基于成本—收益理论的社会医疗保险欺诈问题研究

通过引入成本—收益理论,对社会医疗保险制度中的欺诈问题进行研究,比较该制度中各参与主体的成本、收益构成,分析各影响因子对欺诈与反欺诈行为的影响,研究表明:欺诈与反欺诈行为受行为成本、行为收益大小的制约,且有其相应的约束条件。在此基础上,提出了相应的反欺诈对策。

社会医疗保险欺诈行为实证研究——基于成本—收益的视角

在对社会医疗保险欺诈行为进行成本-收益分析的基础上,提出成本-收益视角下的社会医疗保险欺诈倾向影响因素模型。通过问卷调查获取所需数据,结合结构方程模型对社会医疗保险欺诈行为进行实证分析。研究表明:行为成本和行为收益对行为倾向都有直接影响,且行为成本的影响作用要大于行为收益。

基于“舞弊理论”分析北京市医疗保险反欺诈的防控机制

医疗保险欺诈问题愈演愈烈,给医保基金安全平稳的运行带来隐患。目前北京市全面实行持卡就医,提升了医保服务水平,但也存在医保欺诈行为。通过引入"舞弊理论"研究欺诈行为存在的动因,进而提出目前反欺诈工作面临的诸多困境,进一步探索医疗保险反欺诈机制的发展方向并提出可行性建议。

关于完善打击骗保行刑衔接机制的探讨

行政执法与刑事司法衔接工作机制问题越来越受到关注。在打击欺诈骗取医保基金的执法实践中,如何规范行政执法与刑事司法之间的业务衔接是个新课题。本文根据上海市近几年来的相关实践与现状,分析了当下行刑衔接工作机制存在的主要问题,提出了进一步完善行刑衔接工作机制的思考和建议,以期对全国有效打击欺诈骗保、进一步强化执法行动提供参考。

协同治理视角下医保基金欺诈行为监管体系优化研究

目的:医保欺诈行为造成医保基金的严重损失。基于协同治理视角,从监管主体、监管客体、监管手段和反馈机制四个维度优化社会医疗保险欺诈骗保行为监管体系。方法:通过对样本地区现场调查和相关人员的深度访谈,了解各地医保欺诈行为及监管现况。结果:研究发现,样本地区存在着部门间信息不共享,联合监管机制运行受阻、医保欺诈界定不够明确,基金监管立法层次较低、监管力量不充足,专业化水平偏低、互惠共赢的协同治理氛围未形成,治理主体的主动性偏弱等问题。结论:发展医保智能化监管,完善联合监管机制、丰富立法,细化医保监管的法律法规、加强稽核队伍专业化培训,规范医保信息编码体系、营造互惠共赢的协同治理环境,加强治理主体激励举报机制。