城镇职工基本医疗保险统筹基金收支预测——基于E市证据的多方案模拟分析

基本医疗保险是检视城镇职工福利政策执行的重要民生福祉,统筹基本医疗保险基金稳健发展是制度可持续运行的保证。本文以结余较高的基金统筹区E市为例,基于现行筹资、待遇政策,构建职工医保统筹基金收支预测模型,结合职工门诊共济保障改革方向设置无政策干预、实施门诊共济保障改革、2035年取消个人账户并提高待遇水平三种模拟情形,分别预测其2022年至2050年统筹基金收支情况。结果显示,无政策干预下E市职工医保统筹基金将于2022年、2034年分别出现当期、累计结余赤字;门诊共济保障改革实施后当期、累计结余赤字发生时间分别延后20年、8年;若2035年取消个人账户则于2049年出现基金缺口,同步提高普通门诊、门诊慢特病及住院保障水平在2050年以前不会导致累计结余归零。据此,应通过渐进式取消个人账户,实现医保战略性购买,强化多层次医疗保障的效能,增强医保统筹基金可持续性。

价值支付视角下门诊按人头付费的理论内涵和改革建议

按人头付费是医保门诊统筹改革的核心任务之一。价值支付视角下按人头付费应具有控制医疗成本、提升服务质量、改善患者健康结果的价值目标,其核心要素包括:以整合型医疗卫生服务组织和基层家庭医生签约团队为供方主体,为特定疾病人群或签约人群提供连续性医疗服务;支付标的为固定时间范围内发生的医疗费用总额,通过合理设定人头基础费率和风险调整因子,建立以质量和健康结果为核心的绩效支付和结余分享、风险分担机制等,建立起支付方、供方、患者三方价值均衡且相容的激励约束机制。

职工医保门诊共济改革背景下的利益相关者分析

职工医保门诊共济改革,是新时代完善我国医疗保障制度的战略性部署。本文基于利益相关者理论,对职工医保门诊共济改革的原因及内容进行梳理,分析改革的主要利益相关者--政府部门、参保人、医疗机构、定点药店和商业保险公司的内在关系、利益诉求、利益获取、面临风险及其利益矛盾。针对风险提出应对措施,即政府部门要筑牢职工医保门诊共济政策基础、参保人员要理性看待职工医保门诊共济改革的利弊、医疗机构要配合职工医保门诊共济改革落实落地、定点药店要适应职工医保门诊共济改革变化、商业保险公司要协助职工医保门诊共济改革向纵深发展。本文旨在为职工医保的可持续发展建言献策,从而推动我国医疗保障事业实现高质量发展。

职工医保门诊共济改革:依据、内容以及福利调整

门诊共济是我国职工基本医疗保险制度的又一重大变革,对强化统账结合模式下职工基本医疗保险制度的互助共济功能具有重要意义。梳理和阐释职工医保个人账户的发展历程、改革原理和福利调整,有利于加深公众对改革的理解,同时应合理引导公众舆论、加快完善门诊保障待遇、探索个人账户与商业健康保险结合模式、做好门诊共济改革的政策衔接工作,促进职工医保门诊共济改革的落地和发展。

职工医保门诊统筹的政策效应分析

目的:分析职工医保门诊统筹对参保职工健康水平、就医行为选择及自付医疗费用的影响,为完善职工医保门诊统筹制度提供政策建议。方法:基于中国健康与养老追踪调查数据库和样本城市的职工医保门诊报销政策文件,采用OLS回归、Probit回归、倾向得分匹配、工具变量法等探究门诊统筹制度的政策效应。结果:门诊统筹制度能够显著改善参保职工的健康状况,减轻参保职工的医疗负担并改善其过度利用住院服务的行为。改革带来的政策效应在不同参保群体中存在显著异质性,受在职退休情况、收入水平和健康状况的影响。综合来说,“无封顶线或高封顶线”的门诊保障模式对提升参保职工健康水平、优化就医行为和减轻个人医疗负担效果最为显著。结论:门诊统筹制度显示出显著的政策效应,建议有条件的地方逐步提高门诊统筹保障水平,可参照并探索实行“无封顶线或高封顶线”的门诊统筹保障方式,从而最大化实现职工医保门诊统筹的政策效果。建议各地区在调整门诊统筹的支付比例时,可以考虑适当对退休人员以及生理健康状况较差、面临更大健康风险的健康弱势群体进行政策倾斜。同时,加强对门诊统筹制度实施效果的长期跟踪评估,及时总结经验和改进不足之处。

