论大病保险回归基本医疗保险的历史必然性

2009年内生于新农合的高额费用保障政策,于2012年演变为与基本医保分离的城乡居民大病保险制度(下称大病保险)。尽管目标和资金来源与基本医保相同,却交由商业保险公司承办,并最终将大病保险定位于与职工相互保险相对应的补充层次,形成了“同一筹资两个制度层次”的结构。本文分析了将居民基本医保一分为二的大病保险在理论逻辑和实践中不可解的困境,指出大病保险在公平和效率两方面都会产生损失,与社会保险的价值观及大病保险制度安排的愿望相悖。本文指出“有限政府、有效市场”在医疗保险领域的局限性,认为现阶段内生于基本医保制度的高额费用保障政策是必要的,但基于公平统一、高效医保的要求,大病保险回归基本医保制度是理论逻辑和历史的必然。

农村地区城乡居民基本医疗保险制度反贫困效果研究——基于中国家庭追踪调查数据的实证分析

党的二十届三中全会指出,要切实保障和改善民生,巩固拓展脱贫攻坚成果。农村地区城乡居民基本医疗保险制度是医疗保障反贫困政策体系的重要组成部分。基于2012年、2014年、2016年、2018年中国家庭追踪调查(CFPS)数据,采用固定效应模型和倾向得分匹配-双重差分法,从收入贫困和能力贫困多维度探讨农村地区城乡居民基本医疗保险制度的反贫困效果。实证研究发现,农村地区城乡居民基本医疗保险制度的反贫困效果显著,但反贫困效果呈下降趋势;大病保险进一步增强了反贫困效果,且反贫困效果呈上升趋势。因此,应提高农村地区城乡居民基本医疗保险制度的可持续性,强化农村三重医疗保障制度反贫困的综合保障能力,并进一步提高大病保险的保障力度。

商业保险公司承办城乡居民大病保险现状研究

根据政府与保险公司业务结合的紧密程度不同,经办类型分成四种,将商业保险公司在经办工作中的作用主要为弥补人员不足、协助医疗控费和分担资金风险。分析认为,不同商业保险公司参与业务程度不同,在经办工作中处于被动和从属地位,专业优势没有发挥出来;社保信息系统"碎片化"现象明显、数据共享性较差;城乡居民大病保险属于基本医疗保险,目前商业保险公司参与大病保险经办的效果不好。

农村居民大病保险经济补偿能力及效果

经济补偿是农村居民大病保险的基本职责,经济补偿能力是履行该职责的前提和基础,经济补偿效果是履行该职责的具体体现。利用江苏省5个样本地区的实地调研数据,从横向和纵向两个维度评估了各地大病保险的经济补偿能力,从大病保险的受益面、患者个人自付比例、大病保险基金使用率等指标综合衡量各地大病保险的经济补偿效果。研究发现,医疗费用、筹资机制、政策设计等多种主客观因素共同约束着大病保险经济补偿能力和补偿效果的发挥,亟需从补偿主体的衔接、大病费用的控制、筹资机制的建设、大病保险的服务等方面进行改进。

农村居民大病保险制度设计与运行中的问题及成因

在梳理国内外大病保障研究现状及对江苏省农村居民大病保险制度实施情况进行实地调研和深入访谈的基础上,运用经典扎根理论自下而上挖掘并分析了大病保险制度设计和运行过程中存在的主要问题及其成因。研究认为,在制度、体制和管理等原因的影响下,农村居民大病保险制度在设计上存在概念属性和保障范围界定模糊、制度设计与实际保障范围差距明显等问题,在运行上则存在管理资源匮乏、商保机构优势尚未充分发挥等问题。建议农村居民大病保障制度应以大病保险制度为核心顺序推进,积极支持商保机构经办大病保险乃至新农合工作,为健全农村居民大病保障制度和完善全民医保体系提供支持。

城镇居民大病保险保障绩效实证研究

通过问卷调查,收集北京、杭州、厦门、南昌、武汉和成都等6个城市享受城镇居民大病保险待遇部分患者信息,描述调查对象基本特征及其家庭经济收支情况,分析大病保险在提高医保基金实际支付比例、降低参保患者灾难性卫生支出发生概率等方面的实际效果,为完善大病保险政策提供意见建议。

