根因分析法3C护理对消毒供应中心护理质控成效的影响

目的探讨消毒供应中心在开展护理管理过程中运用根因分析法3C护理模式对降低护理缺陷事件发生率以及质控成效的影响。方法福建省立医院消毒供应中心2022年6月1日开始运用根因分析法进行3C护理,分析实施前后各1年(2021年6月—2023年6月)消毒供应中心护理管理工作质量。结果评估实施前后各护理管理质量,实施后环境管理(93.01±3.11)分、安全管理(94.15±1.86)分、物品管理(92.11±1.86)分、检查管理(93.46±1.58)分,均明显高于管理前的(82.14±2.34)分、(81.45±1.86)分、(83.45±1.45)分、(80.05±2.34)分(P<0.05)。随机抽选两观察时间段患者500例,实施后护理缺陷事件发生率为0.20%,低于实施前的5.00%(P<0.05)。实施后院内感染率为1.00%,低于实施前的9.40%(P<0.05)。实施后对消毒供应中心护理工作满意度为98.00%,高于实施前的92.00%(P<0.05)。结论消毒供应中心在开展日常护理管理过程中将根因分析法3C护理进行运用,可以降低护理缺陷事件发生率,提升质量控制效果,对于提升消毒供应中心护理工作质量有重要作用。

基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。

基于多维管理工具的药品不良事件管理体系构建与实践

目的探讨多维管理工具在药品不良事件(ADE)管理体系构建中的应用效果。方法采用失效模式与效应分析(FMEA)法对ADE管理体系进行前瞻性评估,寻找矫正失效因子,并采取相应的改进措施;基于时效性的管理模式,采用PDCA循环法进一步完善ADE管理体系;采用根本原因(RCA)法进行回顾性查因,收集主观、客观资料,分析近端、远端原因,并进行系统性分析。结果ADE相关概念知晓率由42.74%升至96.35%,ADE上报及时率由35.75%升至89.50%,ADE处理及时率由38.25%升至97.25%,ADE上报完整率由49.50%升至96.75%,且差异均显著(P<0.001)。结论多维管理工具在ADE管理体系构建中具有重要意义。

根本原因分析法在康复科医疗质量安全管理中的应用效果评价

目的探讨根本原因分析法在康复科医疗质量安全管理中的应用效果。方法选取2021年1—12月山东国欣颐养集团枣庄中心医院康复科的32名医护人员为研究对象。按照管理模式的不同,将2021年1—6月实施的常规医疗安全管理模式设为对照组,将2021年7—12月在对照组管理的基础上实施根本原因分析法实施的管理模式设为观察组。两组医护人员为同一批。比较两组医护人员医疗质量、风险事件发生率、对管理的满意度。结果观察组医疗质量评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组风险事件的总发生率为2.61%,低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=3.062,P=0.001)。观察组对管理的总满意度评分为(87.63±1.70)分,高于对照组的(70.41±1.74)分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施根本原因分析法管理,可显著提高医护人员医疗质量,减少医疗风险事件发生,提升医护人员的认可度。

地下水质量影响因素识别与定量评价——以广西桂林会仙湿地为例

近年来,在人类活动强烈的干扰下,湿地地下水环境日益恶化。传统的地下水质量评价方法因未区分天然高背景和人为污染的影响,评价结果不能全面、真实、可靠地表示出水质的实际状态。笔者等选取地下水主要超标指标进行因子分析,并根据各因子的得分和方差贡献率计算各采样点得分,并最终计算因子影响下的综合得分。综合评价结果表明,研究区地下水主要有3个影响因子,因子1主要为天然高背景引起的高铁(TFe),锰(Mn)和铝(Al),因子2为农业及生活污水影响导致的NH^(+)_(4)、高锰酸钾指数(COD_(Mn))和NO^(-)_(2)超标,因子3为天然与人为复合影响导致的I^(-)污染。计算得出的综合影响程度与传统的水质评价结果吻合,综合影响程度得分图不仅可以得出地下水质信息,还可根据确定的因子得出天然与人为对地下水质的影响。

