但不同省份对筹资标准、起付线、封顶线和报销比例的政策要求及实施效果存在差异。结论:应建立更加合理的医疗费用管控机制,推进医疗保障服务一体化管理,构建筹资动态调节机制和风险联动机制。

5种慢性疾病医保与非医保患者住院费用分析

目的:调查两所三级甲等综合医院5种慢性疾病的住院费用情况,比较医保和非医保住院患者的住院费用及构成。方法:采用回顾性调查研究方法,收集乌市两所三级甲等综合型医院5年间住院出院的5种慢性疾病共计9 382例患者的病案首页,运用统计描述和t检验方法分析医保和非医保患者的人均住院费用及构成。结果:2003～2007年医保与非医保患者人均住院费用呈上升趋势,医保患者的人均住院费用高于非医保患者,人均住院费用平均增长速度分别为8.09%和6.36%,药品费、检查费和其他费与医保患者住院总费用关系密切,是构成住院总费用的主要成分。结论:合理控制药品费、检查费和其他费是控制医保患者住院费用和个人支付费用的关键,也是减轻慢性病患者疾病负担的重点。建议继续扩大医保覆盖面,提高保障力度,解决异地医保报销。

基本医疗保险参保机制改革的历史逻辑与实现路径

基本医疗保险参保机制是指对参保人参保设置的规则条件,是制度公平、高效、可持续发展的基本前提。从高质量发展的要求看,我国基本医保在参保机制方面引致了许多问题:漏保人口绝对数量高;职工医保和城乡居民医保发展不平衡、城乡居民医保发展不充分;城镇职工一家多制、职工医保资金结余与家人保障不足并存;职工医保代际不公;城乡居民医保参保人保费负担不公平且制度筹资水平低等。本文在分析了现行参保机制和政策产生的历史背景下,基于对历史条件已经变迁的认识,建议改革相关参保机制与政策,提出了改革的配套措施以利改革顺利进行。本文主张实行强制参保、属地各参其保、职工家庭联保、退休人员缴费参保和居民医保费率制等,以推动医保高质量发展,满足人民群众日益增长的医疗保障需求。

四川省就业流动人口城镇职工医疗保险参保现状及影响因素

目的 :了解四川省就业流动人口城镇职工医疗保险参保现状,并探究其影响因素,为后续采取措施提高参保率提供科学依据。方法 :数据来源于"2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查"四川省部分数据,利用多水平logistic模型进行影响因素分析。结果 :四川省就业流动人口职工医保参保率为25.8%,参保率在市(州)水平上存在聚集性。户口性质、文化程度、月收入、流动时间、长期居住意愿、所在社区类型、工作行业、就业方式、流入地城市级别对流动人口参保率有影响(P<0.05)。结论 :职工医保参保率受行政区域因素、个体特征及就业因素的影响,提高参保率需从多个层面采取措施。