单绒毛膜双胎之一胎死宫内存活胎脑损伤的研究进展

随着促排卵技术和辅助生殖技术的发展,多胎妊娠率逐年升高。双胎之一胎死宫内(single intrauterine fetal death,sIUFD)是单绒毛膜双胎妊娠中晚期的严重并发症。一胎死亡后,存活胎神经系统受损是影响新生儿及婴幼儿远期预后的重要因素,严重影响人口质量。研究存活胎神经系统受损的机制及有效地监测存活胎可能发生的脑损伤,对预防严重脑损伤并发症至关重要,也是妊娠期管理和分娩时机选择的重要依据。通过识别sIUFD存活胎神经损伤的相关危险因素,采取合适的监测手段和宫内治疗,制定相应的分娩方案,以减少存活胎不良神经结局的发生。

胎儿镜激光凝固术治疗双胎输血综合征的发展

胎儿镜激光凝固术(fetoscopic laser coagulation,FLC)已广泛应用于临床上治疗双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS)Ⅱ~Ⅳ期患者,并取得了一定的成效,TTTS围产儿存活率显著提高,存活胎儿神经系统发病率显著降低,同时因其可直视下操作、切口小、母体出血少和对妊娠干扰小等优点,在胎儿医学微创领域得到广泛认可及开展。但是由于FLC技术要求术者具备较高操作技术及内窥镜、激光等特殊设备的局限性,限制了FLC技术取得更好的成效,TTTS患者接受FLC治疗后仍要面临着较严重的围手术期并发症、术后复发及再次手术的风险。通过回顾国内外FLC在TTTS治疗中的应用进展,阐述FLC技术的发展、操作方法、不足及未来发展方向,以期为后续胎儿医学发展提供一定的参考。

胎儿静脉导管多普勒血流检测在产前诊断中的应用

随着对胎儿血流动力学研究的深入和超声多普勒技术的成熟,分析胎儿静脉系统的血流变化逐渐成为估测宫内胎儿情况的最新手段。其中,胎儿静脉导管(DV)血流的变化更能准确、全面地评价胎儿生长发育状况,预测染色体异常和心脏疾病等的发病风险。本文对DV超声多普勒检测在产前诊断中的应用进行综述。

胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术治疗双胎输血综合征的临床研究进展

双胎输血综合征是单绒毛膜双羊膜囊妊娠可能出现的严重并发症之一,致死率高。治疗方案包括期待治疗、羊水减量术、胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术等。胎儿镜下选择性胎盘血管凝结术在提高出生成活率、降低远期并发症方面具有独特的优势,已成为治疗双胎输血综合征的首选方案。但由于其存在流产、早产、胎膜早破等风险,如何做到早诊断、早治疗,从而提高成活率、降低远期并发症等日益受到国内外专家的关注。

不同宫颈长度严重双胎输血综合征孕妇SLCPV术后孕周及妊娠结局比较

目的探究胎儿镜选择性胎盘血管交通支凝结术(selective laser coagulation of placental vessels,SLCPV)治疗严重双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)孕妇的临床效果。方法选取2014年1月到2018年1月重庆三峡中心医院接受SLCPV术治疗的38例严重TTTS孕妇作为研究对象。观察孕妇SLCPV围术期情况,比较孕妇手术前后宫颈长度变化,分析宫颈长度与分娩孕周、28周内自然流产的关系。结果38例孕妇成功完成手术,手术时间(31.78±6.82)min,无出现术中和术后并发症。所有母体羊水平均减量(968.45±160.77)mL;羊水回输9例,灌注量均为500mL,胎儿手术前后大脑中动脉血流频谱无明显波动。术前宫颈长度<2.5cm孕妇分娩孕周[(28.12±5.65)周]明显短于术前宫颈长度≥2.5 cm孕妇[(32.53±5.13)周],其差异具有统计学意义(P<0.05)。宫颈长度与分娩孕周呈正相关(r=0.632,P=0.027)。28周前自然流产孕妇(n=9)术前平均宫颈长度[(2.33±0.73)cm]明显小于未流产孕妇(n=29)宫颈长度[(2.97±0.62)cm],其差异具有统计学意义(P<0.05)。结论SLCPV术治疗严重TTTS孕妇的术中和术后情况良好,手术对孕妇宫颈长度无明显影响,但宫颈长度与分娩孕周呈正相关,且28周前自然流产孕妇宫颈长度明显较短。