基本医保门诊统筹保障政策满意度及联合预测概率的ROC曲线分析

目的:了解社区居民基本医保门诊统筹保障政策满意度的影响因素和联合预测概率临界值,为提升社区居民门诊统筹保障政策满意度提供思路借鉴。方法:采用分层随机抽样选取潍坊市640名社区居民进行问卷调查,运用描述性统计、χ^(2)检验与二元Logistic回归模型分析参加基本医保的社区居民门诊统筹保障政策满意度状况及其影响因素,绘制政策满意度联合预测概率的ROC曲线图。结果:社区居民对门诊统筹保障政策的熟悉程度和满意度水平均不高,计算分析发现政策满意度联合预测概率临界值为0.497。回归结果显示,年龄、户籍、婚姻状况、职业、是否患有慢性病、是否熟悉基本医保政策、对基本医保政策是否满意、是否熟悉门诊签约政策、对签约医疗机构工作是否满意、对医保经办机构工作是否满意等因素对社区居民门诊统筹保障政策满意度的影响具有统计学意义(P<0.05)。结论:不断创新政策宣传形式,提升社区居民政策知晓度和满意度;逐步提高门诊报销水平,合理拉开参保群体之间的待遇差距;强化基本医保调控能力,提升医保生态系统治理水平和效果。

山东省职工医保门诊共济政策现状分析及优化

目的:门诊共济保障是一项在全国范围内开展的医保改革,探讨山东省在门诊支付政策、个人账户管理等方面的改革现状。方法:收集汇总山东省16地市关于门诊共济的政策文件,对政策内容进行系统梳理和研究,分析共性和差异。结果:山东省各地市全面实施门诊共济政策,并结各地实际制定了详细的实施方案,确保制度有效落实。结论:山东省各地市在实施门诊共济政策初期,需要持续完善门诊共济保障机制,深入推进医保支付方式改革,建立健全个人账户使用管理办法及监督管理等,提升群众的医保获得感。

职工医保门诊共济保障政策分析与优化

建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要任务,也是惠及3.6亿参保职工的重要民生福祉。我国于2021年全面启动职工医保门诊共济保障改革,为探究各地改革前后门诊共济保障政策在具体补偿模式、标准上的共性与差异,特以全国31个省级行政区和改革前已探索实施职工门诊统筹的33个市级行政区为研究对象,横向、纵向比较职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病保障政策。分析发现为进一步推动职工医保门诊共济保障改革,可以从强化费用保障、实现健康保障、促进协同保障三方面着手优化和推动改革政策落地。

职工医保门诊共济保障机制改革的现状分析和对策建议

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要内容之一。2021年4月,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。时隔一年多,各地推进职工医保门诊共济保障机制改革的现状如何,在政策设计上有哪些共同趋势和差异性?文章在搜集并梳理大量地方文件的基础上,对31个省(自治区、直辖市)以及32个统筹地区的职工医保门诊共济保障政策进行了比较分析,并进一步提出推进职工医保门诊共济保障机制改革的对策建议。

城镇职工医保门诊统筹的政策效应分析--基于CHARLS数据的实证检验

本文利用2018年“中国健康与养老追踪调查”数据,实证分析城镇职工医保门诊统筹对参保职工就医行为选择及其自付医疗费用的影响。结果显示,城镇职工医保门诊统筹有助于减少参保职工的个人自付医疗费用,并在显著提高参保职工门诊服务利用率的同时,显著降低了其住院服务利用率。进一步研究发现,“无封顶线或高封顶线”的门诊保障模式对参保职工就医行为选择及其自付医疗费用的影响最大。根据研究结果,本文提出提高城镇职工医保门诊保障水平和进一步改进个人账户计入办法的相关建议。

职工门诊保障水平提升对医疗服务利用、医保基金支出的影响——基于福建省三明市的案例分析

本研究基于福建省三明市政府所公布的公立医院运行、医保基金使用月度数据,使用中断时间序列研究方法,分析了三明市职工医保门诊保障水平提升后,区域内医疗服务利用以及医保基金支出状况的变化。研究发现,政策干预后:三明市职工医保参保群体门诊就诊需求得到释放;参保群体对住院服务与门诊服务的利用之间发生了一定程度的置换;区域内分级诊疗秩序构建态势良好;职工医保统筹基金支出趋势未发生明显变化。基于上述结论,本研究建议采取多样化措施促进分级诊疗、完善门诊医师薪酬待遇及药品供应等配套政策、将公共卫生与门诊保障政策相衔接等。

银川市城镇职工医疗保险门诊大病利用及次均费用分析

目的分析银川市城镇职工门诊大病的利用情况。方法采用描述性统计分析、χ2检验和方差分析对职工门诊大病的利用情况进行分析。结果城镇职工医疗保险参保人员门诊大病次均费用与性别、年龄组、参保单位类型、在职状态、是否享受公务员医疗补助及缴费工资基数存在相关性。结论 (1)合理选择门诊大病病种,保证保障公平性;(2)完善重点病种的费用控制措施;(3)引导慢性病病人到社区医疗机构获得门诊服务。

