常态化监管体系下医保智能监控应用现状及优化策略研究

常态化监管体系下,面对医保监管对象众多、资金量庞大、结算数据海量的新形势、新挑战,医保智能监控成为基金监管的必备工具、重要手段及技术支撑。本文通过梳理回顾国家医保局成立以来的常态化监管新举措,分析医保智能监控的必要性和意义;以某省(市)为例,应用专家访谈法及问卷调查法调查统筹区医保经办机构的智能监控手段应用现状;提出构建我国医保智能监控体系及推进地区应用的优化策略。

医保智能审核与监控平台在医院信息化建设中的应用研究

本文通过分析现代医疗保险体系的现状,阐述智能审核系统通过提高医保基金使用效率和透明度、优化医疗资源配置、提升医疗服务质量以应对相关挑战的过程,以及智能审核和监控系统在实际医疗环境中的实施效果。此外,本文还对智能审核在促进临床实践教学及医保支付方式创新中的作用,以及DRG支付模式和区域点数法总额预算进行探讨。

利用医保大数据实施医疗质量智能监控的路径研究

医保领域产生的数据信息急剧增多,如何利用医保大数据对海量数据进行规律化分析和特点化研判变得尤为重要。这能够从更宏观的角度审视医疗质量情况,有助于准确识别医疗服务中的问题和不足,为后续的优化提供重要指导。医保大数据在医疗质量智能监控方面具备智能化、动态化的优势,能够精准分析并预测医疗卫生服务的表现特征。因此,必须充分发挥医保大数据的作用,以促进医疗质量智能监控的落实。

面向医保的医嘱智能指引系统的开发与应用

目的:开发一套面向医疗保险患者的临床医嘱智能指引信息系统。方法:使用嵌入式对医嘱行为进行提示和监控,采用智能知识库对医保政策法规进行贯彻执行。结果:将医保政策性法规对医嘱的监管由静态的被动的事后惩罚转向动态的实时的事前指引,以便将政策性法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者。结论:医院在医保政策范围内更好地为患者服务。

基于医院医保智能化管控下的某省级医院门诊医保患者药品拒付费用简析及改进措施

目的基于医院医保智能化管控,分析门诊医保患者药品拒付原因及改进措施。方法利用EXCEL软件整理2014—2015年某省级医院门诊药品数据。结果在医院医保智能管控不断完善下,2015年拒付费用较2014年降低,但仍存在拒付的现象,拒付原因主要有"药品超量"、"重复用药"、"阶梯用药"等。结论通过全流程的医保智能化管控,充分发挥医保管理机构与临床的沟通桥梁作用,2015年该院门诊药品的拒付较去年同期有了明显的改善。

新时期优化医保智能审核系统的建议与思考

医保智能审核系统提高了医保经办机构的审核效率,提升了医院上传的数据质量,也在一定程度上规范了医疗机构的诊疗、收费行为,但仍存在侦测医疗合理性、真实性能力有待提升,审核规则设置缺少依据,规则内涵不明确等问题。本文分析了智能审核系统在医保基金监管中的成效以及问题,结合医保政策以及医保基金监管形势提出意见建议,以期为智能审核系统更好地应用于基金监管提供参考。

无纸化智能监控管理系统在医院医保高效能管理中的应用

目的设计一套医保与信息联动的无纸化智能监控管理系统,探索一条高效、简便、低耗的管理路径,减轻患者和医生的负担。方法通过医院已有的自动化办公平台系统,设计一套医保与信息联动的无纸化智能监控管理系统,使医保办公室通过该系统与相关医保工作联系起来,简化工作流程,提高管理水平,同时也降低办公成本。结果医保、公医申请业务采用无纸化智能监控管理以后,患者满意度大幅度提高;有效提升医院的工作效率及管理水平,真正实现医院的战略,借助互联网技术,让患者少跑路,信息多跑路。结论无纸化智能监控系统能够一定程度上缩减医保业务办理的时间、提高准确性以及降低医院运行成本。

北京市基本医疗保险智能监控研究

要搞好医保智能监控工作,需要以科学的理论为指导。医保智能监控的理论框架包括医保智能监控的内涵、目标、程序、对象、指标、技术等理论范畴。北京市在医保智能监控方面做了大量工作,取得重要进展,也面临一些挑战。一些地区在医保智能监控方面取得了一些经验,值得学习借鉴。建议北京市采取相关措施,不断完善医保智能监控系统,将医保智能监控工作提高到新水平。

职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果评价

运用定性和定量研究方法,对信息系统在基本医疗保险中的监管作用进行分析。利用该系统可以合理设置科室医保控制标准,对医生的处方行为和医保运行情况采用实时监控,及时了解全院医保费用使用情况,保障本机构医保总量控制的规范运行。对照组只能事后对处方违规进行人工监控,费时费力。利用该系统可以从根本上对医保运行实施监管,使有限的医疗资源得到合理使用。

医保门诊特病智能监控系统实现原理及成效分析

目的:降低医生超量开药、超说明书适应征用药、同类药品重复开药,让医生从熟记繁杂的医保条款中解放出来,使医生专注于诊疗本职工作,合理使用医保基金。方法:在门诊医生工作站调用重庆市社保局下发的接口,获取重庆市医疗保险特病患者跨院就诊信息。结果:该系统能有效控制重庆市医疗保险特病患者跨院开药和违规开药。结论:融合了智能监控系统的门诊医生工作站,方便医生知晓医疗保险特病患者所有的医保处方信息,结合审批系统的用药限制字典在门诊医生站实时计算患者用药和处方限制,极大降低医生对医保政策记忆负担,同时依据医保政策对患者超限用药提供及时、权威的政策解释。为医院带来了显著的经济效益和社会效益。