我国城乡统筹居民大病保险:模式设计与模拟测算

本文依据社会基本医疗保险按次报销和大病保险按年度累计补偿的不同特征,设计了"再保险"、"共同保险"、"再保险之上共同保险"、"共同保险之上再保险"四种模式,以期完善我国城乡居民大病保险。进一步地,本文以"个人自付比例占医疗费用总支出的20%左右"、"避免家庭灾难性医疗支出"为制度设计目标,测算不同模式下大病保险的起付线、封顶线与补偿比例。最后,本文采用2012年中国家庭追踪调查(CFPS)数据模拟测算后发现,前述四种模式均能有效降低城乡居民家庭灾难性医疗支出的发生概率和严重程度。其中,"再保险之上共同保险"模式可将家庭灾难性医疗支出的发生概率降至0.55%,满足大病保险的设计预期。

云南省城乡居民大病保险现状问题及建议

[目的]分析云南省大病保险工作现状存在的问题及其原因,为大病保险制度的稳定运行提供参考。[方法]通过数据采集、实地走访等方式,结合典型研究及医改监测报表数据,分析云南省大病保险工作现状。[结果]2014-2015年,云南省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到98%以上。2015年较2014年筹资金额增长2.55%,大病保险实际赔付金额增长29.25%,大病受益人次增加46.03%,但大病保险筹资总金额仅增长2.55%。2015年较2014年住院费用增加了66888.7万元,增长14.75%。[结论]云南省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基本实现全覆盖,大病保险体现出筹资金额、赔付金额、大病受益人次3个方面的稳步增长。但存在资金筹集机制不够完善、报销方式不够规范、基金使用对弱势群体的公平性有待提高、管理模式有待统一、医疗费用增长过快、对承办公司的监督管理有所缺失等方面的问题。建议:(1)提高统筹层次,统一筹资标准;(2)合理界定合规费用报销范围;(3)完善补偿机制,对低收入群体适当照顾;(4)发挥综合调控作用,控制医疗费用不合理增长;(5)健全考核评价体系,建立承办商保机构激励约束机制;(6)改进管办方式,有效发挥合署办公作用;(7)推进信息数据互联共享,提升大病保险管理经办水平;(8)加强政策宣传,营造大病保险发展良好氛围。

城乡居民大病保险问题与对策研究——以陕西省为例

城乡居民大病保险是基本医疗保障的有益补充,对解决"因大病致贫、因大病返贫"问题具有重要意义。陕西省城乡居民大病保险自运行以来,总体上保持平稳并取得了初步成效。但在运行过程中,由于各方对政策认识程度不一、保险行业自身基础薄弱等因素,大病保险工作还存在一些问题,大病保险制度仍需要不断总结经验逐步完善。

城乡居民大病保险信息系统建设现状研究

对不同地区城乡居民大病保险信息系统建设的调研发现:国家层面统一的信息平台建设标准尚未建立,地方信息平台建设差异较大,相互之间难以进行沟通;商业保险公司在参与大病医保经办过程中获得数据有限,且缺乏政策延续性,造成资源浪费。对此提出建议:重视大病医保信息系统技术标准统一和数据共享,加强数据融合研究。

城乡居民大病保险的地方实践考察

对比25个省出台的实施方案,各地大病保险试点工作基本秉承了《指导意见》的文件精神,制度设计大体相似,但是统筹层次、筹资水平、保障范围、起付线、支付比例等存在明显差异。为此,需要在试点经验的基础上进一步统一规范,科学合理地制定相关政策标准,推进城乡居民大病保险制度公平可持续发展。

城乡居民大病保险对居民医疗费用负担的影响研究

目的分析城乡居民大病保险对居民医疗费用负担的影响。方法分析2014年江苏省某市中医医院新农合参保病人住院费用的抽样调查数据。结果400名大病住院病人的住院时间为10.91±8.41d,总费用为7 864.34±9 582.53元,补偿额为3 530.48±3 797.74元,自付费用为4 333.86±5 992.21元,自付比例0.55%±0.09%,药品费用2 402.59±2 463.10元。住院天数增加以及药品费用的上升可导致医疗费用增加。若未参保新农合,则有110名患者承担的医疗费用>7 708元,灾难性支出发生率为27.5%;在参保补偿后,有40名患者自付的医疗费用在7 708元以上,灾难性支出发生率为10.0%。若以3 083元为标准,有183名患者自付的医疗费用在3 083元以上,灾难性支出发生率为45.8%。结论该市的报销比例略低于50%,住院天数增加以及药品费用的上升可导致医疗费用增加。

城乡居民大病保险基金的运营绩效及承受能力研究——基于H省的实证分析

大病保险作为商业保险参与社会医疗保险的最佳结合方式,被誉为是以中国智慧解决长期存在的"看病难、看病贵"问题的创新途径。大病保险能否稳定持续发展,依赖于大病保险基金能否实现收支当期平衡和中期平衡。H省大病保险制度试运行以来,保障效果显现,明显缓解了参保人员的医疗费用负担,但从长期来看,城乡居民大病保险基金面临着收支失衡的危机。因此,须提升商业保险机构的参与积极性、加大政府的资金投入与政策扶持、构建多渠道的大病保险筹资体系,并加强大病保险基金的动态监管,保证大病保险基金实现基本收支平衡,为大病保险制度的持续运营提供有力支撑和可靠保障。

