某省三甲医院住院病案首页填报质量的影响因素及对策

目的研究三甲医院住院病案首页填报质量的影响因素及对策。方法选取某省三甲医院2022年2月—2023年10月共3976份住院病案作为研究对象,同时根据3976份住院病案调查对应249名住院医师具体个人信息,并以此进行影响因素分析。结果参与本研究住院医师中男性群体占比较高,达到61.85%;医师主要来源于临床职工,达到54.62%;医师学历中硕士占比较高,达到53.41%;工作时间也多数在1年以上。在进行住院医师住院病历首页填写培训中,整体还有较大改善空间,同时住院医师自主学习主动性也有待提升。住院医师对病案首页信息填写质量认知水平整体较低,有待提升。多因素logistic回归分析结果显示,住院医师工作时间、住院医师规范化操作培训、病案首页信息填写培训、首页抽查质控均为影响住院病案首页信息填写质量的主要因素(P<0.05)。结论住院医师工作时间、住院医师规范化操作培训、病案首页信息填写培训、首页抽查质控均为影响住院病案首页信息填写质量的主要因素,通过及时根据影响因素采取相应改善措施,可高效促使住院病案首页填写信息的质量显著改善,促进后续病案信息管理质量不断提升。

基于HIS重塑医保结算清单管理流程的实践与成效

目的解决住院病案首页诊断和手术操作信息平移至医保结算清单导致医保疾病诊断相关分组(DRG)结果异常的问题。方法调整病案编码员工作流程,在医院信息系统(HIS)中新增“结算清单诊断”“结算清单手术”功能模块,打造住院病案首页及医保结算清单上传业务联动、信息共享的全流程方案。结果住院病案首页、医保结算清单都能准确、完整地上报,医保结算清单质量提升明显,一次上传成功率由60%提升至98%,平均上传时限由原来的10天缩短至5天,歧义组(QY组)病例由原来的约20%下降至5%。结论基于HIS的个性化流程改造,建立起医保结算清单的全流程管理模式,提升了医院管理水平,保障了住院病案首页质量及医保结算清单质量。

探讨按病种分值付费背景下全面质量管理在住院病案首页质量改进中的应用效果分析

目的探讨按病种分值付费(DIP)背景下全面质量管理在住院病案首页质量改进中的应用效果。方法选取2021—2022年福建省龙岩市第一医院在DIP背景下住院病案首页全面质量管理前后的住院病案各1346份作为研究对象,比较DIP背景下全面质量管理实施前后住院病案首页患者费用信息、诊疗信息、住院过程信息、基本信息缺陷的发生率及主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作填写及编码的合格率。结果DIP背景下全面质量管理后,病案首页费用信息、诊疗信息、住院过程信息及基本信息缺陷的发生率低于全面质量管理前,病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作填写及编码的合格率高于全面质量管理前,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在DIP背景下住院病案首页质量改进中应用全面质量管理,可有效降低患者病案首页信息缺陷的发生率,提高病案首页疾病诊断、手术操作填写及编码的合格率,值得临床推广应用。

高质量发展视角下住院病案首页质控体系的应用效果分析

目的探讨住院病案首页智能化质控与人工质控相结合的质控体系的应用效果,并分析住院病案首页填写缺陷的原因及改进措施。方法以智能化病案首页质控系统上线时间为节点,选取上线前2022年1月1日-2022年6月30日住院病案作为对照组研究对象,上线后2023年1月1日-2023年6月30日住院病案作为观察组,对比分析两组住院病案首页填写缺陷情况。结果住院病案首页填写缺陷缺陷问题共分为17类,通过建立住院病案首页质控体系,观察组住院病案首页填写总体缺陷率(4.76%)较对照组(11.63%)下降6.87个百分点,各类问题缺陷率均有不同程度的下降。按首页填写问题缺陷率下降程度降序排序,下降明显的前三类缺陷问题依次是手术及操作漏填、主要诊断选择错误、其他诊断漏填,经过χ^(2)检验,P<0.05,统计数据差异有统计学意义。结论智能化质控系统与人工质控相结合的质控体系可显著提升住院病案首页质量,但仍需加强临床科室培训、住院病案首页绩效考核、信息化建设,持续确保住院病案首页质量的持续螺旋上升,促进公立医院高质量可持续发展。

