异地就医直接结算、待遇可携带性与人口流动适应性研究

在人口大规模流动常态化的社会背景下,异地就医直接结算作为提升医保公共服务效能的政策创新,满足流动人口就医需求的同时也充当着适应人口流动的重要保障机制。本文选取中国健康与养老追踪调查数据,采用Logit模型、PSM模型及中介效应模型对我国异地就医直接结算的人口流动适应性及作用机制进行实证评估。研究发现,随着医保异地就医直接结算开展范围的扩大,一定程度上打破了传统医保的“枷锁”效应,更加适应人口流动。机制分析表明,异地就医直接结算政策通过增强医保待遇可携带性适应人口流动,具体表现为减轻异地就医人员的间接医疗成本、缩短其异地往返的通勤距离和减少垫资成本。医保异地就医直接结算对健康状况好、45岁以下及60岁以上、工作类型为个体或私营、收入较高者等群体的流动具有更好的适应效果。

安徽省异地就医直接结算的实践探索

当前,安徽省医保异地就医直接结算在完善待遇政策、提升服务质量、强化信息支撑等方面取得了一定成效,但也存在医保基金不合理流失、跨省异地基金监管难度大、直接结算与手工报销存在待遇差以及跨区域医疗机构虹吸效应较大等问题。对此,建议运用大数据挖掘,深入分析医保数据,探索开展区域间协同联查合作,持续推进长三角医保一体化,建立待遇补差业务协同规范;通过优质医疗资源扩容和下沉,发挥分级诊疗作用,推动形成有序的异地就医格局,不断优化异地就医直接结算制度。

跨省异地就医门诊直接结算现状分析与解决方案探究

目的分析跨省异地就医门诊直接结算患者数据,结合国家基本医疗保险管理工作中遇到的问题,提出相应的政策建议。方法提取北京某三甲医院2020年11月3日接入国家异地就医结算系统至2021年12月的门诊结算数据。通过以时间为维度的系统随机抽样,筛查分析异地就医门诊直接结算现状。包括直接结算总体情况、不同统筹地区直接结算情况、门诊费用结构、跨省异地就医直接结算人群年龄构成及问题咨询情况。结果2021年12月共完成1587笔异地持卡就医挂号费用实时结算工作,相较于同年1月份的114笔,同比增长了1292.1%,月均增长率达到了34.8%。抽样范围内共涉及7118笔跨省异地就医国家基本医疗保险直接结算,按统筹地区分析,医院共接收了来自27个不同省份的患者,排名前5的共4733人次,包括河北省、天津市等,直接结算涉及普通门诊交易共5045笔、急诊交易共2073笔。7118笔跨省异地就医直接结算涉及患者3108例,年龄>55岁的占比达到了68.9%(2142例)。异地门诊持卡就医相关问题的咨询比例远高于住院持卡就医咨询。结论跨省异地就医门诊直接结算业务和范围逐步扩大,全面推进需要进一步完善信息化建设,多角度加强异地就医政策宣传工作,加强跨部门及统筹地区协作交流。

京津冀异地就医直接结算政策执行偏差问题研究

加快实现异地就医直接结算服务是保障公民享受公平、可及、高效的基本医疗卫生服务,实现健康公平的必然要求。如何推动直接结算政策的有效执行成为行业内共同关注的热点问题。作者提出“执行堕距”的概念,从宏观与微观相连接的视角来解释异地就医政策为何执行难、为何容易在基层走样。研究结果显示,京津冀跨省直接结算政策执行情况未能达到预期效果,应从资源协同、医保标准协同、结算模式协同和内外监管协同的角度出发,引导和保障异地就医结算,缩小“执行堕距”,助力京津冀异地就医联网结算政策真正执行到位。

跨省门诊慢特病直接结算存在问题与对策研究——以苏州市S医院为例

目的探究跨省门慢特直接结算政策实施现状及存在问题,提出改进对策和建议,为进一步完善跨省门慢特直接结算政策提供参考,提升患者就医满意度和便捷性,共同维护医保基金安全。方法提取S医院跨省门慢特结算数据和医保服务平台数据,收集并梳理日常结算中遇到的困难,分析政策实施存在的问题及原因。结果跨省门慢特直接结算给患者带来了便利,结算人次日益增多,但仍存在结算流程繁琐、结算人次不高、部分病种无法结算、患者不清楚结算政策、开通医疗机构数量不多及结算数据不准确等问题。结论各级医保部门和医疗机构需共同努力,制定统一门慢特目录、扩大试点病种和医疗机构覆盖范围、优化结算流程、加强信息化建设、加强政策宣传和人员培训力度、建立异地门慢特结算监管机制。