胎儿心脏定量分析技术评估双胎输血综合征胎儿心室功能

目的探讨胎儿心脏定量分析(fetal HQ)技术在评价双胎输血综合征(TTTS)胎儿经胎儿镜下激光凝固术(FLP)治疗前后心室收缩功能中的应用价值。方法前瞻性选取2023年1-11月在郑州大学第三附属医院进行FLP治疗并在医院分娩的TTTS孕妇30例,其中供血儿组30胎,受血儿组30胎,对照组为同期同孕周34例(68胎)无并发症的单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎。应用fetal HQ技术获取所有胎儿心功能参数,比较供血儿及受血儿FLP术前,术后1 d、1周及1个月心功能参数变化。分析Quintero分期与心室整体应变(GS)、面积变化率(FAC)参数之间的相关性,进行观察者间及观察者内重复性检验。结果①FLP术前,供血儿组左心室短轴缩短率(FS)10~24和右心室FS10~11小于对照组(均P<0.05);受血儿组CVPS评分及左心室GS、FAC、FS10~24和右心室GS、FAC、FS1~24小于对照组(均P<0.05)。供血儿组Quintero分期与右心室GS呈中度正相关,与右心室FAC呈中度负相关(r_(s)=0.535、-0.515;P=0.004、0.006);而受血儿组Quintero分期与左、右心室GS和FAC之间无相关性(均P>0.05)。②FLP术后,供血儿组术后1 d左心室收缩功能与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05);术后1周左心室收缩功能下降,其中左心室FS16~24小于对照组,术后1个月左心室FS21~24仍小于对照组(P<0.05)。供血儿组术后1 d右心室收缩功能降低,右心室GS、FAC及FS6~24小于对照组(均P<0.05);但是术后1周右心室GS、FAC及24节段FS与对照组相比差异无统计学意义(均P>0.05)。③FLP术后,受血儿FLP术后左心室及右心室收缩功能恢复,以右心室为著。术后1个月仅左心室FS12~16小于对照组(P<0.05),而左、右心室GS、FAC及右心室FS1~24与对照组相比差异无统计学意义(均P>0.05)。④左心室及右心室收缩功能参数观察者间和观察者内ICC均>0.75,一致性良好(P<0.05)。结论Fetal HQ技术可敏感检测TTTS胎儿心脏收缩功能变化,FLP治疗前供血儿和受血儿心脏收缩功能均存在不同程度下降,治疗后两胎儿左、右心室功能均有不同程度改善且两胎儿的恢复规律不同。

胎儿镜激光凝固术治疗胎盘绒毛膜血管瘤3例及文献复习

目的总结胎儿镜激光凝固术治疗胎盘绒毛膜血管瘤(placental chorioangioma,CA)的临床效果。方法回顾性分析北京大学第三医院2018年1月至2020年12月收治的3例胎儿镜激光凝固术治疗的巨大CA孕妇的临床资料,并检索万方数据库、中国知网和PubMed自建库至2022年9月发表的关于胎儿镜激光凝固术治疗CA的病例。总结胎儿镜激光凝固术治疗CA的特点和干预效果。采用描述性统计分析。结果文献检索共10例病例,加之本院收治的3例共13例,孕妇年龄为(30.3±6.2)岁;12例为单胎妊娠,1例为双胎妊娠(单绒毛膜双羊膜囊)。除外文献未提及相关数据的病例外,诊断CA的孕周(n=7)为(19.9±4.5)周,CA最大径(n=6)为(6.1±4.1)cm。行胎儿镜激光凝固术治疗的孕周(n=13)为(25.0±2.0)周,术时CA最大径(n=9)为(7.6±2.8)cm。治疗后,3例羊水量降至正常,1例羊水量降低但仍高于正常上限,4例CA最大径缩小,1例胎儿大脑中动脉收缩期血流峰速降至正常,2例胎儿心功能恢复正常,1例胎儿水肿缓解。本院3例孕妇治疗后CA血供均消失。13例孕妇中2例发生胎死宫内;另11例孕妇活产分娩,分娩孕周为(36.6±3.8)周,其中剖宫产5例,阴道分娩4例,2例文献未提及分娩方式;11例孕妇活产分娩的12例新生儿均存活,出生体重为(2712±1023)g。提及存活新生儿性别的5例均为女婴,其中2例为单绒毛膜双羊膜囊双胎。本院3例CA孕妇的新生儿随访至生后6个月未见异常,其余新生儿文献报道范围内(生后10 d~6个月)未见异常。结论胎儿镜激光凝固术可能有助于减小CA,缓解并发症,改善妊娠结局。