病案首页全流程质控体系构建及应用

目的通过实施基于过程管理的全院病案首页全流程质控体系实践评估病案首页内涵质量控制成效。方法某三级医院2020年起开展病案首页质量提升行动,为评估实施效果,定期对病案首页进行随机抽取,依据《住院病案首页数据填写规范(2016版)》进行质量审核,利用数据处理软件,监测质控实施后住院病案首页数据质量控制指标变化及错误构成情况。结果实施病案首页质量控制措施后,医院住院病案首页数据质量指标达到院内目标值,错误类型构成比逐年向好,指标数据逐年提高,差异具有统计学意义。结论构建病案首页全流程质控体系能有效提高住院病案首页内涵质量。

网格化管理在住院病案首页数据质量控制中的应用

目的运用网格化管理单元模式,提升住院病案首页数据质量。方法组织10名编码员对实施网格化管理前后的住院病案首页的基本信息、诊疗信息、住院过程信息进行人工质控及结合系统校验规则。结果实施前728份住院病案首页中有808项缺陷,其中基本信息、诊疗信息、过程信息分别占40.84%、3.96%、55.20%。实施后796份住院病案首页中有282项缺陷,其中基本信息、诊疗信息、过程信息分别占39.00%、7.80%、53.19%。实施后总体缺陷率较实施前下降,差异具有统计学意义(χ^(2)=6.5535,P<0.05)。实施后住院病案首页缺陷内容中入院病情、身份证号填写不规范、切口愈合等级、编码错误或不符合编码较验规则项次均少于实施前,差异有统计学意义(P<0.05);身份证号的规范性实施后实现了清零,达到了明显的效果。结论网格化管理在提升住院病案首页数据质量方面缩短了传达及反馈时间,提高解决问题的效率,有利于住院病案首页数据质量的联动控制,从而使得住院病案首页的规范性、一致性、完整性、逻辑性四个方面得到提升。网格化管理也可以推广到医院的其他管理领域,为优化医院管理流程提供科学的管理模式。

住院病案首页解读课程的学情调查分析

目的 了解临床专业学生对住院病案首页的学业情绪情况,分析影响教学效果的因素并探讨改进教学的措施。方法 2022年5月,利用问卷星线上调查问卷对已学习《住院病案首页解读》课程的重庆医科大学第二临床学院2018级的158名临床学生进行学情调查。结果 158名临床学生参与调查,66名(41.77%)临床学生对本专业开设《住院病案首页解读》课程表示很满意,87名(55.06%)表示比较满意;30名(18.99%)临床学生表示肯定会利用课余时间学习住院病案首页相关知识,88名(55.7%)表示大概率会,40名(25.51%)表示不会。结论 将住院病案首页解读或国际疾病分类固化为医学院校临床专业学生的必修课,加强临床学生课余学习住院病案首页相关知识意识并培养其课余自主学习能力,加强临床学生对住院病案首页填写的准确性在疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)分组中重要性的认识,以提升临床专业学生对住院病案首页的情绪和知识认知。

病案首页智能化建设分析及质控系统实践应用

目的:评价某三级公立医院住院病案首页智能化质控系统的应用效果。方法:通过探究病案质量的影响因素,结合972条病案系统校验规则,构建智能化病案质量控制系统,对比分析2023年1月至6月与2023年7月至12月的病案数据,评价系统应用效果。结果:影响病案首页质量的主要因素是逻辑类数据,智能化质控系统显著提升了病案首页数据的准确性、完整性和规范性。结论:智能化质控系统是提升住院病案首页质量的有效工具,为医院管理决策和医疗服务质量提升提供了有力支持。

医院绩效考核过程中住院病案首页质控效果分析

目的研究分析医院绩效考核对住院病案首页质控效果的影响作用。方法选取青岛优抚医院27名病案管理人员为研究对象。2020年1月—2022年12月实行常规住院病案管理,为参照组,选取该时期300份住院病案。对2023年1—12月实施住院病案首页质控管理,为观察组,选取该时期400份住院病案。比较两组病案首页错误率、病案首页总缺陷发生率、管理满意度。结果观察组病案首页错误率低于参照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。观察组住院病案首页总缺陷发生率为9.50%(38/400),低于参照组的32.33%(97/300),差异有统计学意义(χ^(2)=57.416,P<0.05)。观察组病案管理人员管理满意度高于参照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论医院绩效考核过程中住院病案首页质控有助于提高住院病案首页质量。