异地就医直接结算对中老年人医疗经济负担的影响研究——基于职工补充医保的中介效应分析

目的:分析异地就医直接结算对中老年人医疗经济负担的影响,为缓解我国中老年人“看病难、看病贵”问题提出建议。方法:基于我国A县级市2020年—2021年某医院中老年职工医疗保险住院报销数据,运用处理效应模型和中介效应模型进行研究。结果:(1)异地就医直接结算在一定程度上缓解了中老年人“看病贵”难题;(2)异地就医直接结算政策的实施提高了中老年参保人获得医疗资源的可及性以及医疗保险待遇水平;(3)职工补充医保在异地就医直接结算减轻中老年人医疗经济负担过程中存在显著的中介效应,占总效应的比重为34.4%。结论:政府应贯彻落实异地就医直接结算政策,进一步发挥职工补充医保对重疾转诊患者医疗费用的报销补偿作用,并通过医联体建设、基层全科医生培养做实分级诊疗制度。

跨省异地就医住院费用直接结算对住院费用的影响

本文基于CMDS数据库2018年的数据,应用倾向得分匹配(PSM)研究跨省异地就医住院费用直接结算对住院费用的影响。研究发现,跨省异地就医住院费用直接结算政策的实施对住院总费用未产生显著影响,对住院自付费用的影响并不稳定,对住院报销费用产生了显著影响。回归系数显示,实施跨省异地就医住院费用直接结算政策后,样本个体人均住院报销费用提高了4009.45元,该政策的实施对住院报销费用有显著正向处理效应。通过替换被解释变量进行稳健性检验后,上述结论依然成立。基于研究结论,本文提出以下建议:提高异地就医结算体系的响应度和稳定性,高质量推进跨省异地就医住院费用直接结算;合理引导患者选择异地就医去向,提高医疗资源整体使用率。

黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人特征聚类分析研究

目的通过分析跨省异地就医直接结算医保病人聚类特征,为相关部门出台精细化异地就医医保政策,加强本地医疗卫生服务设施建设提供依据。方法运用SPSS 25.0对2020年黑龙江省作为参保地的跨省异地就医直接结算数据进行描述性分析和系统聚类分析。结果黑龙江省跨省异地就医病人流向前五名的省份分别是北京(20%)、山东(18%)、辽宁(3%)、上海(8%)和河北(8%),异地就医病种以恶性肿瘤(42%)、冠心病(22%)、脑梗死(16%)、老年慢性疾病(高血压、糖尿病)(14%)为主。以就医地作为分层因素,黑龙江省跨省异地就医医保病人可被分为特征明显的五类,分别是山东省、东部地区、西部地区、东部沿海地带和其他地区。结论跨省异地典型流出省份要结合跨省异地就医的流向、病种及人群聚类特征,制定针对异地安置退休人员和异地转诊人员的精细化医保政策,加快推进跨省门诊慢性病及特殊疾病直接结算,加强本地专科及基层医疗卫生服务设施建设,促进异地就医人员合理流动。

山西省医保异地就医直接结算研究

随着人口流动的频繁,异地就医人数越来越多,社会各界对异地就医直接结算的需求也越来越突出。然而异地就医面临着诸多问题:参保人员报销难、看病贵;异地就医行为和医疗费用的监管缺失;经办机构人员素质和服务能力有待提高等,为此,开展异地就医直接结算工作势在必行。山西省在各市市级统筹、社保卡标准和医保"三个目录"都统一的基础上,从业务层面、技术层面和财务层面上进行规范,重点建立了省级异地就医直接结算信息系统,实现了省内异地就医直接结算的目标。但是在实际运行过程中,仍存在着异地就医信息系统不完善、经办不规范、政策不统一和医疗服务行为监管难等问题。因此,分析从财政投入、经办流程、运行机制等角度提出对策建议。

跨省就医即时结算:风险与监管

目前,大规模人口跨省流动已成常态,做好群众异地就医的医保结算,可以有效解除人口流动中不可预见的生病恐惧。本文重点分析以医疗为目的的跨省就诊转诊人员即时结算的风险与监管。参保者跨省就医,除了医疗条件,交通的便利性和人脉关系也直接影响跨省就医的可购买性、可及性和可支付性。严格限制以医疗为目的的跨省就医行为,必要性并不大。普遍推进跨省医保即时结算,同时加强医疗服务的监管,以控制医保支付风险,是可能的。

新型城镇化视角下流动劳动力异地就医结算模式研究

异地就医结算模式研究对于解决流动劳动力异地就医问题具有重要参考价值。通过结合新型城镇化和深化医改的宏观制度背景,探索分析实现流动劳动力异地就医结算的流程、参与主体、实现模式、运行机制和优劣比较,并提出改革筹资机制、统一报销目录、建立奖惩机制和出台指导意见的政策措施。

湖南省异地就医联网结算运行模式及其工作成效

湖南省异地就医联网结算自2010年启动以来,采用"五四三二一"的运行模式,几年来取得了明显的工作成效:制度日趋健全、平台建设稳步推进、流程日益规范、业务快速增长、异地就医即时结算已全面实现,较好地解决了广大参保人员异地就医"垫资医疗"、"跑腿报账"的难题,取得了良好的社会效应。