选择性胎儿镜下激光凝固术治疗双胎输血综合征的临床效果和围产儿结局

目的 探讨选择性胎儿镜下激光凝固（FLP）术治疗双胎输血综合征（TTTS）的临床效果和围产儿结局.方法 回顾性分析2012年1月-2013年8月同济大学附属第一妇婴保健院胎儿医学中心行选择性FLP术治疗的33例TTTS患者的临床资料,观察围手术期母儿并发症及围产儿结局.对部分患者分娩后的胎盘进行灌注检查并观察其结果.结果 （1）33例TTTS患者行胎儿镜下选择性FLP术的平均孕周为（22.0±2.3）周,平均手术时间为（86±32） min,平均分娩孕周为33周＋6,手术至分娩的时间平均为（9±5）周.（2）33例患者的胎儿总存活率为70％ （46/66）;其中两胎均存活17例,两胎存活率为52％（17/33）,仅一胎存活12例,仅一胎存活率为36％ （12/33）,至少一胎存活29例,至少一胎存活率为88％（29/33）.供血儿存活21例（64％,21/33）,平均出生体质量为（1 805 ±523）g;受血儿存活25例（76％,25/33）,平均出生体质量为（2 214±600）g.（3）TTTS分期Ⅰ期4例,至少一胎存活4例,胎儿总存活率为7/8;Ⅱ期9例,至少一胎存活7例,胎儿总存活率为12/18;Ⅲ期11例,至少一胎存活10例,胎儿总存活率为68％（15/22）;Ⅳ期9例,至少一胎存活8例,胎儿总存活率为12/18.（4）选择性FLP术后有4例孕妇发生两胎均丢失;3例胎儿发生特殊并发症,其中2例为双胎贫血红细胞增多序列征（TAPS）;2例孕妇术后3周内发生胎膜早破.（5）对7例患者进行分娩后胎盘灌注检查结果显示,6例未见残留血管吻合支,仅1例存在残留胎盘血管吻合支.结论 选择性FLP术治疗TTTS临床效果可靠,能显著提高围产儿的存活率,明显改善围产儿结局;同时,伴发的母体并发症较少.

胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术治疗44例双胎输血综合征临床分析

目的 探讨胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管（FLOC）术治疗双胎输血综合征（TTTS）的临床分期与治疗效果、手术并发症及妊娠结局.方法 收集2009年5月至2014年5月在北京大学第三医院进行FLOC治疗的44例TTTS患者的临床资料,对FLOC术的临床分期与治疗效果、手术并发症及妊娠结局进行分析.结果 （1）44例TTTS患者平均年龄为（29±4）岁,中位确诊孕周为20.4周,Quintero临床分期为Ⅰ期7例、Ⅱ期14例、Ⅲ期19例、Ⅳ期4例.（2）44例患者行FLOC手术时中位孕周为21.2周.43例手术顺利完成,1例术中胎盘浅表血管破裂出血,仅行FLOC术的平均手术时间为（60±15） min.（3）TTTS经FLOC术治疗后无效的比例为14％（6/44）,术后胎死宫内的发生率为15％（13/88）,术后孕28周内胎膜破裂的发生率为16％（7/44）,选择性胎儿生长受限（sIUGR）发生率为5％（4/88）,双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）发生率为5％（2/44）.（4）44例患者中,有19例患者因提前终止妊娠未进入围产期,25例进入围产期,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为4、11、7、3例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者双胎均存活分别为4例（4/7）、10例（10/14）、5例（5/19）、3例（3/4）,胎儿总存活率分另为8例（8/14）、21例（75％,21/28）、12例（32％,12/38）、6例（6/8）.FLOC术后平均分娩孕周（34±3）周,供血儿活产22例,活产率为88％（22/25）;受血儿活产25例,活产率为100％（25/25）.供血儿平均出生体质量为（1 631±612）g,受血儿平均出生体质量为（2 071±585）g,两者比较,差异有统计学意义（P=0.016）.进入围产期和双胎均存活的比例分别比较,Ⅲ期显著低于Ⅱ期（P＜0.01）,但与Ⅳ期分别比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）;胎儿总存活率为53％（47/88）,双胎均存活率为50％（22/44）,至少一胎存活率为57％（25/44）.（5）TTTS早期（Ⅰ＋Ⅱ期）患者与晚期（Ⅲ＋Ⅳ期）在进入围产期[分别为71％（15/21）及44％（10/23）]和双胎均存活率[分别为67％（14/21）及35％（8/23）]方面比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）.在胎儿总存活率方面比较,早期患者高于晚期患者[分别为69％ （29/42）及39％（18/46）],差异有统计学意义（P＜0.01）.（6）新生儿随访发现,供血儿中有12例心脏畸形,受血儿中有5例心脏畸形;供血儿中发生1例早期新生儿死亡,2例影像学检查提示可疑脑损伤;受血儿中发生1例新生儿死亡,2例出生后1个月内影像学检查提示脑损伤.结论 FLOC手术能明显提高TTTS患儿的存活率.Quintero临床分期能否预测TTTS患者的FLOC手术预后尚需进一步研究.TTTS患者有FLOC手术指征时,应积极建议患者和家属尽快接受FLOC手术,可能有助于改善患者预后.