吉林省参考作物蒸散演变特征及气候成因定量分析

参考作物蒸散是能量平衡和水分循环的重要环节,明晰吉林省参考作物蒸散演变特征及成因,有助于理解气候变化对水文循环的影响和科学开展灌溉。根据吉林省28个气象站1970-2019年的逐日气象数据,利用Penman-Monteith法、去趋势法探究考蒸散演变特征及其定量化成因。结果表明:近50 a中,吉林省年平均参考作物蒸散呈不显著的增加趋势,四季中,夏季蒸散减少,其他季节蒸散不同程度增加。近50 a中,吉林省各气象因子变化差距明显,年、季平均气温和水汽压差增加,风速和日照时数减少,其中风速和水汽压差的变化幅度明显大于气温和日照时数;吉林省年均蒸散变化由水汽压差和风速主导,各因子正贡献略超过负贡献,使年均蒸散呈弱增加趋势。春季平均蒸散演变主要由水汽压差和风速驱动,夏季平均蒸散由水汽压差、风速和日照时数共同驱动,秋、冬季平均蒸散演变是由水汽压差和风速驱动。空间上,西部地区年蒸散的变化主要由风速驱动,中部年均蒸散同时受到风速和水汽压差变化影响,东部由水汽压差变化驱动。吉林省西部春季蒸散变化主要由风速驱动,中部和东部春季蒸散由水汽压差主导;西部和中部地区夏季平均蒸散由日照时数主导,东部则主要由水汽压差驱动;西部和中部秋、冬季蒸散变化主要受风速影响,东部主要由水汽压差的变化驱动。

股权型纾困基金的影响因素及效能研究

纾困基金是我国证券市场在特定环境下的特殊产物,主要是为了民营上市公司控股股东补充资金、降低负债,缓解因股权质押风险而产生的流动性压力。本研究分析上市公司控股股东获取纾困基金支持的影响因素及其纾困效应,为后期纾困基金效能最大化提供经验参考。研究发现:第一大股东质押比例、董事会规模、公司规模、公司上市年限均对获得纾困基金支持具有显著影响;在事件窗口内,发布公告获得纾困基金支持的上市公司其平均累计超额收益率均大于0,证券市场给予该类上市公司股价以正向反馈。

应用ECF图对控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆事件分析

国内某核电厂发生了控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆运行事件,为系统分析导致事件发生的原因,本文运用事件原因因素(ECF)图分析法对其进行了事件调查和原因分析。通过梳理事件序列,确定了事件发展过程中的失效点,通过对各失效点深入分析,确定了事件发生的促成原因和根本原因。发生该事件的根本原因是:隔离经理不了解触碰3RAM601JA可能导致停堆的风险,执行了程序规定以外的动作,在操作过程中未对操作进行自检或采取其他防人因失误方法,工作技能不足;电厂相关人员核安全文化存在缺陷,将尽快恢复电厂运行置于优先位置,主动违反了SOP程序规定。

复杂工业系统中人因失误根本原因分析

在现代大规模复杂人 -机 -环境系统中 ,人因失误诱发的故障或事件呈上升趋势。人因事件的根本原因分析 ,对于防范复杂系统中事故的发生是非常必要的。人因事件根本原因的分析包括 :需要分析的人因事件的确定 ;对事实进行调查 ,分析调查结果 ;确定根本原因 ;制定纠正措施 ;完成最终报告。人因事件的分析最终需要找出失效屏障并提出修补的方法 ,笔者采用事件与原因因子分析技术来进行分析。在分析过程中 ,需要绘出事件和原因因子图 (E&CF图 ) ,而E&CF图可以显示出从开始到结束全过程中事件发生的正确次序 ,通常包括失效屏障 ,预先存在的条件、次级事件、不恰当的动作和形成事件的原因因子。形成人因事件的原因因子在复杂工业系统中 ,可以分成 12个部分。笔者给出了核电厂蒸汽发生器 (SG)主给水阀门泄漏的人因事件的分析实例 ,确认了该实例中失效的屏障和事件的根本原因并提出了纠正措施。

典型人因可靠性分析方法评述

对比较典型的第一代和第二代人因可靠性分析方法进行综述。首先讨论人因可靠性的基本定义;然后选取几种比较有代表意义的第一代方法进行对比分析,以此为基础介绍第一代方法的基本思想和特征;接下来分析第二代人因可靠性分析方法中两种典型方法,讨论它们的基本特点,并分析它们相对于第一代人因可靠性分析方法的优势以及自身的一些问题;最后展望人因可靠性分析方法的发展趋势。

根本原因分析在护理安全管理中的应用

为探讨根本原因分析在护理安全管理中的作用,应用根本原因分析法分析护理不良事件。对护理不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高。

应用屏障分析法对某电厂取水口堵塞事件进行根本原因分析

我国已投运的核电厂陆续发生海洋异物入侵导致取水系统堵塞的运行事件,对机组的运行产生了较大影响,甚至可能会威胁核电厂的最终热阱安全.本文选取某一典型的取水口堵塞事件,利用屏障分析法列出所有能够防止事件发生的物理屏障和管理屏障,并对相关屏障失效进行分析,从而找出事件发生的根本原因,为后续预防此类事件提出指导建议.