门诊共济背景下职工医保个人账户使用现状和改革意愿

目的:通过调查北京市城镇职工参保者个人账户的使用情况和改革意愿,为确保职工医保门诊共济保障工作顺利开展提供参考建议。方法:开展问卷调查,采用SPSS 26.0对数据进行描述性分析和卡方检验,根据统计分析结果,获取不同特征调查对象对个人账户改革的看法和建议。结果:北京市个人账户结余远低于全国水平;受访者的年龄、受教育程度、就业状况和慢性病诊断情况在一定程度上影响其对个人账户的使用情况和支付改革意愿。结论:北京市改革个人账户,进行专款专用,得到了绝大多数参保人的认可,建议持续完善相关配套政策措施,保障参保职工的基本权益。

职工医保门诊政策研究--以无锡市为例

门诊个人账户和门诊统筹是我国城镇职工基本医疗保险制度实施以来,为满足和扩大职工基本医疗需求,有效利用医疗资源,提高医保基金使用效率的政策,主要用于支付参保人员门诊费用。但随着医改的不断深化和医疗技术的不断发展,以及参保人员医疗需求的提高和释放,无锡市职工医保个人账户和门诊统筹存在的不足和问题逐步显现出来,需要结合我国社会保障制度改革的要求加以调整和完善。

基于SWOT分析的江苏省职工医保门诊共济优化路径设计

目的:了解江苏省职工医保门诊共济机制发展环境,为其优化路径设计提供依据。方法:运用SWOT分析法探讨江苏省职工医保门诊共济机制运行的优势与劣势,面临的机遇与威胁。结果:江苏省职工医保门诊共济机制的发展有着财务基础、经办管理、医疗机构、政策导向、现实需求、数字医保背景等多方位的优势与机遇,但面临着法律体系、基金监管、协议管理、参保观念、筹资标准、待遇水平、疫情冲击等层面的劣势与威胁。结论:建立SWOT矩阵,从四个组合策略维度出发,综合分析相关对策,设计江苏省职工医保门诊共济机制的优化路径。

我国城镇职工医保的门诊统筹进展及改革思考

梳理分析全国19个副省级以上城市开展城镇职工医保门诊统筹的整体情况,从筹资运行、待遇保障、支付和就医管理四个方面,提炼总结城镇职工医保门诊统筹的典型模式及改革的关键问题——从病种保障逐渐过渡到费用保障,降低门诊大病保障门槛,门诊统筹与公共卫生有机融合。

门诊统筹进展情况及下一步重点把握问题

截至今年9月底,98%的统筹地区出台政策并实施了居民医保门诊统筹,1.9亿人次不同程度地享受了门诊统筹待遇。在取得初步成效的同时,也遇到一些问题。为解决这些问题,下一步需重点把握好门诊统筹和住院保障、提高待遇与基金平衡、创新管理机制和加强日常监管、推进门诊统筹和付费方式改革、推进门诊统筹和基层医疗机构综合改革等五个方面的关系。

利益相关者视角下职工医保门诊统筹保障模式对比研究

[目的]提出适合我国国情的职工医保门诊统筹实施路径。[方法]基于利益相关者理论,从患者和医保两个主要利益相关者角度对比门诊慢特病保障和普通门诊统筹两种主流模式。[结果]从患者角度,门慢/门特保障范围较为有限但待遇水平较高,而普门保障范围较广但待遇水平较低;从医保角度,前者对基金需求程度较小且医保管理难度小,后者则与之相反。[结论]两种保障模式对提高门诊待遇水平均有积极作用但各有优劣,各地应根据基金水平和管理能力选择适合的门诊统筹待遇保障模式。

建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的思考

为更好地推进职工基本医疗保险门诊共济保障工作在地方落地,本文通过问卷调查、专家评估论证等形式,预判推进此项工作可能存在的问题,从政策层面和提高服务能力等方面,提出稳步推进职工医保门诊共济保障工作的建议。

政策效果初显 制度尚须优化--成都市温江区城乡居民基本医疗保险门诊统筹情况的问卷调查分析

门诊统筹制度设计的最初目的是“小病不住院,小病进社区”,切实减轻参保人医疗经济负担。本文结合成都市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策演变特征,基于问卷调查以及数据资料,对近年来温江区门诊统筹政策的实施效果、存在的问题进行全面分析,并从医保管理的角度提出门诊统筹制度的创新方向和政策优化路径。分析结果表明,门诊统筹制度实施在一定程度上减轻了参保人经济负担,但对老年群体优惠力度不足,医保部门应当将总额控制融合多种付费方式,同时推进家庭医生签约制度,使医保基金能够可持续发展。