胎儿镜选择性胎盘血管交通支凝结术治疗前壁胎盘双胎输血综合征患者的临床结局及其影响因素分析

目的：探讨胎儿镜选择性胎盘血管交通支凝结术（SLCPV）治疗前壁胎盘双胎输血综合征（TTTS）患者的临床结局及其影响因素。方法收集中国医科大学附属盛京医院2011年7月至2014年4月10例经SLCPV治疗的前壁胎盘TTTS患者（前壁胎盘TTTS组）的临床资料进行回顾性分析，并与同期8例经SLCPV治疗的后壁胎盘TTTS患者（后壁胎盘TTTS组）进行对比。患者Quintero分级均在Ⅱ级以上，或者Quintero分级Ⅰ级但同时按美国费城儿童医院心血管功能评分≥5分。前壁胎盘TTTS组患者接受弧形胎儿镜SLCPV治疗，后壁胎盘TTTS组患者接受直形胎儿镜SLCPV治疗。结果（1）手术情况：两组共18例患者，施行手术时的孕周为17周＋5～27周＋4，平均24.1周；Quintero分级为Ⅲ级12例，Ⅱ级4例；Ⅰ级2例。其中，前壁胎盘TTTS组患者施行手术时的孕周为22周～27周＋4，平均25.2周；Quintero分级为Ⅲ级6例，Ⅱ级2例，Ⅰ级2例；平均手术时间40 min，术后发生未足月胎膜早破（PPROM）5例，母体并发症1例（为肠梗阻）。后壁胎盘TTTS组患者施行手术时的孕周为17周＋5～27周＋4，平均22.7周；Quintero分级为Ⅲ级6例，Ⅱ级2例；平均手术时间28 min；术后发生PPROM 1例，母体并发症1例（为阴沟杆菌败血症）。两组患者均能耐受胎儿镜手术，无术中并发症。（2）术后情况：前壁胎盘TTTS组患者中术后有1例发生肠梗阻并最终发生流产；后壁胎盘TTTS组患者中有1例发生阴沟杆菌败血症。术后两组18例患者的胎儿染色体检测结果均未见异常。（3）两组患者施行手术后已有17例妊娠终止，1例仍在继续妊娠中。其中，前壁胎盘TTTS组患者全部分娩，分娩孕周为24～37周＋1，平均32.6周；后壁胎盘TTTS组患者中7例已经分娩，分娩孕周为25周＋6～36周＋2，平均28.2周。对新生儿定期随访发现1例有胼胝体发育不良，而其同胞胎儿表现正常。两组患者至少一胎存活率为13/17（后壁胎盘TTTS组有1例尚未分娩），双胎存活率10/17。其中，前壁胎盘TTTS组患者至少一胎存活率为8/10，双胎存活率为5/10；后壁胎盘TTTS组患者至少一胎存活率为5/7，双胎存活率为5/7。结论胎儿镜SLCPV对前壁胎盘TTTS和后壁胎盘TTTS均具有很好的治疗效果。前壁胎盘TTTS患者宜采用弧形胎儿镜进行SLCPV；前壁胎盘TTTS患者有较高的PPROM发生率，可能与手术时间长和术中弧形胎儿镜活动范围大有关。

胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术治疗双胎输血综合征33例临床分析

目的探讨胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术（FLOc）治疗单绒毛膜双羊膜囊双胎（McDA）并发双胎输血综合征（TTTs）的临床效果。方法收集2003年11月-2010年12月香港中文大学威尔斯亲工医院妇产科学系胎儿医学组收治的来自内地的33例．TTTS孕妇的临床资料，按Quintem分期标准进行分期，并分析实施FLOC时术中和术后的并发症，随访其妊娠结局及胎儿存活情况。结果（1）FLOC时孕周及Quintero分期：33例TTTS孕妇的平均年龄为30岁，行FLOC时孕周中位数是23周＋4，按Quinter0分期I期3例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例，Ⅳ期9例。其中I期的手术指征为受血胎儿出现非常严重的心功能不全1例和重度羊水过多2例。（2）并发症：术中并发症5例，其中穿刺点宫腔内出血4例，较大的胎盘吻合血管破裂出血1例；术后并发症6例，其中术后1周内流产2例，1周内1个胎儿宫内死产1例，术后2～4周流产2例，术后2～4周发生羊膜带综合征1例。（3）妊娠结局及胎儿存活率：33例孕妇行FLOC治疗至分娩的间隔时间中位数为9周“；分娩孕周中位数为31周”；分娩孕周〈24周者为6％（2／33），24～28周者为21％（7／33），28—32周者为18％（6／33），32～37周者为55％（18／33）。出生体质量供血胎为1600g（350～2520g），受血胎为1930g（400～3040g）；胎儿整体存活率为59％（39／66），双胎存活率为52％（17／，33），单胎存活率为15％（5／33），至少1胎存活率为67％（22／33）。整体胎儿存活率从Quintem分期Ⅱ期的61％（17／28）下降到Ⅳ期的9／18。结论FLOC治疗MCDA并发TTTS的临床效果良好，可将胎儿整体存活率提升到接近60％，至少1胎存活率则更高，且严重并发症少；TTTs孕妇的妊娠结局除与Quintero期别有关外，还与FLOC后严密监测和管理、适时终止妊娠有关。

