Inspiration of Foreign Innovative Drug Pricing Methods and Medical Insurance Payment Standards to China

Objective To study the innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards in foreign countries and to provide reference for China’s government.Methods The official websites were searched for information and related literature,and literature review was used.Results and Conclusion In foreign countries,the clinical value of innovative drugs and their impact on medical insurance funds were comprehensively evaluated based on factors such as quality-adjusted life years,clinical benefit,and improvement of clinical benefit.Then,the evaluation results were taken as an important basis for whether innovative drugs were admitted to the medical insurance catalog and establishing medical insurance payment standards.By using international experience for reference,innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards for China’s national conditions can be improved by establishing a basic database of clinical value and drug economic evaluation of innovative drugs,as well as innovative drug payment models based on decision thresholds.

典型国家和地区原研药医保支付标准设计对我国的启示

目的:为国家药品集中采购政策背景下的药品医保支付标准管理提供参考。方法:对典型国家和地区的药品医保支付标准管理经验进行研究。结果:选取的典型国家和地区具有较为完备的药品医保支付标准管理体系,参考市场实际交易价格等多重因素,仿制药与原研药医保支付标准存在差异。建议:完善相关政策文件,建立科学的药品医保支付标准管理体系,通过药品市场价格交易监测机制,构建以市场为导向的医保支付标准形成机制,根据仿制药与原研药等不同药品的不同属性进行精细化分类管理;同时,在当前国家药品集中采购品种同通用名实行同一医保支付标准的政策前提下,继续推进并优化仿制药一致性评价工作,实现仿制药与原研药临床疗效一致,以符合当前仿制药与原研药实行同一医保支付标准的政策导向。

医疗服务价格改革与DRG支付协同推进的探索实践——以四川省乐山市为例

深化医疗服务价格改革与医保支付方式改革都是深化医疗保障制度改革的重要部分,通过一系列改革举措,促进医疗卫生事业高质量发展是我国医疗保障制度的重要目标。本文以四川省乐山市为例,从医疗服务价格改革试点机制和DRG支付方式改革机制入手,分析医疗机构在两项改革中的对策和关注点,并通过医疗服务价格项目与DRG具体病例的关联,动态调整DRG组权重,研究探索医疗服务价格调整机制与DRG支付方式改革协同推进的具体应用路径、存在问题与推广建议。

我国“互联网+”医疗服务医保支付政策研究

目的:分析各省(区、市)“互联网+”医疗服务的医保支付现状,为后续政策制定提供参考。方法:采用内容分析法和聚类分析法,从“互联网+”医疗服务项目开展情况、医保支付情况以及二者的结合情况,探究“互联网+”医疗服务的发展现状。结果:各省(区、市)“互联网+”医疗服务项目、医保协议和经办管理情况存在较大差异,虽然医保支付覆盖总体情况较好,但限制条件较多;根据项目开展数量和医保覆盖水平,将各省(区、市)“互联网+”医疗服务医保支付情况聚类为四种类型,并分类提出发展建议。结论:规范“互联网+”医疗服务项目申报审批流程,形成价格项目管理体系,加强医保支付管理,鼓励创新。

国家医保药品谈判对住院费用及医保支付的影响

[目的]分析国家医保药品谈判政策对四川省某三甲医院患者住院费用、费用结构及医保支付方式改革的影响,为医保、卫生行政部门、医疗机构及卫生监管机构的管理决策提供参考依据。[方法]基于四川省某三甲医院2014-2021年住院患者结算数据,采用描述性统计分析、单因素分析、多因素分析等方法分析医保药品谈判对患者住院费用和医保支付方式改革的影响。[结果]政策实施前(2014-2017年)住院患者74.9万人次(年均18.725万人次),年均增长率为5.4%,年次均住院费用为21,221.49元,药占比为24.1%;政策实施后(2018-2021年)住院患者89.1万人次(年均22.275万人次),年均增长率为2.47%,年次均住院费用为24,481.11元,药占比为18.2%。政策实施后除中西医结合科和肿瘤科平均住院费用有所下降外,其他科室年次均住院费用均呈上升趋势。按病组分值付费的患者未使用、使用1种、使用2种及以上国谈高价药品的年次均住院费用分别为8127.87元、14,077.25元和20,814.68元,次均支付盈亏金额分别为727.21元、697.98元和602.5元;DRG点数付费的患者未使用、使用1种、使用2种及以上国谈高价药品的年次均住院费用分别为7507.7元、13,195.17元和20,007.9元,次均支付盈亏金额分别为2055.64元、1517.51元和-727.27元。[结论]政策实施后住院患者人次稳步增加,患者住院费用持续快速增长,各医疗科室受影响的情况有较大差异,患者使用国谈高价药品的数量影响住院费用和医保支付方式改革。