住院病案首页专项质控的应用价值分析

目的探讨住院病案首页专项质控的应用价值。方法选取2022年5月—2023年5月淄博市妇幼保健院住院完整病历资料2000例以及同期病案室工作人员20名为研究对象。按照病案首页质控方式不同分组,观察组实施住院病案首页基本信息专项质控管理,对照组针对病案首页基本信息实施常规管理。比较两组病案首页质控得分、病案首页常见错误来源、病案首页填写耗时和病案归档时首页填写完整率。并对两组工作人员整体工作效率评价得分进行比较。结果观察组内科系统、外科系统、妇产科系统及儿科系统病案首页质控得分均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05);观察组病案首页常见错误中,抢救情况漏填率,地址邮编漏填率,手术、操作漏填率,离院方式错误率均低于对照组,观察组病案首页填写耗时短于对照组,病案归档时首页填写完整率高于对照组差异有统计学意义(P均<0.05)。观察组工作人员整体工作效率评价得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论针对住院病案首页基本信息进行专项质控,可显著提高病案首页质控得分,减少漏填、错填比例,提高填写效率,确保首页填写完整率,提高病案管理人员工作效率。

住院病案首页质量管理改进效果研究

目的研究加强住院病案首页质量管理改进的效果。方法选取江门市新会区第二人民医院病案室11名工作人员作为研究对象,于2022年1—6月期间实施常规化住院病案首页质量管理为实施前,于2022年7—12月实施加强住院病案首页质量管理为实施后。比较工作人员实施加强住院病案首页质量管理前后病案质量的整体情况。结果实施后书写质量评分明显高于实施前,差异有统计学意义(P<0.05);基本信息、诊疗信息等缺项数、住院病案提交及归档时间等对比,实施后均优于实施前,差异有统计学意义(P均<0.05);对比主要诊断与其他诊断正确数占比,实施后相比实施前略高,但差异无统计学意义(P均>0.05)。结论疾病诊断相关分组下加强对住院病案首页的质量管理,可显著提升病案首页完整度与准确性,有利于提升病案质量。

基于质量缺陷分析的针对性管理在住院病案首页填写中的应用效果

目的:分析基于质量缺陷分析的针对性管理在住院病案首页填写中的应用效果。方法:回顾性分析2022年1—6月3276份未实施基于质量缺陷分析的针对性管理的住院病案为实施前,同时分析2022年7月至2023年7月3513份实施基于质量缺陷分析的针对性管理的住院病案为实施后。比较实施前后不同类型病案首页项目缺陷检出率、各科室及不同人群特征病案首页填写质量缺陷检出率。结果:实施后项目填写不全、疾病编码不规范及病案首页项目缺陷总检出率均低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05);实施后呼吸内科、消化内科病案首页项目缺陷总检出率低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05);实施后,男性、女性、学历为专科、职称为住院医师、主治医师的首页项目缺陷总检出率均低于实施前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:基于质量缺陷分析的针对性管理应用于住院病案首页填写可降低病案首页项目缺陷检出率、科室及不同人群特征病案首页填写质量缺陷检出率。

信息化条件下零缺陷管理在住院病案首页质量控制中的应用研究

目的探讨在住院病案首页质量控制期间信息化条件下零缺陷管理方式的应用效果。方法选取2020年2月—2022年4月山东省菏泽市定陶区人民医院的1000份住院病案首页以及20名工作人员为研究对象展开分组对比研究,依据不同管理模式将病案首页及工作人员分为两组,参照组(500份,10名)采用常规方式完成对应管理,研究组(500份,10名)采用信息化条件下零缺陷管理方式完成对应管理。比较两组住院病案首页填写正确比例、缺陷比例以及住院病案首页填写缺陷类型、管理满意度。结果研究组的住院病案首页填写正确比例高于参照组,缺陷比例低于参照组,差异有统计学意义(P均<0.05);研究组住院病案首页填写各项类型缺陷比例均低于参照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。研究组管理总满意度高于参照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论信息化条件下零缺陷管理方式的有效应用,可显著提升住院病案首页填写质量,能够降低不同缺陷类型发生率。