71例双胎输血综合征的妊娠结局

目的 探讨双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome,TTTS）的治疗及其围产结局. 方法 2007年1月1日至2012年12月31日在北京大学第三医院住院的TTTS孕妇71例纳入研究.71例孕妇分别采取期待治疗、羊水减量、胎儿镜激光治疗或选择性减胎治疗.回顾性分析所有病例的分期、治疗方式与围产结局的关系.采用卡方检验、单因素方差分析及非参数检验比较不同分期及不同治疗方式患者的围产结局差异. 结果 采取期待治疗者25例,至少一胎存活＞30 d的比例为32％（8/25）,活产新生儿中脑损伤发生率为5/15.羊水减量治疗者16例,至少一胎存活＞30 d的比例为4/16,活产新生儿中脑损伤发生率为3/15.接受胎儿镜激光凝固交通血管术治疗25例,至少一胎存活＞30 d的比例为60％（15/25）,高于期待治疗组及羊水减量组（x2=4.938,P=0.045; x2=5.056,P=0.043）,活产新生儿中脑损伤发生率为7％（2/28）,低于期待治疗组（x2=4.702,P=0.040）,但与羊水减量组差异无统计学意义（x2=1.490,P=0.320）.5例孕妇选择减胎治疗,1例行胎儿镜脐带结扎术减胎后分娩单活胎,4例行射频消融减胎后1例流产,另3例足月分娩.Ⅰ期患者妊娠结局最好,至少一胎存活＞30 d的比例为12/18,明显高于Ⅲ、Ⅳ期患者（分别为4/1 7和6/18）（x2值分别为4.933和2.778,P值均＜0.05）.Ⅳ期患者至少一胎存活＞30 d的比例仅是Ⅰ期患者的一半（6/18与1 2/1 8）,活产新生儿中脑损伤发生率高达4/12,但与Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者[分别为16％（4/25）、0/14和2/11]相比差异无统计学意义（x2-5.361,P=0.118）. 结论 TTTS严重影响胎儿预后,早期诊断和处理可改善预后.胎儿镜下激光凝固交通血管术治疗TTTS可提高胎儿存活率,降低新生儿脑损伤发生率.

胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术治疗双胎输血综合征对孕妇血液稀释状态的影响

目的探讨双胎输血综合征（TTTS）孕妇行胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管（FLOC）术对于孕妇血液稀释状态的影响。方法收集2009年5月至2014年11月在北京大学第三医院产科接受FLOC术治疗的TTTS孕妇共71例，对TTTS孕妇进行Quintero临床分期，并回顾性分析FLOC术围手术期24h内TTTS孕妇的液体净入量，术前及术后血常规、血压及心率的变化。结果（1）71例TTTS孕妇Quintero临床分期I期9例、Ⅱ期24例、Ⅲ期28例、Ⅳ期10例。（2）71例孕妇FLOC术时间平均为（64．0±16．3）min，剔除术中发生胎盘浅表血管破裂1例、术后发生胎盘早剥1例和术后未复查血常规者6例，余63例于术后24h内复查血常规等指标。（3）TTTS孕妇术中的中位出血量3ml，围手术期24h内中位液体入量为2050ml，中位尿量为2300ml，中位羊水引流量为1900ml。围手术期24h内液体中位净入量为-1760ml（-100ml- -3350ml）。（4）63例孕妇FLOC术前及术后红细胞计数分别为（3．47±0．36）及（3．01±0．37）×10^12／L、血红蛋白水平分别为（107．8±12．1）及（95．1±11．2）g／L、血细胞比容中位数分别为0．313及0．276，术后较术前均明显下降，差异均有统计学意义（P=0．000）；术后孕妇的收缩压、舒张压及心率分别与术前比较，差异均无统计学意义（P〉0．05）。（5）羊水引流量为l000～1999ml的孕妇术前与术后的红细胞计数差值为（0．37±0．25）×10^12／L、血红蛋白水平差值为（8．7±8．5）g／L，血细胞比容中位数差值为0．027；羊水引流量为2000～3000ml的孕妇分别为（0．47±0．31）×10^12／L、（14．3±10．9）g／L及0．043，两者的血细胞比容中位数差值比较，差异有统计学意义（P〈0．05）；两者的红细胞计数差值、血红蛋白水平差值、收缩压及舒张压、心率差值分别比较，差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论。TTTS孕妇FLOC术后容易发生明显的血液稀释，术中羊水引流量越多，孕妇血液稀释的程度越明显。其原因可能与FLOC术中同时行羊水减量、激光凝固胎盘浅表吻合血管后胎盘循环改善以及术后应用宫缩抑制剂有关。因此，需关注TTTs孕妇FLOC术后心功能和稀释性贫血所致的并发症。