新制度主义视角下城乡居民大病保险保障效果的影响因素分析

新制度主义认为,制度因素是影响参与者的行为选择,并进而导致不同结果的重要变量。基于这一视角,当前城乡居民大病保险制度的保障效果不尽理想,首先应当从其制度框架方面寻找原因和影响因素。大病保险制度缺乏清晰明确的制度定位导致了一定的执行偏差,对关键概念的化用不利于充足保障和精准保障目标的实现,“类保险化”的补偿政策限制了大病保险的作用空间,筹资机制难以满足保障需要则直接导致了补偿不足。基于制度框架的不足,要更好解决城乡居民的大病保障问题,需要对当前的城乡居民大病保险制度进行根本性重构。在近期,基于不同人群的保障需求,建立起包括基本医保、医疗救助和补充医疗保险等多种保障形式的综合性的大病保障制度体系。在中长期,当基本医保对大额医疗费用的实际补偿水平达到70%以上时,在基本医保制度中建立个人自付费用封顶机制,从根本上解决大病保障问题。

城乡居民大病保险市级统筹的制约因素及优化路径——以江苏省为例

比较江苏省五市目前大病保险的统筹层次及其运行情况,归纳了制约大病保险市级统筹的主要因素是各统筹区筹资水平与补偿待遇难以统一、难以调动地区监管积极性、信息平台建设标准难以统一而且建设周期长、商保公司招标管理协调困难。为有序推进大病保险市级统筹,提出应进行详细的政策比对与协调统一、加强宣传与维稳工作、强化落实地方责任、贯彻信息平台建设标准的建议,旨在为完善大病保险的市级统筹提供参考。

城乡居民大病保险制度下政、保合作的理论依据与现实意义

公共产品供给理论与公共服务外包理论是城乡居民大病保险制度下政府与保险公司密切合作、合理分工、良性互动的理论基础。城乡居民大病保险一年来的改革试点表明,政、保合作不仅有其合理性,更有其必要性。全国各地的实践充分证明,政、保合作不仅发挥了各自的优势,形成了优势互补、风险共担的合作机制,更主要的是它大大提高了城乡居民大病保险的运作效率、服务水平和整体质量,为政府、保险公司、医院与参保群众最终实现多方共赢局面创造了良好条件。

甘肃省城乡居民大病医保推行中的困境及对策探析

多年来,我国一直致力于人民生活条件的改善,医疗保障水平的提高是重要的民生项目,为了解决居民看不起病、不敢看病的经济困境,国家先后建立起基本医保、大病医保制度,其中,大病医保于2012年底开始在全国范围内推行,对城乡居民的医疗支出在基本医保报销后进行再一次报销。甘肃省推行大病医保以来,医疗体制改革的红利已经惠及众多城乡居民,但也有不完善的地方。本文在国家提出2017年全面落实城乡居民大病医保的总体目标之际,力求总结其在甘肃运行中的问题并提出相应建议。

城乡大病医保实施中存在的问题及政府责任探讨——基于辽宁实践的研究

阐述了辽宁省城乡大病保险制度实施情况,分析了全面实施城乡大病保险制度中存在的问题及政府责任,并提出通过加强制度设计,统筹协调配置资源,强化筹资调控能力、注重监管防治风险等方式来完善制度运行,为居民提供优质健康保障,促进卫生事业长远发展。

城乡居民大病保险的若干争议与解决——基于公平与效率视角

城乡居民大病保险从2012年实施以来,在解决居民因病致贫、因病返贫的问题上取得一定成果。大病保险的制度定位、筹资方面及保障方面有一些争议。从公平与效率的视角梳理思路,提出大病保险应定位为特惠型制度,大病保险适合单独筹资,大病认定应综合考虑病种、费用等多方面因素,合规医疗费用要突破基本目录,提倡大病保险不设置封顶线等建议。

城乡居民大病保险疑难问题之法理透析

城乡居民大病保险面临着补充医保还是基本医保的定位难题,公私合作还是公私不分的经办难题,以及公司型还是基金型的监管难题,通过对《社会保险法》第3条"保基本"原则的法理阐释,公私协力理论以及公益信托理论的学理分析,当下,我国城乡居民大病保险应定位于基本医疗保险,坚持医保基金的公益性,构建公平竞争的经办制度环境,按照信托理论重新梳理政府与经办机构的关系。