医保制度改革对脑卒中康复产生的影响及效果

[目的]探讨2021年广州市调整实行《医疗保险及生育保险医疗服务价格项目目录》(简称“新目录”)后对脑卒中康复产生的影响及效果。[方法]采用广州某医院康复中心新目录实行前、后1年时间内,脑卒中患者的住院天数、住院费用、康复费用、自付费用、康复疗效、患者流向等横截面数据进行分析。[结果]患者出院后流向三级医院的病例由改革前的280例(83.58%)减少至改革后的194例(61.20%);流向二级/基层医院的病例由改革前的53例(15.82%)增加至改革后的102例(32.18%);流向社区医院或回家的病例由改革前的2例(0.60%)增加至改革后的21例(6.62%);出院流向的差异具有统计学意义(Z=46.328,P<0.001)。实行新目录提升了脑卒中患者的康复疗效及满意度。平均住院天数较前增多11%,平均住院总费用较前增多5%,平均康复费用较前增多11%,平均自付费用并没有明显增加。[结论]实行改革后,该院脑卒中患者向基层医院流动增多,有利于引导医疗资源优化配置;脑卒中患者的住院天数的增加,使其康复治疗的需求得以释放,有利于脑卒中患者康复治疗;脑卒中后遗症患者的住院费用和自付费用呈现出增长的趋势。

日本“价格带”汇总的医保支付标准调整方式及启示

目的:通过分析日本“价格带”汇总的医保支付标准的调整机制,探讨我国同通用名下医保支付标准的形成路径。方法:检索日本政府历年发布的医保支付标准调整政策及相关文献,梳理总结日本对于医保支付标准调整方式的变迁、现行调整方法及政策效果。同时分析我国的药品医保支付标准制定所处环境和面临问题。结果:我国情况与日本类似,同样面临着仿制药支付标准过度细分的问题,而日本通过引入“价格带”汇总机制,将同品规下仿制药支付标准集中控制在3个以内,并结合替代率、上市时间对长期上市原研药的支付标准逐年下调,实现了从“按厂牌”到“按区间”再到“按通用名”制定药品支付标准的转变,解决了药品支付标准过度细分的问题。结论:我国可以借鉴日本对于药品支付标准调整的经验,针对不同药品应结合分类管理思想,差别选择整合策略,总体上以“三阶段、两路径”循序整合药品支付标准,逐步实现“医保药品支付标准按通用名制定”的改革目标。

德国参考定价制度对我国非独家药品医保支付标准的启示

2022年6月,国家医疗保障局在《非独家药品竞价规则》中提出,非独家药品若通过竞价成功纳入药品目录,则按规则确定该通用名药品的医保支付标准。价格低于支付标准的药品以实际价格为基础支付;价格高于支付标准的药品,高出部分由参保人承担。这一医保支付标准制定方法将定价与补偿相结合,在2022年国家医保目录调整工作过程中取得了一定成效,对我国医药市场将产生深远的影响。德国是最早建立参考定价制度的国家,其经验值得借鉴。本文旨在总结德国参考价格体系的设计和实施经验,为完善我国相关政策提出建议。

台湾地区医保药品的采购模式和支付价格

目的:分析台湾地区医保药品在采购和支付方面的做法和经验,为大陆地区推进药品采购模式和支付价格改革提供参考。方法:系统梳理台湾地区在医保药品采购和支付方面的政策文件和相关文献,并与大陆地区药品采购和支付政策进行对比分析。结果:台湾地区医疗机构根据自身用药需求,自主采购药品,采购价格由供需双方直接谈判形成。政府仅对医保药品的价格进行管理,对新药采用国际参考定价办法;原厂药、BA/BE学名药、一般学名药的支付价以国际参考价格为上限,依次降低。药品质量也在医保支付标准考虑之列。此外,药品的支付价格依据采购价格实行动态调整,当二者差值大于30%时,健保署便会调整支付价格以减小二者的差价。结论:台湾地区通过制度设计和调整,较好地统筹了药品采购和补偿两个环节,形成了合理的药品采购价格和支付价格,这些经验可为中国大陆地区完善药品采购和支付政策提供参考。

深化医疗服务价格改革的内涵与思考

我国医疗服务价格改革对推动公立医院补偿机制转轨、促进医疗技术进步、支持医疗事业发展起到了积极作用,但也面临一些历史局限。新形势下,深化医疗服务价格改革的内涵主要体现在规范项目、总量调控、分类管理、动态调整、监测考核5个方面,要正确处理医疗服务价格改革与药品耗材带量采购、医保支付方式改革的关系,建立以健康为中心的驱动机制,实现医保支付与价格改革的三重境界。

“互联网+”医疗服务纳入医疗保险支付的政策建议

分析介绍"互联网+"医疗服务的优势作用、发展历程、国际借鉴及纳入医疗保险支付的国内进展情况,并从项目清单、价格制定、支付方式、风险管控、配套措施五方面提出"互联网+"医疗服务纳入医疗保险支付的政策建议,为卫生健康和医疗保障相关部门加快推进"互联网+"医疗服务发展提供决策支持。