医疗保险基金智能监管模式建构和运作研究

介绍医疗保险基金智能监管的“制度-机制-技术”模式建构,在阐述其作用机理和运作逻辑的基础上,提出我国医保基金监管面临的问题,建议国家层面进一步完善医保基金监管的制度保障、增强多元主体监管力量、加强智能监控系统建设,从而实现医保基金的可持续发展。

医院医保智能监控系统建设路径及成效分析

医疗行业独有的专业性、疾病的复杂性以及医保监管方式的滞后性等因素均对医保基金监管带来挑战。以山东省潍坊市某三级公立医院建设全流程、多维度、立体化医保智能监控系统的实践为例,对医院2020年以来医保智能监控系统建设和运行进行回顾性分析,总结取得的成效,并就进一步完善医保智能监控系统提出建设性意见。

职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果分析

目的:探讨职工基本医疗保险实施信息化监测管理的效果。方法:抽查100份职工基本医疗病历信息为观察组,统计、分析医生医保处方费用支出监测管理。同时选择未使用医保费用控制管理模块系统100份职工基本医疗病历信息为对照组。结果:观察组查阅资料时间<5 min,信息反馈时间<30 min;对照组查阅资料时间>2 h,信息反馈时间≥30 d(P<0.05)。观察组参保人员满意度高于对照组(P<0.05)。结论:实施信息化监测管理能够随时掌握职工基本医疗保险费用支出情况,控制不合理检查和费用的超支,有利于对临床医生的及时监管。

智能化提升医保监管效能的实践探索与思考——以无锡市为例

医保智能化监管是医保经办管理不可或缺的高效技术手段。在完善数据基础的前提下,建立以医保智能监控知识库规则为主、大数据分析为辅的智能监控方式,构建事前提醒、事中自律和事后分析的涵盖医保、医院和医生各层面的立体监控体系,已成为无锡市医保监管的新格局,在维护医保基金安全运行、提升基金绩效的实践中成效显著。

江苏医保智能化监控系统建设进程

实施医疗保险医疗服务监控是深化医改的重要举措。2013年以来,江苏省利用信息化技术手段,积极探索加强医保监控的有效路径,通过整体规划、分级管理、分步实施,在全省普遍建立起医保实时监控系统,极大地提升了医保监管效能。

发挥医保数据监测和警示作用的创新之路——基于成都市医保大数据挖掘的实践

以"大数据"理念对医保数据进行深度挖掘和分析,及时发现医保经办、服务和基金运行过程中存在的突出问题,及时采取整改措施;对医保制度运行进行分析预警,为及时调整政策提供决策支持。这是全民医保从制度全覆盖向为"健康中国"提供更为坚实的基础性作用转变的有效路径。本文总结了成都市近年来在医保大数据应用方面进行的积极探索,并对医保大数据应用的前景进行了思考。

徐州医保智能监控实施路径和成效分析

在"三医联动"改革已成为社会热点和难点之际,徐州市抓住医保基金支付这个"牛鼻子",打好基金管理的"组合拳"。依托现代科技,打造大数据时代的智慧医保。2012年以来,相继探索出"定点药店进销存信息管理系统""定点机构远程视频监控"(含指静脉认证实名制就医系统)、"网上监控和数据挖掘系统"等一整套创新性的经验做法,形成了智慧医保监管系统的完整拼图。医保支付制度改革和智慧医保监管系统,成为撬动医疗和医药改革的杠杆,在"三医联动"中发挥着引领作用。

无锡市医保智能监控体系建设的实践探索

无锡市于2012年启动医保智能监控系统建设,四年来,通过不断创新监控规则,丰富监控手段,注重基础数据的完善和规范,构建出两定机构、医生和参保人等多维度,具备事前、事中和事后三个延伸端口的医保智能监控体系。2015年,追回医保违规费用2300万元,可统计的间接遏制医疗费用近1亿元,医疗费用从历年20%以上的增幅控制到8%以内,且2016年实现了历年医疗费用持续高涨后的首次下降,监控效果显著。

威海市提升医保监管效能的实践探索与思考

威海市医保部门聚焦医保基金监管领域的重点、难点、痛点、堵点,以制度建设为基础,以智能监控系统建设为主线,探索构建全链条、全方位、全要素的监管体系,将监管内容逐步延伸到涉及医保支付范围内医疗服务行为的各个环节,实现了医疗行为的事前警示、事中管控、事后审核的全过程监管,全面筑牢医保基金监管防线,确保医保基金健康运行.

潍坊市推进医保智能监控建设的实践与思考

围绕解决医保基金监管面广量大、工作力量严重不足的矛盾,破解基金违规使用复杂性、多样性、隐蔽性难题,潍坊市构建“五横五纵”一体化智能监管服务体系,以智能化促进基金监管全面转型、监管效能全面增效、治理能力全面提升,实现对医疗服务行为的全方位、全过程实时监控,构建横到边、纵到底的医保基金长效监管机制,守好人民群众看病钱、救命钱。