某三级公立医院病案首页问题分析与改进

目的分析住院病案首页存在的质量缺陷,查找原因并制定相应的整改措施,以提高病案首页质量。方法对某三级公立医院2019年01月01日-2019年12月31期间出院病案29022份进行系统抽样,每科100份,共计3203份出院病案,对其进行回顾性检查,统计分析病案首页填写中存在的缺陷及成因。结果3203份病案中有859份存在1077次缺陷;最突出的缺陷是主要诊断误填239次(22.19%)、身份证号错误160次(14.86%)和手术及操作名称漏填误填118次(10.96%),其中以临床医师漏填误填居多。结论病案首页主要诊断误填问题较为突出。应加强病案编码及临床科室病案首页填写的规范培训,并纳入临床科室绩效考核;着重提升医院系统信息化程度,保证病案首页填写质量。

某院恶性肿瘤病例CHS-DRGs入组异常情况分析

目的根据某院关于国家医疗保障疾病诊断相关分组CHS-DRGs(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRGs)分组异常病案中,分析主要诊断为恶性肿瘤的病例中存在的问题,提出改进措施,持续提升编码数据质量,提高入组准确率。方法从某院实施CHS-DRGs分组半年来(2022年1—6月)反馈的情况,回顾性分析入组异常病例,抽取主要诊断国际疾病与相关健康问题统计分类第10版(the international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision,ICD10)为C00-C97、Z51的患者51份进行分析。结果经过分析发现51份入组异常病案,临床医师主要诊断选择错误22例,主要手术选择错误7例,主要诊断编码错误的有1例,主要手术编码错误的8例,疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)分组方案缺陷的有13份。结论DRGs入组异常病案是由临床医师病案首页填写及编码员能力问题造成。应开展病案首页的专项质控,督促临床医师规范填写病案首页出院诊断名称,编码员正确编码,确保病案首页数据和DRGs分组数据的准确性。

基于公立医院绩效考核下住院病案首页质量分析

目的基于公立医院绩效考核下分析住院病案首页质量。方法选取2021年12月—2022年5月期间德州市第七人民医院120份医院出院病案,根据国家公立医院绩效考核标准以及住院病案首页填写质量规范对住院病案首页内容进行逐条检查,统计并分析住院病案首页存在的缺陷项目。结果住院病案首页总体缺陷率出现持续下降,从35.00%下降到10.00%。患者住院病案首页基本信息填写缺陷总计15份,占病案总数的12.50%。按照缺陷比例由高到低的顺序进行排序,分别是患者工作单位、职业未填写(3.33%)、身份证号码未填写或错填(2.50%)、患者联系人填写为本人(2.50%)、新生儿体重未填写(1.67%)、患者婚姻未填写(0.83%)、患者年龄与实际不符(0.83%)、联系人相关信息未填写(0.83%)。按照科室分类进行汇总,产科、妇科、儿外科、烧伤科、生殖科、心血管内科均存在缺陷,病理缺陷的总占比为12.50%;主要诊断项目中选择错误总占比为5.83%,漏填总占比为2.50%;手术治疗中选择错误总占比为5.88%,漏填信息总占比为2.94%,其他错误总占比为8.82%。结论住院病案首页质量控制效果已经成为公立医院绩效考核的重点项目之一,住院病案首页的质量工作需要多部门不断努力以及持续改进,促使住院病案首页数据质量持续提高,确保公立医院绩效考核大数据的准确,帮助医院提高绩效管理工作。

某院DIP背景下住院病案首页填写缺陷分析及对策探讨

目的分析某院基于大数据的病种分值付费(big data diagnosis-intervention packet,DIP)背景下住院病案首页填写缺陷发生情况,并制订针对性干预措施。方法分别统计广州中山大学肿瘤防治中心2021—2022年4个季度325943份住院病案数中存在住院病案首页填写缺陷发生情况。结果2021年第1~4季度的住院病案首页填写缺陷检出率分别为2.33%、2.42%、2.82%、2.58%,2022年第1~3季度的住院病案首页填写缺陷检出率分别为3.01%、2.37%、1.66%。2021年及2022年全年首页错误情况中漏写手术操作(活检、穿刺、内镜检查、PICC、输液港手术等)占比最高,分别为43.10%、49.43%。其次为首页化疗信息空白、化疗时间有误、化疗药物填写不准确,占比分别为34.14%、28.33%。结论漏写手术操作(活检、穿刺、内镜检查、PICC、输液港手术等)、首页化疗信息空白、化疗时间有误、化疗药物填写不准确等是案首页填写缺陷的主要原因,应引起重视。