胎盘浅表血管分布类型对胎儿镜激光手术治疗双胎输血综合征术后残留吻合血管发生的影响

目的探讨胎盘浅表血管分布类型对胎儿镜激光手术治疗双胎输血综合征(TTTS)术后残留吻合血管(RA)发生的影响。方法回顾性分析2014年4月至2019年4月间于北京大学第三医院行胎儿镜激光凝固吻合血管术(FLOC)治疗TTTS,且最终在本院分娩的57例产妇的临床资料和分娩后胎盘灌注情况。根据术后胎盘是否发生RA分为RA组(24例)和无RA组(33例),比较两组的临床特征、围术期情况、妊娠结局和胎盘浅表血管分布类型等结构特点。多因素logistic回归分析RA发生的风险因素。进一步将RA组TTTS产妇分为未缓解组和缓解组,比较两组的胎盘特征和妊娠结局。结果(1)一般临床特征:RA组和无RA组TTTS产妇的年龄、辅助生殖技术应用、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病发生率、术前供血儿和受血儿最大羊水深度、Quintero分期以及胎盘位置分别比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。FOLC手术孕周RA组显著大于无RA组[分别为(23.0±2.4)和(21.9±2.7)周,P=0.033]。(2)围术期情况和妊娠结局:分娩孕周RA组显著小于无RA组(中位数分别为31.8和34.4周,P=0.002);新生儿出生体重RA组显著小于无RA组[分别为(1648±597)和(2013±481)g,P=0.003];新生儿出生体重差额比RA组显著大于无RA组(中位数分别为0.30和0.11,P=0.005)。(3)胎盘结构特点和影响RA发生的风险因素:RA组和无RA组孕妇胎盘浅表血管分布为平行型的比例分别为29%(7/24)和3%(1/33),交错型分别为58%(14/24)和76%(25/33),混合型分别为8%(2/24)和21%(7/33),单羊膜型分别为4%(1/24)和0,两组产妇4种血管分布类型所占比例比较,差异有统计学意义(χ²=10.214,P=0.012)。多因素logistic回归分析显示,平行型胎盘浅表血管分布是FLOC术后RA发生的独立风险因素(OR=24.5,95%CI为1.7~336.2,P=0.017)。(4)RA组内的胎盘结构特点和妊娠结局:未缓解组和缓解组产妇动脉-动脉、动脉-静脉、静脉-静脉吻合血管的发生率、RA总数目、RA总直径、RA比例、胎盘面积差额比分别比较,差异均无统计学意义(P均>0.05);未缓解组的新生儿出生体重差额比显著大于缓解组(中位数分别为0.41和0.28,P=0.036)。结论平行型胎盘浅表血管分布可能是FLOC治疗TTTS术后RA发生的独立风险因素。

不同血管分布类型双胎输血综合征接受胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术后的胎盘特点及妊娠结局