大城市康复医疗服务体系建设

文章介绍某大城市某区康复医疗服务体系的建设背景与构建现状,分享其在建设康复医疗服务网、康复医疗服务团队以及打造康复优势学科群等方面的尝试,阐述了在未来一段时间完善关注标准化的基础研究、开展关注功能的医保支付手段、完善康复医师培养制度和动员社区和非政府组织参与的发展思路,为我国康复医疗服务体系的建立和完善提供了的一些理论参考。

取消药品加成后医保支付方式——现代易货偿付模式

通过分析我国新医改实施的成效,以"医药分开"取消15%药品加成为契机,提出引入医保费用现代易货偿付模式,将获取医保基金过半的药品和医用耗材的供应商纳入解决医改难题的视线,该模式对供应商实行准入和淘汰退出制度,能够逐步切断药品营销利益链。该模式可使医保基金保值增值,规范药品和医用耗材价格管理体系,引导医疗资源合理配置与定点医疗机构规范管理。

药品合理定价影响因素研究

目的:探讨药品合理定价的影响因素。方法:问卷调查国内公立医疗机构药学部门负责人,重点从药品采购、药品短缺、医保支付3方面调查了解药学部门负责人对于影响药品合理定价因素的看法。结果:医疗机构希望提高在药品采购中的参与度和主动权;造成药品短缺的原因除了价格过低外,还有采购政策限制、原材料供应不足、协调保障响应机制不完善等;国内公立医疗机构目前医保支付方式以按总额预付、按病种付费、按项目付费、按疾病诊断相关分组付费为主。结论:应建立多方参与的药品定价体系,建立卫生经济评价体系,加强动态监测反馈及调整,强化药品分级分类定价及管理,充分发挥药学人员在药品合理定价中的专业作用。

域外典型医保药品支付标准调整的启示——基于斯蒂格利茨政府干预理论

目前,我国多个地区对医保药品支付标准调整进行了试点探索,但尚未形成完备的支付标准调整体系。本文基于斯蒂格利茨政府干预理论,对域外典型医保药品支付标准调整手段进行分析,提出根据药品不同属性采用政府干预程度不同的支付标准调整手段的建议。

我国医疗服务价格调整与医保支付方式改革的联动机制研究

相较于医药医保、医药医疗间关系的渐趋合理,医保与医疗间协调互动关系仍亟待深入讨论。医疗服务价格动态调整和医保支付方式优化分别是针对供给方和购买方的重要改革思路,两方面改革均有助于提升医疗体系改革成效,本文基于发挥政策合力提升社会福利水平的研究目标分析了如何建立二者的联动机制。主要研究结论是,应遵循激励相容的改革原则,以改善医疗机构行为作为联动机制的关键政策节点,通过构建互动嵌套的优化机制发挥政策合力。此外,联动机制的良好运转也需外部协同治理。建议应推行健康管理促进居民生活方式科学化、推进医联体建设提高优质医疗资源共享水平以及推动互联网与医疗服务的进一步产业融合化。

公立医院补偿机制改革研究

随着药品加成政策的全面取消,我国公立医院的补偿渠道、主体、途径、水平和结构发生了重大变化。当前公立医院补偿机制改革存在着财政直接补偿不足、医保间接补偿激励约束有限、医疗服务价格形成与调整机制不健全、公立医院自我补偿能力较弱等问题。对此,应依据补偿主体多元化、补偿方式多样化、补偿标准清晰化、补偿效应积极化原则,加大财政补助力度,深化医保制度改革,完善医疗服务价格形成机制,提高医院自我补偿能力。

深化医疗服务价格改革的背景、特点与思考

《深化医疗服务价格改革试点方案》的审议通过,标志着我国医疗服务价格改革迈入一个新阶段。本文以医疗服务价格改革历程为切入点,通过文献调研和实地调查,探讨医疗服务价格改革的重点及挑战,并提出政策建议——加强与医保支付方式改革的协同、加快区块链医疗服务价格信息共享平台建设、构建一套有效的监测指标体系和综合评价方法。

基于模糊综合评判法的医院费用规制效果综合评价

目的评价我国医疗费用规制策略效果,筛选优先干预策略。方法运用模糊综合评判法对医院费用的重要规制手段,对医疗服务定价方式、药品流通体制、医疗保险支付方式的重要性、可操作性、失效程度、干预迫切性4个维度进行综合评价。结果导致我国医疗费用控制效果不佳的首要原因在于药品流通体制的管制失效;现行医保支付方式对医疗费用的规制作用不强,是导致快速上涨的医疗费用难以得到有效遏制控制的第二位原因。结论改善我国医疗费用规制效果的优先策略是进一步强化药品流通体制规制改革的推进力度;其次,亟待深化医保制度支付方式的费用控制机制探索,发挥医保制度作为第三方对医疗费用的重要规制作用。

医保费用支付标准研究

医保费用支付标准是医疗保险机构向医疗服务机构支付医药费用的原则与方法总称,是对医疗服务项目成本费用的补偿标准。研究医保费用支付标准,是引导药品价格合理形成与控制医疗费用过快增长的需要。按照"病种分类,平均先进"的总体思路以及"指数排名"方法确定医保费用的具体支付标准。