基于一家国家儿童医学中心住院病案首页肾脏专科疾病诊断谱及其一般特征的横断面调查

目的探索基于住院病案首页专科医疗数据的分析方法,描述复旦大学附属儿科医院(我院)肾脏专科的医疗服务特色。方法横断面调查。以医院信息系统(HIS)住院病案首页2014年1月1日至2018年12月31日肾脏专科全样本数据为基础。数据脱敏后提取本研究目标字段建立备份数据库,行数据清洗(ICD-10编码国标新旧版映射、现住址简约为省市),建立肾脏(相关)专科疾病字典库(DASF-PEKDI)并分类(原发性肾小球疾病、继发性肾脏疾病、遗传性肾小球疾病、肾小管疾病、泌尿系感染、先天性肾脏和尿路畸形、尿石症、肾血管病变、夜遗尿、肾脏肿瘤、肾功能不全/肾衰竭、肾脏替代治疗、血尿/蛋白尿、其他)。结果在我院HIS系统中检索住院病案首页肾脏专科标识性符号的住院病案7898份,从DASF-PEKDI导出1091条国标新版ICD-10诊断编码,其中肾脏(相关)专科疾病诊断编码共285条,逐条审读剔除非明确的肾脏疾病诊断编码、合并症编码、手术状态编码,专科疾病诊断编码共227条,同时还纳入3条肾脏穿刺术操作编码(ICD-9-CM3)。我院肾脏科出院3963例(7898例次);肾脏(相关)专科疾病占90.1%(3571例),中位年龄5.8岁(0~20岁),男61.3%,肾脏(相关)专科疾病人次占90.5%(7144人次),5年间上海市以外的病例由2014年72.1%上升至2018年85.7%。年均住院总费用每人次13716元,平均住院9.4 d。原发性肾小球疾病以原发性肾病综合征为主(78.1%),继发性肾脏疾病以紫癜性肾炎和狼疮性肾炎为主(共占78.4%),先天性肾脏和尿路畸形(CAKUT)诊断构成比由2014年的9.3%上升至2018年的15.3%,肾功能不全/肾衰竭以慢性肾脏病2~5期为主(共占90.7%),肾脏替代治疗腹膜透析占62.2%、血液透析占12.6%、肾移植占25.2%。结论住院病案首页的肾脏专科疾病诊断谱首先需要基于ICD-10编码的标化,并建立肾脏(相关)专科疾病字典库和分类,基于此才能准确反映肾脏专科住院疾病的人口学和专科化特点。

基于人工智能的病案首页诊断漏写检查技术应用研究

目的:解决住院病案首页诊断漏写的问题,提高病案首页诊断填写质量。方法:基于自然语言处理技术及知识库构建技术设计诊断漏写检查系统,通过解析全病历内容,对病历中出现过的诊断是否确实漏写进行判断。结果:通过实际应用发现,该系统相比于人工审查,能够找出更多可能漏写的疾病,并且保证较高的准确率。结论:利用人工智能技术,通过人机耦合的方式能够有效提高住院病案首页诊断漏写检查效率,进而提高住院病案首页填写质量。

SPSS Modeler在脑卒中患者预后建模中的应用

随着医院信息化的发展,将医疗大数据应用于疾病风险预测领域中的研究逐渐增多。住院病案首页是一类质量较高的医疗大数据,包含患者的基本信息、疾病诊断、手术和操作、住院管理等数据。本研究以北京市两家医院近三年脑卒中患者住院病案首页为研究对象,提取性别、年龄、入院途径、脑卒中类型、慢性合并症等信息作为输入特征,构建基于K近邻分类算法的死亡风险预测模型,分析不同因素对于死亡风险预测的影响。