目的:探讨胎盘浅表血管分布类型对双胎输血综合征接受胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术后的妊娠结局和残留吻合血管的影响。方法:回顾性分析2014年4月至2019年4月于北京大学第三医院产科行胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术,且最终在本院分娩的57例双胎输血综合征患者的临床资料和分娩后胎盘灌注特点。根据胎盘浅表血管分布类型,将这些患者分为平行型、交错型、混合型和单羊膜型,比较不同类型患者的手术情况、妊娠结局和残留吻合血管发生的差异。采用方差分析、非参数检验、χ2检验(或Fisher精确概率法)进行统计学分析。结果:(1)57例患者以胎盘浅表血管分布分类,包括交错型39例(68.4%)、混合型9例(15.8%)、平行型8例(14.0%)和单羊膜型1例(1.7%)。(2)剔除单羊膜型病例后,平行型的发病孕周和手术孕周大于交错型和混合型[分别为23.0周(22.0~26.3周)、21.0周(17.0~24.7周)和22.6周(21.3~23.9周),H=10.306,P=0.006;25.0周(22.6~26.3周)、22.0周(17.4~24.9周)和23.2周(22.4~24.0周),H=9.926,P=0.007;P’值均<0.0167]。各类型患者的手术时间和术式差异无统计学意义,终止妊娠孕周、新生儿出生体重、出生体重差额比等差异亦无统计学意义。(3)在残留吻合血管直径方面,交错型小于混合型[分别为0.6 mm(0.1~5.0 mm)和1.4 mm(0.3~5.1 mm),P’<0.0167],而与平行型[0.9 mm(0.2~3.6 mm)]相比,差异无统计学意义;平行型与混合型相比,差异亦无统计学意义。在脐带插入点距离比方面,交错型分别大于平行型和混合型[分别为0.66(0.59~1.00)、0.49(0.25~0.55)和0.48(0.42~0.53),H=22.545,P<0.001,P’值均<0.0167];而平行型与混合型相比,差异无统计学意义。结论:胎盘浅表血管分布类型可能影响双胎输血综合征胎儿镜激光术后吻合血管残留。术前应充分评估胎盘浅表血管分布类型,个体化制定手术方案,降低吻合血管残留的发生率。

双胎输血综合征选择性胎儿镜激光凝固手术前后胎儿心肌力学的研究

目的探讨双胎输血综合征（TTTs）选择性胎儿镜激光凝固术（SFLP）前后供血胎儿和受血胎儿的心肌力学改变。方法2007年10月至2010年3月对25例’兀Ts孕妇行SFLP，手术前24h和手术后1周行胎儿超声心动图检查，并采集胎儿二维标准四腔心数字化图像，用速度矢量成像（VVI）软件分析心脏左室和右室长轴方向的心肌应变、收缩期应变率（SRs）和舒张期应变率（SRd）。结果与术前比较，SFLP术后，供血胎儿心胸比增大（分别为0．29±0．03、0．34±0．05，P〈0．01），卅现三尖瓣反流（7例）和心包积液（5例），心肌力学方面：左室和右室的心肌应变、SRs和SRd均明显减低[左室心肌应变：（-19．24±3．68）％、（-13．78±3．64）％，P〈0．01；左室SRs：（-2．28±0．53）、（-1．43±0．41）S～，P〈0．01；左室SRd：（1．67±0．43）、（1．15±0．70）s～，P〈0．01；右室心肌应变：（-20．20±3．19）％、（-16．10±3．07）％，P〈0．01；右室SRs：（-2．03±0．65）、（-1．72±0．38）s～，P〈0．05；右室SRd：（1．71±0．30）、（1．50±0．36）S～，P〈0．05]；而受血胎儿心胸比减小（分别为0．42±0．04、0．37±0．04，P〈0．01），左室和右室的心肌应变、SRs和SRd均明显升高[左室心肌应变：（-10．62±2．72）％、（-16．46±3．23）％，左室SRs：（-1．09±0．30）、（一1．60±0．31）S～，左室SRd：（0．99±0．34）、（1．53±0．32）S一，右室心肌应变：（一11．66±4．56）％、（一17．96±3．97）％，右室SRs：（一1．26±0．39）、（一1．74±0．45）S～，右室SRd：（1．15±0．49）、（1．63±0．44）S～；P〈均0．01]。结论SFLP术后短时间内（1周），受血胎儿的心功能明显得到改善，而供血胎儿心功能则减退。

