农村大病统筹医疗保险方案中就医经济风险临界线研究

在收入平均数法和基数法两种贫困测量技术基础上建立了风险临界线指标,这一指标回答了农村居民医疗费用支付超过多少金额将沦为贫困人群这个关键问题,并将其运用于风险测量之中,以科学地确定因病致贫问题的严重程度,同时作为预测、评价保险方案解决因病致贫问题能力的标准。

农村大病统筹医疗保险方案的关键技术和操作步骤研究概述

介绍了课题研究的目的、研究内容、研究方法和具体的资料收集方法等。同时着重介绍了本次研究的主要结果,即本研究研制的农村医疗保险或合作医疗方案制定过程中的关键技术和操作步骤,如特殊人群界定方法,包括贫困测量方法和高危人群界定方法;就医经济风险测量技术;就医经济风险临界线制定技术;静态和动态保险费率的测算方法;以及将上述关键技术与约束条件等有机结合,形成以解决农村居民因病致贫为目的的,在各种社会约束条件范围之内的医疗保险方案。这些方案能动态回答“筹资水平、保障范围和因病致贫”等关键问题。在此基础上,本研究依据调查人群的实际数据模拟分析过程,推荐了农村医疗保险或合作医疗方案研制的操作步骤。

农村大病医疗保险方案中居民就医经济风险测量(Ⅱ)

将门诊和住院就医人群分为县、乡、村三个层次医疗机构,贫困和非贫困、高危和非高危12类人群,通过就医风险概率、风险损失额和相对风险度RR值等指标,比较各特征人群就医风险特点和差异,并用实际调查数据加以具体验证。运用上述分析方法,能初步明了政策的目标人群和潜在的各种农村医疗保险或合作医疗覆盖方案的各特征人群受益情况。

农村大病统筹医疗保险方案中的费率测算

把费率测算分为静态和动态两个步骤,静态费率考虑保险覆盖的影响因素,以不同保障水平为起保点,计算相应费率;动态费率考虑与时间有关的影响因素,包括保险基金管理费、风险储备金、医疗费增长、人均收入增长、需求释放和人群重复就医等多种影响因素。据此可初步形成保障水平、范围各异的多种费率方案。以上关键技术,均经样本人群数据实际模拟、测算。

我国农村大病统筹医疗保险政策与关键技术研究的意义和背景

因病致贫问题影响着我国农村地区的稳定。农村居民因病致贫的主要原因有两个:就医保障水平下降和就医经济风险急增。因此,解决农村居民因病致贫的基本思路为,控制医疗费用过快增长以降低农村居民的就医经济风险,建立和完善医疗保障体制以增加农村居民的抗就医经济风险的能力。在医疗费用得以控制的前提下,“大病统筹”保险是目前及今后一段时期内增加农村居民抗就医风险能力的可行和适宜方案。如何让基层决策者理解因病致贫问题的解决和医保(或合作医疗)紧密相连,是医保(或合作医疗)推行的现实条件。在宏观政策到位,其他条件具备情况下,也就是说一地拟实施农村居民大病统筹医疗保险时,研制科学、合理和可操作的大病统筹医疗保险方案是能否达到解决因病致贫问题的关键。其中农村居民就医经济风险分析、风险临界线界定、保险给付比测算和保险费率厘定等,是农村医疗保险方案研制中迫切需要解决的关键技术,这些技术的缺乏是我国农村医疗保险或合作医疗流于形式的技术原因。本课题组拟以上述难点和空白点作为研究重点,理论结合实际,探索研制大病统筹医疗保险方案中的关键技术和技术操作步骤。

农村大病统筹医疗保险方案中特殊人群——高危人群界定

高危人群是农村大病统筹医疗保险方案中需要重点考虑的特殊人群。针对高患病率的年龄组人口和慢性病患者这两种高就医风险和高经济损失的人群,运用样本地区的实际数据,对这一方法的适用性和界定的有效性进行拟合检验。实际数据分析表明,该界定方法科学、合理和可操作,对于农村大病统筹医疗保险方案是切实可行的。

农村大病统筹医疗保险方案中特殊人群——贫困人群界定

探讨农村大病统筹医疗保险方案的关键技术—特殊人群中贫困人群的界定问题,对“收入平均数法”和“基数法”两种贫困测量技术。运用实际数据进行验证,结果显示这两种方法具有科学性、合理性和可操作性。贫困人群的界定,将为农村大病统筹医疗保险方案提供风险临界线和最大保险覆盖范围,从而为解决因病致贫问题提供重点的人群。

农村大病统筹医疗保险方案选择的约束条件

农村医疗保险方案选择的诸多约束条件有5个主要方面:费率水平,农民主观接受程度和客现接受程度,方案覆盖范围,控制不合理的医疗需求。对以上问题逐次进行讨论,以多目标决策技术寻求能够满足以上诸多约束条件的方案,给出了方案的估价和决策选择,并用样本人群实际数据加以验证。

制定农村大病统筹医疗保险方案的操作步骤

针对县(市)一级农村医保政策制定者的迫切需要,在关键技术的研制和模拟使用基础上,提供一整套旨在解决农村因病致贫问题的农村医疗保险或合作医疗方案的操作步骤,共包括下列6个逻辑上相连的操作步骤:基线调查,划分特殊人群与描述人群就医概况,就医经济风险测量,界定就医风险临界线,测算保险费率及方案选择和评估。

我国农村地区实施大病统筹合作医疗或医疗保险方案的技术缺陷

在我国中等发达及以上农村地区,大病统筹合作医疗或医疗保险以其可缓解农村居民的就医经济风险而受到欢迎,但是在方案的拟订过程中尚存在一些明显的技术缺陷,比如,“大病”的技术定义、农村居民就医经济风险分析、风险临界线界定、保险给付比测算和保险费率厘定等,这些技术的缺乏,已严重影响农村合作医疗或医疗保险的推广和实施效果。

农村大病医疗保险方案中就医经济风险测量(Ⅰ)

综合运用保险学、流行病学和系统论等理论和方法,通过对就医人群风险概率和风险损失额分析,研制出农村居民就医经济风险测量方法,建立了一套有关就医经济风险测量指标体系。该方法可用于分析农村居民就医经济风险,并且可以为医疗保险方案提供补偿比和费率计算提供实际数据。运用调查人群的数据进行的拟合,显示该技术具有科学性和可操作性,并据此提出实际操作关键步骤和注意要点。