异地医保患者就医直接结算流程的再造与实践

2017年3月,北京市某三甲医院通过了北京市人社局对异地医保患者持卡住院费用直接结算工作的验收,开始落实新政策。为此,从改善患者就医体验、更好树立医院品牌的角度出发,在流程再造理论的指导与新政策背景下,分析原流程中的局限性,通过院内成立专项工作小组,梳理出流程改造的关键点,进而对异地医保患者就医直接结算流程进行了再造与实践,取得了一定成效。下一步将继续做好流程优化工作,积极探索融合远程信息平台在新流程中的作用,同时也建议外省各地区可以进一步细化政策宣传工作。

我院异地就医直接结算的现状与思考

为了深化医药卫生体制改革,近年来我国相继出台了不少推进全国医疗保险异地就医结算的政策文件,人民群众异地就医的需求在日益增长,为参保人员提供异地就医直接结算的工作是一项艰巨的民生工程。本文针对我院异地就医直接结算的现状,结合存在的问题,提出一点看法。

某院异地医保结算现状分析

目的调查北京某医院异地就医结算管理现状,分析存在问题并提出建议,为完善异地医保管理提供参考。方法采用回顾性研究方法,调取2017年-2019年该院异地医保结算患者原始数据,进行描述性统计分析。结果异地医保结算患者分布以河北、山东、山西为主;患者平均年龄为54岁;出院结算科室涉及神经外科、神经内科、普通外科等23个临床科室;异地医保结算时间从2017年5.5 d缩短至2019年1.6 d,医保基金拒付金额呈下降趋势。结论建议政府强化分级诊疗体系建设,引导异地患者合理有序就医;医院应重视审核部门压力与结算效率之间的平衡;参保人应主动了解异地就医结算政策,自觉遵守相关规定等。

异地就医患者对直接结算政策实施的效果评价——以北京X医院为例

[目的]调查分析北京X医院出院结算的异地参保人对政策实施的了解程度及满意度情况,发现异地就医管理服务工作中存在的问题并提出针对性建议。[方法]对2021年3-7月到该院医保办公室咨询及办理业务的异地参保人进行自填式问卷调查。本次调查共回收有效问卷200份,采用描述性统计方法进行分析。[结果]调查显示,77.5%的参保人对政策实施的了解情况较少,仅有30.0%的参保人清楚此次异地就医的报销规定。约有61.0%的参保人通过线下途径办理备案手续,住院的平均排队等待时间为2~4周。异地参保人对直接结算政策实施的总体满意度较高[(4.24±0.55)分],但在备案手续办理流程[(3.69±0.72)分]、报销比例[(3.53±0.67)分]及住院排队等待时间[(3.43±0.68)分]的满意度相对较低。[结论]政策的实施提升了参保人就医获得感,减轻了参保人就医的经济负担。但存在参保人政策知晓率较低、住院排队时间长、属地化管理导致“待遇差”等问题。建议加快推进分级诊疗制度与转诊转院制度相结合,通过建立双向转诊制度开展集中预约床位的机制方式,缩短异地参保人住院排队等待时间。采取“点对点”政策宣传培训方式进一步提高参保人对异地就医结算政策的知晓率。

长三角跨省就医门诊异地联网结算实施1年情况研究

自2018年9月28日开启长三角跨省门诊异地联网结算试点工作以来,截止到2019年10月底,浙、皖、苏和沪等三省一市的试点工作共计为40.62万人次服务,累计联网结算费用8922.6万元。其中,上海市去三省就医的结算人次与三省来上海市就医的人次比例为1∶1.8,由于上海市的高医疗水平,较之上海市去三省就医的人次,三省来上海市异地就医的人次更多。但是,长三角跨省门诊异地联网结算并没有造成三省倒灌上海市的现象,是对三省一市都有利的一项政策。为了让该项政策红利更好地执行到位,对其发展存在的问题进行了分析,并试图对问题的破解之法提出建议。

跨省异地就医直接结算资金清算方式研究

自跨省异地就医直接结算实施以来,其资金规模和覆盖范围不断扩大,但当前资金清算过程中仍存在诸多问题。本文首先对当前跨省异地就医直接结算资金清算工作的预付金模式进行分析,包括清算流程和清算规模等;二是通过对比的方式展示国家账户模式的特征优势;三是讨论建立国家账户的可行性并提出可行的具体方案。

跨省就医直接结算在北京某医院的运行分析

某医院是北京市异地就医试点医院,自2017年2月接到试点通知后,迅速成立工作小组、制定工作方案、优化服务流程与服务内容,全面落实跨省异地就医住院费用直接结算工作,运行平稳,取得良好阶段性效果。服务人次不断增加;结算等待天数由初始的1.5天降至0.61天;主要服务的人群是退休人员和50岁以上老年人;前来就诊的患者遍布28个省份和新疆生产建设兵团,但主要来自北京市周边医疗资源相对匮乏的省份;就诊科室集中在眼科和耳鼻喉科。通过总结分析,建议系统监控结算情况,关注人力资源配比,探索适合异地就医的付费方式,强化分级诊疗体系建设,引导有序合理就医。

吉林省异地就医管理服务实践探索

吉林省2013年将异地就医作为省政府重点工作强力推进,于当年实现省内异地就医即时结算。本文总结了该省异地就医管理工作现状,介绍了该省异地就医管理服务实践情况,分析存在问题并提出了改进完善工作的措施和办法。