双胎输血综合征胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术后存活儿12月龄时神经系统预后分析

目的探讨影响双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)术后活产儿脑损伤的影响因素及在纠正12月龄时的神经系统发育。方法回顾性选取2018年5月至2021年8月在郑州大学第三附属医院行FLOC术的TTTS患者的136例胎儿作为FLOC组,并对存活儿进行随访。在纠正12月龄时应用Griffith精神发育评估量表-中文版(the Griffiths mental Development Scales-Chinese,GDS-C)从运动、个人-社会、听力语言、手眼协调、表现等5个领域进行评估。同时选取期待治疗和羊水减量术TTTS患者的88例胎儿作为非FLOC组。比较2组间围产儿死亡率及脑损伤发生率等,以及FLOC组中采用Solomon术与选择性激光术者脑损伤发生率。采用广义估计方程分析FLOC术后新生儿脑损伤影响因素及纠正12月龄时GDS-C量表总商评分的影响因素。采用χ^(2)检验、t检验和Mann-WhitneyU检验等进行统计学分析。结果(1)FLOC组围产儿死亡率低于非FLOC组[14.7%(20/136)与26.1%(23/88),χ^(2)=4.50,P=0.034];2组新生儿脑损伤发生率比较差异无统计学意义[18.7%(23/123)与21.8%(17/78),χ^(2)=0.29,P=0.592],但FLOC组重度脑损伤发生率低于非FLOC组[6.5%(8/123)与15.4%(12/78),χ^(2)=4.20,P=0.040]。(2)FLOC组中,供血儿与受血儿、Solomon术与选择性激光手术的脑损伤发生率比较,差异均无统计学意义[分别为16.4%(10/61)与21.0%(13/62)、20.0%(9/45)与17.9%(14/78),χ^(2)值分别为0.42和0.08,P值均>0.05]。(3)多因素分析显示,新生儿窒息(OR=7.04,95%CI:1.45~34.20,P=0.016)和术前TTTS分期(OR=2.05,95%CI:1.10~3.82,P=0.023)是发生新生儿脑损伤的危险因素。(4)纠正12月龄时随访成功52例,至少一项领域出现迟缓的发生率为34.6%(18/52)。发育迟缓主要表现在运动和语言领域,分别为26.9%(14/52)和11.5%(6/52);受血儿和供血儿各领域Z值比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。GDS-C量表总商评分的影响因素中,行Solomon术式、手术孕周大、低出生体重与总商低有关(95%CI分别为-11.71~-0.23、-1.99~-0.47、0.00~0.01,P值均<0.05)。结论FLOC术后TTTS活产儿脑损伤的发生与术前分期及产时新生儿窒息有关;纠正12月龄存活儿神经系统的发育与出生体重及手术孕周有关,轻度发育迟缓发生率较高。

双胎输血综合征行胎儿镜激光凝固术治疗的围手术期母体并发症分析

目的分析胎儿镜激光凝固术(FLP)治疗双胎输血综合征(TTTS)的围手术期母体并发症。方法收集2010年1月至2018年12月在同济大学附属第一妇婴保健院确诊并接受FLP治疗的TTTS孕妇共182例,回顾性分析围手术期母体并发症的种类、发生率、相关因素及手术前后母体血液学相关指标的变化。结果182例TTTS孕妇年龄(29.8±3.9)岁,孕前体质指数(BMI)为(21.3±2.9)kg/m^2,行FLP治疗的中位孕周为22.0周,术前子宫颈长度为(34.1±9.0)mm,受血儿术前最大羊水深度中位数为12.0 cm。FLP围手术期出现母体并发症22例(12.1%,22/182),其中,术后严重母体并发症4例(2.2%,4/182),包括3例肺水肿和1例肺栓塞伴右心功能不全;围手术期常见母体并发症18例(9.9%,18/182),包括术中出血6例(3.3%,6/182)、术中羊水渗漏至盆腹腔5例(2.7%,5/182)、术后72 h内胎膜早破5例(2.7%,5/182)、难免流产1例(0.5%,1/182)、感染1例(0.5%,1/182)。相关高危因素分析发现,母体并发症仅与孕前BMI有关,有并发症的TTTS孕妇BMI低于无并发症者,两者比较,差异有统计学意义(P<0.01)。TTTS孕妇FLP术后4~6 h、术后24 h血红蛋白水平、血细胞比容和白蛋白水平分别与术前比较,均显著降低(P均<0.01),且均与术中减去的羊水量无明显相关性(P均>0.05)。结论FLP治疗TTTS患儿围手术期母体并发症的总体发生率不高,严重并发症主要包括肺水肿及肺栓塞。FLP术后,及时纠正TTTS孕妇可能发生的稀释性贫血和低蛋白血症可获得良好预后。

双胎输血综合征的诊治及其对新生儿预后影响的研究现状

双胎输血综合征(TTTS)是单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)双胎妊娠的严重并发症之一。目前对TTTS发病机制的研究主要集中在胎盘异常血管吻合,血浆中血管生成活性因子含量差异,以及导致TTTS发生相关的基因水平和表观遗传学研究。产前超声诊断是MCDA双胎妊娠及TTTS孕妇早孕期的重要评估手段。研究显示,TTTS的产前治疗措施中,胎儿镜下激光凝固术是延长胎儿胎龄、改善胎儿预后的有效措施。TTTS存活供血儿与受血儿的并发症存在差异,对胎儿采取不同产前治疗措施,新生儿预后亦存在差异。笔者拟就国内外近年对TTTS的发病机制、围生期诊断、治疗,以及对新生儿结局影响等研究现状进行阐述。