基于改进雷达图法的电气设备检修中的人为可靠性分析

电气设备检修对于保证设备健康运行,提高电力系统运行可靠性具有重要作用.人为因素对检修的效果有很大影响,目前由于缺少人为因素定性和定量分析方法,针对电力设备检修过程中人为可靠性的研究很少。介绍了人为失误的概念和电气设备检修中存在人为失误的情况。结合检修操作实际情况,提出了影响检修操作的行为影响因子,并利用层次分析法确定各影响因素的权重系数,进而建立基于改进雷达图法的电气设备检修中人为可靠性分析模型。算例分析对该文所提出的模型进行验证,分析结果表明,该文所提模型可以对检修过程中的人为可靠性水平进行定性和定量分析。

武器装备研制项目的技术风险评估

针对武器装备研制过程中技术风险的复杂性和难以量化的问题,提出了一种定性与定量相结合的技术风险综合评估模型。阐述了武器装备项目研制过程中的各类风险及其相互关系,探讨了武器装备研制项目技术风险的概念与内涵。重点介绍了一种基于风险因子模糊评价法的技术风险评估模型,并给出了详细的评估过程和步骤。结合一个航空预研项目进行了实证研究,并用等风险曲线图直观描述了项目的风险状况。

基于过程模型分析高校实验室安全事故致因

文中针对目前一些高校实验室安全事故调查手段粗放,事故防控流程存在缺陷的问题,提出一种基于事件发生过程的事件与原因因素图表分析法,追溯事故及事故发生的环境状态。通过对典型案例样本进行科学统计分析,结论是高校实验室事故发生主要致因在于人的不安全因素和规章制度管控不力。

根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在降低手术室不良事件中的应用效果。方法选择我院手术室护理人员40例,2015年1~12月,没有实施根本原因分析法实施手术室护理,为对照组;2016年1~12月实施根本原因分析法手术室护理,为观察组。对照组实施常规手术室护理,观察组采用根本原因分析法护理措施。观察两组的手术室不良事件发生情况,评定两组的手术室护理质量。结果观察组的手术室护理不良时间发生率为1.0%,低于对照组的6.5%,差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的基础护理、专科护理、病房环境、药品和机械评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。结论根本原因分析法有助于降低手术室护理不良事件发生率,提高手术室护理质量,值得借鉴。

航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究

为深入研究航空人为差错事故/事件的影响因素,以人为差错相关理论为基础,对比分析几种典型的人为差错分析模型;通过借鉴ECCAIRS分析框架,并在基元事件分析(EEAM)逻辑和CCAR396部的分类方法基础上,构建航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型,它从事件层、描述层、原因层和组织因素与改进建议层,分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外,还将组织因素概念引入该模型。

复杂系统中人误原因因素的层次分析法

介绍和评析了人误分析历史上有重要影响的几种人误原因因素分类方法:传统人因分类法、信息处理分类法和认知系统工程分类法。基于认知可靠性及失误分析方法(CREAM)的人误原因因素分类,运用层次分析法(AHP)基本原理,建立了大规模复杂人-机系统人误原因因素层次结构模型及相应的AHP程序,并以JCO公司超临界事故为实例进行了分析。分析和应用结果表明,本文所建立的人误原因因素层次结构模型及AHP程序能够辨识出大规模复杂人-机系统中人误的主要原因因素,进而寻找出最优预防方案,对预防和减少此类人误事故的发生有积极意义。

根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践

目的通过根本原因分析法(RCA)分析某二级综合医院的护理不良事件,进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件,非计划性拔管,输液不良反应,药物外渗;发生不良事件相对较多的科室为普外科、新生儿科、重症监护室、产科;5年以下低年资护士发生不良事件占66.4%。结论应加强年轻护士的培训,做好高危病人的评估,加强管路管理,减少意外事件的发生,以提升护理安全。

医疗器械不良事件发生原因与分析方法

借鉴国际上在人因和人机工程学方面的研究结果,通过对可疑医疗器械不良事件引起的损害的理论分类以及目前绝大部分引起可疑医疗器械不良事件发生原因的归纳和总结,全面比较目前普遍使用安全事件的分析方法在可疑医疗器械不良事件原因分析中的可行性,认为仿照故障树的从因到果的分析方法是一个相对可靠和普遍适用的可疑医疗器械不良事件发生原因的分析方法。